中藥藥枕聯(lián)合生理-行為睡眠護(hù)理干預(yù)在腦卒中后睡眠障礙患者中的應(yīng)用

黃玉嫻 唐旭麗 蔣穎 黎瑩 張雪香 蔣欽清

腦卒中是常見的嚴(yán)重危害中老年人生命與健康的腦血管疾病，其發(fā)病率高、致殘率高、病死率高及復(fù)發(fā)率高[1]。睡眠障礙是腦卒中最常見的并發(fā)癥，研究表明20 %～40%的腦卒中患者可并發(fā)睡眠障礙，且在卒中后3～4個(gè)月內(nèi)普遍存在[2]。腦卒中后的睡眠障礙不僅會(huì)影響患者的日常生活質(zhì)量，還會(huì)加重卒中的高危因素，如糖尿病、冠心病等相關(guān)病癥的病情，甚至引發(fā)腦梗死，增加患者及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。目前，腦卒中睡眠障礙患者的治療以鎮(zhèn)靜安眠類藥物為主，雖然能有效改善睡眠，但藥物治療有一定的不良反應(yīng)，如成癮性、耐受性、呼吸抑制以及跌倒等，易增加患者心理負(fù)擔(dān)[4]。本研究在常規(guī)治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上，運(yùn)用中藥藥枕聯(lián)合生理-行為睡眠護(hù)理干預(yù)模式對(duì)腦卒中后患者睡眠障礙進(jìn)行干預(yù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年1—12月廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年病科、干部病區(qū)住院的腦卒中后睡眠障礙患者80例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考中國(guó)神經(jīng)內(nèi)科相關(guān)專家小組制定的《2015腦卒中分級(jí)診療指南》中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；納入條件：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的首發(fā)患者；有CT或MRI的影像學(xué)診斷依據(jù)；患者神志清楚，全身狀況穩(wěn)定，無(wú)聽力障礙和智能障礙，有自我表達(dá)能力；匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PQSI）＞7分；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有芳香藥物的過(guò)敏史；伴有嚴(yán)重心、肝、肺、腎等臟器基礎(chǔ)?。黄渌蛩厝缢幬锘蚓窦膊〉人鸬氖?；發(fā)病前有嚴(yán)重的睡眠障礙。排除條件：研究過(guò)程中不配合的患者；研究對(duì)象發(fā)生各種不良事件、并發(fā)癥以及病情惡化者；中途出院或自動(dòng)退出者。將患者按組間基本特征匹配原則分為觀察組和對(duì)照組各40例。觀察組中男28例，女12例；年齡46～82歲，平均66.56±5.28歲；PSQI評(píng)分13.35±2.71分；腦卒中專用生活質(zhì)量（SS-QOL）評(píng)分201.18±15.13分。對(duì)照組中男24例，女16例；年齡44～85歲，平均 64. 1225. 38歲；PSQI評(píng) 分13.53±2.63分；腦卒中專用生活質(zhì)量（SS-QOL）評(píng)分198.28±14.56分。兩組患者基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組采用基礎(chǔ)護(hù)理+普通枕；觀察組采用基礎(chǔ)護(hù)理+中藥藥枕+生活-行為睡眠干預(yù)，兩組觀察時(shí)間均為2周。

1.2.1 對(duì)照組 ①病房環(huán)境。保持病房安靜，溫濕度適宜，定時(shí)開門窗通風(fēng)透氣。減少探視，告知親友探視時(shí)減少喧嘩，醫(yī)護(hù)人員查房、治療時(shí)盡量做到四輕，操作輕，走路輕，說(shuō)話輕，關(guān)門輕，共同營(yíng)造安靜舒適的病區(qū)環(huán)境以提高睡眠質(zhì)量[5]。②生活指導(dǎo)。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的作息習(xí)慣，日間避免長(zhǎng)時(shí)間臥床，可適當(dāng)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、打太極拳等，臨睡前避免喝濃茶及咖啡等易引起興奮的飲品[6]。③情志調(diào)護(hù)。調(diào)暢情志，保持平和心態(tài)，避免不良情緒的影響，如過(guò)激、過(guò)喜、過(guò)怒等；通過(guò)與患者的有效溝通及引導(dǎo)，找出影響患者睡眠的癥結(jié)所在，幫助患者消除焦慮的情緒，恢復(fù)平穩(wěn)的心態(tài)，從而增強(qiáng)信心[7]。

1.2.2 觀察組

（1）中藥藥枕： 中藥方選自吳震西所著的《中醫(yī)外治求新》中治療不寐的經(jīng)典藥枕方—安神藥枕方，藥材有合歡花、夜交藤、菊花、靈磁石以及冰片。藥枕制作方法：①將所選藥材混合打磨成粗粒狀后再與適量蕎麥混合均勻裝入一個(gè)長(zhǎng)25 cm、寬15 cm的棉布袋中，將棉布袋平整攤平，在每隔5 cm長(zhǎng)度的地方用縫線垂直縫合固定藥粉，防止移動(dòng)。②將裝有藥粉的棉布袋放入枕芯套中央位置，四周再以縫線縫合，固定棉布袋。③用珍珠棉填充滿枕芯套，使枕高約6 cm，與普通枕同高，縫合開口，再套上枕頭套。④藥枕每周更換1次，患者夜晚睡覺(jué)時(shí)在頭頸部下方墊藥枕，持續(xù) 2 周。為避免干擾，患者白天睡覺(jué)時(shí)不用藥枕，更換為普通枕，同時(shí)為避免藥枕空置時(shí)藥效揮發(fā)，可將藥枕置于塑料袋中存放。

（2）生理-行為睡眠干預(yù)：①生理干預(yù)。指導(dǎo)患者睡前按摩足底失眠區(qū)、大腦反射區(qū)和腰反射區(qū)各 5 min，提高患者睡眠的自護(hù)能力，使全身心得到放松。②行為干預(yù)。于每晚睡覺(jué)前 30 min練習(xí)睡眠內(nèi)視法?；颊咭古P時(shí)取右側(cè)臥位，右腿屈膝在下，左腿微屈重疊在上，以自我舒適為宜；然后右肘自然彎屈貼于胸肋，右手四指自然微張，大拇指放置于耳垂后面的凹陷處，示指和中指貼著右太陽(yáng)穴，貼枕而眠；左臂屈肘，掌心貼于右肩上；輕閉雙眼，緩慢地自然呼吸，無(wú)需刻意控制呼吸的頻率，最終達(dá)到身心放松，連呼吸都忘記的狀態(tài)。練習(xí)的時(shí)間不必過(guò)于古板，有困意時(shí)即可[8]。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于干預(yù)前及干預(yù)2周后，運(yùn)用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）、腦卒中專用生活質(zhì)量量表（SS-QOL）和療效判定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者的睡眠質(zhì)量指數(shù)、生活質(zhì)量以及治療效果。

（1）匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）：量表由19個(gè)自評(píng)和5個(gè)他評(píng)條目共同構(gòu)成，其中第19個(gè)自評(píng)條目和5個(gè)他評(píng)條目不參與計(jì)分，而18個(gè)條目組成7個(gè)成分，每個(gè)成分按0～3等級(jí)計(jì)分，累積各成分總分為PSQI總分，總分為 0～21分，總分小于7分表示睡眠質(zhì)量比較好，總分大于等于7分者判定為睡眠障礙，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差[9]。

（2）腦卒中專用生活質(zhì)量量表（SS-QOL）：該量表可在社會(huì)角色領(lǐng)域進(jìn)行測(cè)量評(píng)價(jià)，也可在特定范圍內(nèi)作為中風(fēng)臨床試驗(yàn)療效判定指標(biāo)，其包含家庭角色、情緒、個(gè)性等共12個(gè)維度，49個(gè)條目。評(píng)分采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，得分范圍為49～245，分?jǐn)?shù)越高表示患者生活質(zhì)量越高。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究顯示，該量表的信度及效度都很好，可用來(lái)評(píng)定腦卒中患者生活質(zhì)量[10]。

（3）療效判定標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥治療失眠的臨床研究指導(dǎo)原則》的療效標(biāo)準(zhǔn)判定。治愈：睡眠時(shí)間恢復(fù)正常或睡眠時(shí)間增加至6 h以上，睡眠深沉，醒后精神充沛。顯效：睡眠明顯好轉(zhuǎn)，睡眠時(shí)間增加3 h以上，睡眠深度增加。有效：癥狀減輕，睡眠時(shí)間較前增加不足3 h。無(wú)效：睡眠無(wú)明顯改善[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20. 0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后PSQI評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組PSQI各項(xiàng)評(píng)分及總分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)2周后，觀察組SS-QOL各項(xiàng)評(píng)分（入睡時(shí)間、催眠藥物兩項(xiàng)除外）及總分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組干預(yù)前后SS-QOL生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組SS-QOL評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)兩周后，觀察組SS-QOL評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組干預(yù)后療效比較

干預(yù)后，兩組療效比較，觀察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組干預(yù)前、干預(yù)后PSQI評(píng)分比較

表2 兩組患者干預(yù)前后SS-QOL生活質(zhì)量評(píng)分比較

表3 兩組干預(yù)后療效比較

3 討論

腦卒中后睡眠障礙是指腦卒中后睡眠質(zhì)量或時(shí)間發(fā)生紊亂，臨床表現(xiàn)主要包括晝夜失調(diào)性睡眠障礙、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂以及阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。睡眠障礙是腦卒中最常見的并發(fā)癥之一，腦卒中后睡眠障礙可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，有研究表明卒中后發(fā)生睡眠障礙是病情較嚴(yán)重的一種標(biāo)志，可使神經(jīng)興奮性增高，從而影響患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，加重病人的負(fù)性心理，降低患者的日?；顒?dòng)能力，對(duì)腦卒中的預(yù)后產(chǎn)生負(fù)面影響。

腦卒中屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇。睡眠障礙屬中醫(yī)學(xué)“不寐”范疇，主要是由人體陰陽(yáng)失衡、陽(yáng)不交陰，衛(wèi)氣蓄積于陽(yáng)，無(wú)法入陰，陽(yáng)氣過(guò)滿，陰氣過(guò)虛，導(dǎo)致夜間無(wú)法入眠[12]?！峨y經(jīng)》有云：“老人血?dú)馑ァ?，營(yíng)衛(wèi)之道澀，故…，夜不得寐也”，說(shuō)明陰血不足是不寐的發(fā)病主因。二者生理病理密切聯(lián)系，病因病機(jī)相互影響。中風(fēng)后患者氣血虧虛于下，肝陽(yáng)暴漲于上，擾亂心神而致不寐;然不寐又可耗傷陰精，使滋養(yǎng)筋肉的氣血更虛，導(dǎo)致惡性循環(huán)而加重病情。藥枕中的藥物多具有芳香走竄的性質(zhì)，中藥藥枕療法主要通過(guò)局部皮膚吸收藥氣，藥物通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，刺激頭部穴位通經(jīng)活絡(luò)，使得藥物有效成分緩慢釋放，達(dá)到調(diào)節(jié)機(jī)體臟腑氣血陰陽(yáng)的作用[13]。本研究藥枕方選自吳震西所著的《中醫(yī)外治求新》中治療不寐的經(jīng)典藥枕方一安神藥枕方，根據(jù)藥物的性能歸經(jīng)，選用主歸心、肝經(jīng)的合歡花、夜交藤、菊花、靈磁石以及開竅藥冰片這五種常見制枕中藥材制作藥枕。合歡花及夜交藤味甘平，具養(yǎng)心安神、通絡(luò)祛風(fēng)之效；菊花性微寒，味辛、甘、苦，能清肝明目，清上焦之邪熱；靈磁石味咸寒，可平肝潛陽(yáng)、鎮(zhèn)驚安神；冰片可通諸竅、散郁火；藥枕通過(guò)藥氣入血行于經(jīng)脈、藥物直接吸收以及對(duì)經(jīng)脈的直接刺激激發(fā)臟腑經(jīng)絡(luò)之氣，以達(dá)到“瀉其有余，補(bǔ)其不足，平復(fù)陰陽(yáng)”的作用，從而改善患者睡眠質(zhì)量。

中醫(yī)認(rèn)為，足底上的各個(gè)穴位反射區(qū)都與人體各臟腑相對(duì)應(yīng)，可通過(guò)按摩、揉捻等多種方法刺激足底相應(yīng)穴位，促使機(jī)體通過(guò)血液循環(huán)和神經(jīng)傳導(dǎo)途徑來(lái)調(diào)節(jié)人體各臟腑功能及陰陽(yáng)平衡[14]。在每晚睡前為腦卒中睡眠障礙患者按摩足底涌泉穴、失眠區(qū)、大腦反射區(qū)和腰反射區(qū)，既可加速足底的血液以及淋巴的循環(huán)，又能刺激人體神經(jīng)系統(tǒng)，使人體釋放復(fù)合胺，緩解人體的緊張狀態(tài)，以安神定志和清心除煩，從而起到鎮(zhèn)靜安眠的作用。睡眠內(nèi)視法是一種傳統(tǒng)的養(yǎng)生法，它類似于冥想，屬于一種心智覺(jué)知訓(xùn)練法，能使人平心靜氣，心無(wú)雜念，能有效降低心理敏感性，幫助患者把緊張、焦慮甚至是害怕的負(fù)面情緒隔離起來(lái)，根本上緩解了導(dǎo)致睡眠障礙的心理紊亂因素，睡眠自然得到了改善。

本研究應(yīng)用中藥藥枕聯(lián)合生理—行為睡眠干預(yù)的方法，有效改善了腦卒中后睡眠障礙患者的睡眠質(zhì)量，提高生活質(zhì)量。研究結(jié)果顯示，觀察組患者的PSQI評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，且SS-QOL各項(xiàng)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，治療的總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明中藥藥枕聯(lián)合生理—行為睡眠干預(yù)的方法不僅能有效改善腦卒中后睡眠障礙患者的睡眠質(zhì)量，同時(shí)還能提升患者生活質(zhì)量，是一種安全、高效的中醫(yī)組合治療方案。本研究從患者的“生理一行為”兩個(gè)維度同時(shí)入手，使患者睡前能夠處于身心放松的狀態(tài)，同時(shí)配合氣味芳香的中藥藥枕于睡前使用，更能增加患者的舒適度，改善睡眠質(zhì)量。而且，采用足部按摩、內(nèi)視法等無(wú)副作用且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的護(hù)理干預(yù)方法，更易于患者接受。