李凡 徐金艷 荊璐 歐陽秀梅 元華丹

連續(xù)性血液凈化技術(shù)是通過彌散、對流及吸附的方式，連續(xù)、緩慢地清除血液中多余的水分及中、大分子溶質(zhì)，達(dá)到治療疾病的目的[1-2]。其應(yīng)用不僅局限于終末期腎病的連續(xù)替代治療，在急性腎損傷、MODS、急性中毒等臨床多種重癥疾病中也應(yīng)用廣泛[3-5]。有文獻(xiàn)[6-7]顯示，血液凈化技術(shù)對血流動力學(xué)穩(wěn)定性、并發(fā)癥預(yù)防有較高要求，連續(xù)性血液凈化患者并發(fā)癥發(fā)生率為15%～65%。現(xiàn)有研究尚未構(gòu)建起全面、準(zhǔn)確的連續(xù)性血液凈化護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，護(hù)理質(zhì)量評價缺乏依據(jù)。為此，本研究基于德爾菲法構(gòu)建連續(xù)性血液凈化患者護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，并應(yīng)用于臨床，以探究其對連續(xù)性血液凈化患者不良事件及護(hù)理質(zhì)量的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020年1—12月連續(xù)性血液凈化患者100例為研究對象，納入條件：確定行連續(xù)性血液凈化治療；血液凈化超過3個月；預(yù)計生存期超過1年；意識清楚，可正常溝通、交流；能配合完成護(hù)理項目；知曉研究項目，且自愿參與。排除條件：伴有惡性腫瘤或嚴(yán)重性器官功能障礙；存在免疫系統(tǒng)、凝血功能障礙；既往有休克史。按基礎(chǔ)資料具有匹配性原則將研究對象分為對照組和觀察組，對照組中男28例，女22例；年齡：48.43±5.02歲；血液凈化時間：4.05±1.18月；疾病分類：膿毒血癥20例，多器官功能衰竭18例，其他12例。觀察組中男30例，女20例；年齡：4.90±5.00歲；血液凈化時間：4.02±1.17月；疾病分類：膿毒血癥20例，多器官功能衰竭16例，其他14例。兩組患者性別、年齡、血液凈化時間、疾病分類比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 方法

對照組采取常規(guī)護(hù)理管理，包括：加強(qiáng)環(huán)境管理、護(hù)理操作規(guī)范培訓(xùn)、健康教育、患者分區(qū)管理、感染風(fēng)險分層管理等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加以連續(xù)性血液凈化患者護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，具體如下：

1.2.1 構(gòu)建連續(xù)性血液凈化護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系

（1）組建研究小組：研究選擇血液凈化領(lǐng)域相關(guān)人員為組員，共5名，包括血液凈化室護(hù)士長1名、副護(hù)士長1名、腎病內(nèi)科副主任醫(yī)師1名、血液凈化室?？谱o(hù)士1名、護(hù)理學(xué)研究生1名；選拔標(biāo)準(zhǔn)：所選成員均具有本科及以上學(xué)歷、連續(xù)性血液凈化領(lǐng)域工作年限≥5年。

（2）構(gòu)建指標(biāo)條目池：文獻(xiàn)檢索：本研究檢索PubMed、MEDLINE、中國知網(wǎng)(CNKI)和中國萬方數(shù)據(jù)庫，查找2010—2020年發(fā)表的研究文獻(xiàn)；文獻(xiàn)檢索中英文關(guān)鍵詞：護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)（nursingsensitive quality indicators）、連 續(xù) 性 血 液 凈 化（continuous blood purification）、護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)(nursing quality indicators)、透析護(hù)理(dialysis nursing)、不良事件(adverse events)。檢索得到文獻(xiàn)48篇，經(jīng)全文閱讀、相關(guān)性篩選剔除文獻(xiàn)26篇，最終得到合格文獻(xiàn)22篇，閱讀文獻(xiàn)構(gòu)建指標(biāo)條目池，包括一級指標(biāo)3個，二級指標(biāo)10個，三級指標(biāo)33個。

（3）設(shè)計函詢問卷：研究人員參照相關(guān)文獻(xiàn)設(shè)計函詢問卷初稿，包括專家信息、說明書及文本內(nèi)容3部分，其中專家信息包括性別、年齡、學(xué)歷、職務(wù)職級、工作年限等，說明書介紹了研究目的、背景，文本內(nèi)容以條目池內(nèi)容為主，每個指標(biāo)條目對應(yīng)“非常不重要”“不重要”“重要”“很重要”“非常重要”，分值范圍1～5分[8]。

（4）開展專家函詢：通過E-mail形式開展專家函詢，以附件形式添加函詢問卷初稿，并在郵件正文說明問卷填寫方法及回收時間（接收到問卷7 d內(nèi)），發(fā)送郵件后以短信形式通知專家接收并按時回復(fù)郵件；第1輪函詢結(jié)束后，研究人員根據(jù)專家意見剔除、修訂指標(biāo)，據(jù)此確定第2輪函詢問卷并開展函詢，兩輪函詢間隔1周，結(jié)合專家意見剔除、修訂指標(biāo)，確定評價指標(biāo)體系終稿；指標(biāo)剔除標(biāo)準(zhǔn)：重要性評分＜3.5分，變異系數(shù)(CV)≥0.3[9]。

1.2.2 應(yīng)用連續(xù)性血液凈化護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系觀察組應(yīng)用連續(xù)性血液凈化護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，根據(jù)評價指標(biāo)體系開展護(hù)理工作，對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評價，據(jù)此確定護(hù)理改進(jìn)方案，并督促護(hù)理人員根據(jù)改進(jìn)后護(hù)理方案開展連續(xù)性血液凈化護(hù)理。

1.3 評價指標(biāo)

（1）不良事件發(fā)生率：連續(xù)血液凈化患者常見不良事件包括管路阻塞、意外脫管、相關(guān)性感染、出血凝血，干預(yù)1個月后，護(hù)理人員統(tǒng)計發(fā)生不良事件的患者例數(shù)，計算不良事件發(fā)生率[10-11]。

（2）護(hù)理質(zhì)量：干預(yù)1個月后，借助自制連續(xù)血液凈化護(hù)理質(zhì)量評價量表實施評價，量表包括基礎(chǔ)護(hù)理、儀器設(shè)備管理、護(hù)理安全3維度，共30個條目，均采取Likert5級評分法，分值范圍0～4分，總分120分，護(hù)理質(zhì)量與評分高低一致，問卷Cronbach’s α=0.868[12]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件、Excel2010軟件統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料，采用問卷回收率評價專家積極性（RR），采用肯德爾和諧系數(shù)評價函詢意見協(xié)調(diào)度，計量資料以“均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差”表示，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 德爾菲法專家函詢結(jié)果

（1）專家權(quán)威度及積極性：①專家權(quán)威度。研究根據(jù)Cr=(Ca+Cs)/2計算專家權(quán)威度，其中Ca為內(nèi)容判斷依據(jù)，Cs為內(nèi)容熟悉度[13]，Ca為0.890，Cs為0.901，計算得到Cr為0.791。②專家積極性。第1、2輪函詢問卷回收率分別為100%、98%，積極系數(shù)分別為1.00、0.98。

（2）函詢意見協(xié)調(diào)度：研究采用肯德爾和諧系數(shù)（Kendall W）實施評價，系數(shù)范圍0～1，第1、2輪肯德爾和諧系數(shù)分別為0.245～0.356，存在顯著性差異（P＜0.05），見表1。

表1 兩輪專家函詢意見協(xié)調(diào)度肯德爾和諧系數(shù)

（3）德爾菲法函詢結(jié)果：研究人員根據(jù)專家函詢結(jié)果，經(jīng)小組討論確定連續(xù)性血液凈化護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)，其中一級指標(biāo)3個，二級指標(biāo)9個，三級指標(biāo)27個，指標(biāo)重要性評分及變異系數(shù)見表2。

表2 連續(xù)性血液凈化護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)

3 討論

3.1 連續(xù)性血液凈化患者護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系的科學(xué)性評價

研究所選研究人員、函詢專家均為血液凈化領(lǐng)域從業(yè)人員，工作年限均大于5年，對連續(xù)性血液凈化治療及護(hù)理操作熟悉度高，為評價指標(biāo)體系構(gòu)建及應(yīng)用提供了保障。研究中第1、2輪專家函詢問卷回收率分別為100%、98%，提示函詢專家積極性高，能積極參與研究；函詢專家Cr為0.791，而通常認(rèn)為專家權(quán)威度大于0.70，則專家權(quán)威度高，本研究中專家權(quán)威度系數(shù)均大于0.70，提示函詢意見可靠[14]。研究篩選所得指標(biāo)重要性評分均大于4.5分，且肯德爾和諧系數(shù)分別為0.245～0.356，存在顯著性差異（P＜0.05），而有研究[15]顯示，指標(biāo)重要性評分大于3.50分，則滿足要求，提示專家函詢意見協(xié)調(diào)度高，故研究所選指標(biāo)符合臨床要求，據(jù)此構(gòu)建的指標(biāo)體系可靠性、科學(xué)性均較強(qiáng)。

3.2 連續(xù)性血液凈化患者護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系的應(yīng)用效果分析

本研究所構(gòu)建的連續(xù)性血液凈化患者護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系具有鮮明的?？铺厣怀隽诉B續(xù)性血液凈化護(hù)理的重點(diǎn)，如上下機(jī)操作、管路濾器管理、并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理等，并將不良事件發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率作為結(jié)果指標(biāo)重點(diǎn)，可強(qiáng)化護(hù)理管理效果。同時，研究在指標(biāo)篩選、評價指標(biāo)體系構(gòu)建過程中堅持“專家意見+護(hù)士意見”相結(jié)合，增強(qiáng)了其在臨床中的實用性與適用性，有助于改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。

總之，研究構(gòu)建的連續(xù)性血液凈化患者護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系結(jié)構(gòu)完整，指標(biāo)體系可靠性、科學(xué)性強(qiáng)，有助于提高連續(xù)性血液凈化護(hù)理質(zhì)量。