品管圈活動(dòng)在降低住院患兒地高辛口服給藥錯(cuò)誤發(fā)生率中的應(yīng)用

張嬡 張琴 蒲曉芳

給藥錯(cuò)誤是指醫(yī)生醫(yī)囑與藥物送達(dá)病人的過程之間發(fā)生偏差[1]。美國國家用藥差錯(cuò)報(bào)告和預(yù)防協(xié)調(diào)委員會(huì)將給藥錯(cuò)誤按患者機(jī)體受損害程度分為9級(jí)（A～I(xiàn)）[2]。Ghaleb等[3]在倫敦的五家兒科醫(yī)院采用觀察性研究調(diào)查的結(jié)果為19.1%；Suzan Ozkan等[4]在土耳其的一個(gè)兒科病房采用無偽裝觀測(cè)方法及臨界事件技術(shù)調(diào)查的結(jié)果為36.5%（855/2344）；龍艷芳等[5]對(duì)我國28個(gè)省、自治區(qū)、直轄市的288家醫(yī)院的護(hù)理不良事件資料進(jìn)行調(diào)查分析，其中給藥錯(cuò)誤占護(hù)理不良事件的20.5%；調(diào)查我院在2017年護(hù)理不良事件上報(bào)的情況，其中給藥錯(cuò)誤占護(hù)理不良事件的15.1%。

地高辛是中效強(qiáng)心苷類藥物，對(duì)心臟的作用表現(xiàn)為正性肌力作用、興奮迷走神經(jīng)、抑制心臟傳導(dǎo)，用于各種急性和慢性小兒心力衰竭[6]、室上性心動(dòng)過速[7]、心房顫動(dòng)和撲動(dòng)等。地高辛因治療窗窄、排泄緩慢易于積蓄而中毒。回顧我院2007—2017年電子病歷，院外因服藥劑量過大、誤服地高辛中毒入院患者有20例，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、竇性心動(dòng)過緩、室性早搏等，嚴(yán)重者并發(fā)心源性休克、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯甚至死亡。目前地高辛制劑有片劑、口服溶液及注射液三種[8]，給藥途徑有口服及靜脈注射兩種，通?？诜o藥。地高辛治療劑量與中毒劑量接近，且兒童對(duì)其耐受性不穩(wěn)定，使用不當(dāng)極易發(fā)生嚴(yán)重后果甚至危及生命。藥物分零不精確、給藥方法不當(dāng)、服藥不及時(shí)等均會(huì)導(dǎo)致地高辛口服給藥錯(cuò)誤發(fā)生，嚴(yán)重威脅患兒身體健康及生命安全。我科于2018年開展了以“降低地高辛口服給藥錯(cuò)誤發(fā)生率”為主題的品管圈活動(dòng)，成效顯著。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇我院心血管內(nèi)科病房口服地高辛患兒為研究對(duì)象，將2018年5—7月的34例患兒作為改善前組（共觀察124次），男16 例，女 18例；年齡 2個(gè)月29 d～14歲7個(gè)月，平均2.23±2.93歲；2018年8—9月40例患兒作為改善后組（共觀察346次），男18 例，女22例；年齡1個(gè)月23 d～14歲3個(gè)月，平均2.26±2.83歲。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入條件：心血管內(nèi)科病房口服地高辛患兒。排除條件：住院期間請(qǐng)假外出的地高辛口服者；因病情或治療需要提前或延遲服藥者。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 活動(dòng)方法

1.2.1 成立品管圈小組 根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，成立QCC小組。小組共由10名成員組成，包括圈長(zhǎng)1名，輔導(dǎo)員1名，圈秘1名，圈員7名，其中副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師2名，護(hù)師6名，護(hù)士1名。

1.2.2 活動(dòng)主題選定 全體圈員根據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委“進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃”、“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)細(xì)則（2014版）”以及中國醫(yī)院協(xié)會(huì)“中國醫(yī)院協(xié)會(huì)患者安全目標(biāo)（2017 版）”，結(jié)合臨床護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)等護(hù)理問題展開積極討論，分別提出QCC活動(dòng)主題，并各自闡述選擇的理由及依據(jù)。全體圈員運(yùn)用主題選定評(píng)分表對(duì)每個(gè)主題分別從上級(jí)政策、可行性、迫切性、圈能力四個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分最高者選定為此次活動(dòng)主題。故最后選定“降低地高辛口服給藥錯(cuò)誤發(fā)生率”為我科此次QCC活動(dòng)主題。

1.2.3 計(jì)劃擬定 按“5W1H”的方法繪制甘特圖，每個(gè)項(xiàng)目落實(shí)到專人負(fù)責(zé)，全體成員積極參與到全程活動(dòng)中。

1.2.4 現(xiàn)狀把握 通過文獻(xiàn)查閱，利用層別法自制查檢表。為了提高調(diào)查者對(duì)調(diào)查表理解的同質(zhì)性，減少調(diào)查偏倚，在實(shí)施數(shù)據(jù)調(diào)查前，對(duì)查檢表的填寫及注意事項(xiàng)進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)。查檢表分為護(hù)士版和患兒版，調(diào)查者利用護(hù)士版查檢表采用直接觀察法，觀察心血管內(nèi)科病房地高辛口服給藥過程。照護(hù)者利用患兒版查檢表填寫患兒服藥情況。調(diào)查者每日將護(hù)士版和患兒版查檢表內(nèi)容進(jìn)行匯總。共查檢改善前組124例次，發(fā)生給藥錯(cuò)誤14例次，發(fā)生率為11.29% ；其中B級(jí)給藥錯(cuò)誤2例，C級(jí)給藥錯(cuò)誤12例，即未對(duì)患者機(jī)體造成損害，但存在極大的安全隱患，嚴(yán)重威脅住院患兒的用藥安全。按照給藥錯(cuò)誤發(fā)生類型繪制改善前柏拉圖，見圖1。根據(jù)80/20原則，確定此次活動(dòng)主題改善重點(diǎn)為：給藥時(shí)間差錯(cuò)、給藥技術(shù)錯(cuò)誤。

圖1 心血管內(nèi)科地高辛口服給藥改善前柏拉圖

1.2.5 目標(biāo)設(shè)定 根據(jù)現(xiàn)況值、圈能力、累計(jì)百分比計(jì)算目標(biāo)值。運(yùn)用公式計(jì)算目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）=11.29%-（11.29%×85.71%×81.33%）=3.42%。

1.2.6 解析 全體成員通過文獻(xiàn)查閱、頭腦風(fēng)暴集思廣益，應(yīng)用特性要因圖從人、物、法、環(huán)四個(gè)方面進(jìn)行分析，見圖2。通過文獻(xiàn)查閱、護(hù)士能級(jí)為N3級(jí)及以上的護(hù)士投票選擇要因，小組成員回溯查檢表數(shù)據(jù)進(jìn)行真因驗(yàn)證。最后確定影響地高辛口服給藥錯(cuò)誤的真因?yàn)椋鹤o(hù)士知識(shí)缺乏、護(hù)士宣教不到位、護(hù)士未確認(rèn)服藥情況、給藥過程易被打斷、家屬知識(shí)缺乏、口服藥杯不適宜。

圖2 地高辛口服給藥錯(cuò)誤原因分析

1.2.7 對(duì)策擬定及實(shí)施 為降低地高辛口服給藥錯(cuò)誤發(fā)生率，全體成員通過文獻(xiàn)查閱、頭腦風(fēng)暴集思廣益，針對(duì)每一個(gè)真因提出相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。具體如下：①初步構(gòu)建護(hù)士地高辛口服給藥培訓(xùn)體系，改革技能考核模式，提高護(hù)士理論和技能水平。通過科內(nèi)包含高年資專科醫(yī)師、護(hù)理人員在內(nèi)的培訓(xùn)小組討論，制定了科內(nèi)地高辛口服給藥培訓(xùn)體系，主要包括地高辛藥理作用、口服給藥技術(shù)、兒科用藥安全，通過理論授課、操作示教、視頻學(xué)習(xí)、晨間查房、QQ工作群互動(dòng)的形式進(jìn)行培訓(xùn)，提高地高辛安全用藥相關(guān)知識(shí)和技能。培訓(xùn)后使用自制理論試卷評(píng)價(jià)護(hù)士理論知識(shí)掌握程度，給藥技術(shù)使用視頻反饋法[9]進(jìn)行考核。②實(shí)行分階段式健康教育和實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)模式，讓患兒及其家屬參與用藥過程。具體按照以下5個(gè)步驟、3個(gè)階段進(jìn)行。第一步：醫(yī)師下達(dá)地高辛口服醫(yī)囑， 責(zé)任護(hù)士評(píng)估家屬的文化層次、語言習(xí)慣、照護(hù)能力等，建立口服地高辛健康宣教計(jì)劃。第二步：1周內(nèi)責(zé)任護(hù)士按計(jì)劃分階段進(jìn)行健康宣教和評(píng)價(jià)。第一階段為基礎(chǔ)知識(shí)宣教：為保證宣教效果，我科首先基于“中國藥典 2015 版”“兒童心力衰竭管理指南”修訂完成了“心血管內(nèi)科住院患兒服用地高辛口服藥須知”，在第一階段，責(zé)任護(hù)士向家屬發(fā)放地高辛口服用藥須知，逐項(xiàng)宣教。第二階段為心臟聽診技能培訓(xùn)：責(zé)任護(hù)士示范心率、心律聽診方法，講解聽診注意事項(xiàng)。第三階段為藥物分零技術(shù)和藥物管理知識(shí)：責(zé)任護(hù)士講解藥物管理知識(shí)，演示地高辛口服藥分零技術(shù)。在每一個(gè)階段宣教完成時(shí)，利用自制調(diào)查表和操作實(shí)踐對(duì)家屬現(xiàn)階段需掌握的內(nèi)容進(jìn)行測(cè)評(píng)并現(xiàn)場(chǎng)反饋。對(duì)未掌握的知識(shí)或內(nèi)容進(jìn)行再次宣教和測(cè)評(píng)，直至完全掌握。第三步：適時(shí)宣教：護(hù)士給藥時(shí)，再次口頭宣教服藥注意事項(xiàng)。第四步：評(píng)價(jià)照護(hù)能力：出院前一天，責(zé)任護(hù)士利用自制調(diào)查表和操作實(shí)踐演示，評(píng)估家屬基礎(chǔ)知識(shí)、心臟聽診技能、藥物分零技術(shù)和藥物管理知識(shí)等，評(píng)價(jià)家屬的照護(hù)能力。均合格后，遵醫(yī)囑予以出院。第五步：采用地高辛隨訪問卷，于患兒出院1周后電話和專科門診隨訪。③使用給藥免擾馬甲，減少給藥過程中斷率。用藥安全是住院患兒護(hù)理安全管理的核心內(nèi)容，而護(hù)士操作被外界因素打斷是影響臨床用藥安全的一個(gè)很重要的相關(guān)因素。有文獻(xiàn)對(duì)影響護(hù)士臨床安全用藥的相關(guān)因素進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示其中63.2%來自外界因素，而外界因素中又有86.4% 是由于操作被打斷[10]。干擾影響認(rèn)知的穩(wěn)定性和注意力，護(hù)士在給藥過程中受到干擾時(shí)，需要快速轉(zhuǎn)換大腦的認(rèn)知，以應(yīng)對(duì)插入的事件，事件解決后，又需要迅速轉(zhuǎn)回被干擾前的認(rèn)知，繼續(xù)工作，如果這一過程時(shí)間緊張，護(hù)士的認(rèn)知沒能及時(shí)轉(zhuǎn)換，就可能導(dǎo)致給藥錯(cuò)誤的發(fā)生[11]。通過回顧性分析改善前查檢表，我科護(hù)士地高辛口服給藥過程中被打斷率為20.16%，存在極大的安全隱患。為確保用藥安全，避免護(hù)士因被打斷而導(dǎo)致給藥錯(cuò)誤，品管圈小組自制“護(hù)士給藥免擾馬甲”。馬甲主體為鮮紅色，馬甲背部印制黃色“配發(fā)藥中，請(qǐng)勿打擾”字樣，具有醒目和警示意義。免擾馬甲穿戴時(shí)機(jī)為備藥及發(fā)藥時(shí)。通過免擾馬甲的使用，地高辛口服給藥過程中被打斷率降低至2.04%。④改變地高辛備藥模式，確保藥物劑量準(zhǔn)確。目前地高辛口服制劑主要為地高辛片及地高辛口服溶液，而小兒因體表面積、體質(zhì)量、器官系統(tǒng)成熟度方面有很大的差異，常小劑量給藥，藥物用量常需精確到0.1 ml。改善前我科地高辛口服液給藥流程為：護(hù)士提前將地高辛溶液采取規(guī)格為1 ml的空針精準(zhǔn)抽吸備好暫存在規(guī)格為30 ml的一次性口服藥杯中，然后推口服藥車至床旁給藥。但有文獻(xiàn)報(bào)道一次性1 ml空針殘留量是0.07±0.01 ml[12]，因此注射器死腔及一次性口服藥杯杯壁藥液殘留，均會(huì)造成給藥劑量不準(zhǔn)確，特別是對(duì)小劑量用藥尤為突出，然而殘留劑量導(dǎo)致劑量偏差的現(xiàn)象常常被臨床忽視。為避免藥液殘留導(dǎo)致服藥劑量偏差，我科使用現(xiàn)備現(xiàn)用和空氣留置法的給藥模式進(jìn)行地高辛口服給藥，即兩名護(hù)士在床旁經(jīng)手持終端及雙人查對(duì)無誤后進(jìn)行備藥及給藥。給藥時(shí)采用留置氣泡技術(shù)，即精準(zhǔn)抽取藥液后，再抽取≥0.08 ml空氣，在給藥時(shí)根據(jù)重力原理，使藥液在下氣體在上，通過氣體將死腔內(nèi)的藥液全部排出，避免藥液殘留造成劑量不精確。

1.3 觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

①采取美國醫(yī)院藥劑師學(xué)會(huì)（ASHP）[13]制定的“預(yù)防院內(nèi)給藥差錯(cuò)指南”標(biāo)準(zhǔn)，將給藥錯(cuò)誤分為以下幾類：備藥技術(shù)錯(cuò)誤、給藥技術(shù)錯(cuò)誤、藥物變質(zhì)、藥物類別錯(cuò)誤、藥物劑型錯(cuò)誤、藥物劑量錯(cuò)誤、給藥途徑錯(cuò)誤、給藥時(shí)間差錯(cuò)（較醫(yī)囑給藥時(shí)間偏差＞1 h）、非醫(yī)囑給藥、額外給藥、遺漏。采取美國國家用藥差錯(cuò)報(bào)告和預(yù)防協(xié)調(diào)委員會(huì)將給藥錯(cuò)誤按患者機(jī)體受損害程度分為9級(jí)，其中A級(jí)沒有產(chǎn)生差錯(cuò)，B～D 級(jí)產(chǎn)生差錯(cuò)，沒有造成傷害，E～H 級(jí)產(chǎn)生差錯(cuò)，造成傷害，I 級(jí)死亡。 比較改善前后兩組地高辛口服給藥錯(cuò)誤發(fā)生率。 地高辛口服給藥錯(cuò)誤發(fā)生率=地高辛口服給藥錯(cuò)誤例次數(shù)/地高辛口服給藥總例次數(shù)×100%。②觀察品管圈成員活動(dòng)前后成長(zhǎng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料組間構(gòu)成比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有形成果

改善后地高辛口服給藥錯(cuò)誤發(fā)生率明顯低于改善前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明改進(jìn)措施對(duì)降低地高辛口服給藥錯(cuò)誤發(fā)生率有效，見表1。

2.2 無形成果

通過品管圈的開展，團(tuán)隊(duì)成員責(zé)任心、自信心、解決問題的能力、團(tuán)隊(duì)凝聚力、溝通協(xié)調(diào)能力、質(zhì)量改進(jìn)能力等方面相對(duì)活動(dòng)前均有明顯的提升，見表2。

表2 心血管內(nèi)科品管圈成員活動(dòng)前后成長(zhǎng)情況

3 討論

兒童在體格和器官發(fā)育等各方面不同于成人，肝、腎發(fā)育不成熟、功能不全，影響對(duì)藥物的代謝和清除能力。兒童在經(jīng)歷給藥錯(cuò)誤時(shí)往往不能主動(dòng)反映或準(zhǔn)確訴說病情，使兒科給藥錯(cuò)誤帶來的臨床風(fēng)險(xiǎn)比成人更高[14]，特別是地高辛這類高危藥品，兒童對(duì)其耐受性不穩(wěn)定，用藥不當(dāng)易發(fā)生中毒。中國醫(yī)院協(xié)會(huì)“2017 版十大患者安全目標(biāo)”中明確提出要確保用藥安全，因此預(yù)防用藥差錯(cuò)、促進(jìn)用藥安全已成為住院患兒護(hù)理安全管理的核心內(nèi)容。護(hù)士作為直接給藥者，是給藥錯(cuò)誤的高危人群，也是阻止給藥錯(cuò)誤的最后一道防線。地高辛藥理作用顯著、治療窗窄，治療劑量與中毒劑量接近，且中毒反應(yīng)嚴(yán)重，使用不當(dāng)極易發(fā)生嚴(yán)重后果甚至危及生命。臨床中有關(guān)地高辛中毒或者劑量不足的病例時(shí)有報(bào)道，故對(duì)給予地高辛治療的每位患兒都應(yīng)做到5個(gè)準(zhǔn)確，即將準(zhǔn)確的藥物，按準(zhǔn)確的劑量，用準(zhǔn)確的方法，在準(zhǔn)確的時(shí)間，給予準(zhǔn)確的患者[15]。確保用藥安全，避免地高辛口服給藥錯(cuò)誤的發(fā)生。本研究通過開展“降低地高辛口服給藥錯(cuò)誤發(fā)生率”品管圈活動(dòng)，初步建立了護(hù)士安全用藥培訓(xùn)體系；規(guī)范了地高辛口服給藥健康宣教內(nèi)容、給藥流程；形成了分階段式健康教育和實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)模式，有效地降低了地高辛口服給藥錯(cuò)誤發(fā)生率。同時(shí)提升了團(tuán)隊(duì)護(hù)士責(zé)任心、自信心、質(zhì)量改進(jìn)能力、溝通協(xié)調(diào)能力以及患兒、家屬的滿意度、配合度。即通過開展QCC，可有效降低住院患兒地高辛口服給藥錯(cuò)誤發(fā)生率，切實(shí)保障患兒安全。在整個(gè)質(zhì)量改進(jìn)過程中，備藥、給藥的質(zhì)量控制和疾病健康宣教是關(guān)鍵。目前雖取得顯著的成效，但其工作量大，長(zhǎng)期實(shí)施較困難。在基于目前發(fā)達(dá)的信息網(wǎng)絡(luò)，如何提高高危藥物的閉環(huán)式管理水平、藥物健康知識(shí)知曉率以及更優(yōu)化的護(hù)理流程，還需未來進(jìn)一步的研究。