陳文靜 于世榮 王朋 康曉靜

[摘要]目的：探討皮膚鏡、反射式共聚焦顯微鏡（RCM）在黃褐斑皮損評估中的應(yīng)用價值。方法：收集黃褐斑患者127例，根據(jù)近期皮損面積擴大、顏色加深情況將黃褐斑分為活動期和穩(wěn)定期。用皮膚鏡、RCM觀察不同分期的黃褐斑皮損，分析臨床分期與皮損處血管的形態(tài)及數(shù)量、樹突狀黑素細胞形態(tài)及折光度、黑素數(shù)量和炎癥細胞數(shù)量的相關(guān)性。結(jié)果：127例患者中，進展期52例（占40.94%）、穩(wěn)定期75例（占59.06%）。進展期患者RCM下樹突狀黑素細胞陽性率明顯高于穩(wěn)定期患者，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=103.52，P<0.05）;皮膚鏡下血管數(shù)量、RCM下炎癥細胞進展期患者多于穩(wěn)定期患者，差異有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）;進展期及穩(wěn)定期患者RCM下黑素細胞數(shù)量、皮膚鏡下血管形態(tài)差異比較均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。結(jié)論：RCM、皮膚鏡下分別觀黃褐斑皮損處的樹突狀黑素細胞形態(tài)、炎癥細胞數(shù)量及血管數(shù)量的改變可作為黃褐斑臨床分期的參考指標。

[關(guān)鍵詞]皮膚影像;顯微鏡檢查;共焦;皮膚鏡;黃褐斑;臨床分期

[中圖分類號]R758.4+2? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）03-0020-04

Application of Skin Imaging Technique in the Assessment of Chloasma Lesions

CHEN Wen-jing，YU Shi-rong，WANG Peng，KANG Xiao-jing

[Peoples Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region，Xinjiang Key Laboratory of Dermatology Research（XJYS1707），Urumqi 830000，Xinjiang，China]

Abstract： Objective To investigate the application value of dermoscope and reflection confocal microscope （RCM） in the assessment of chloasma lesions. Methods? A total of 127 patients with chloasma were collected， and the chloasma was divided into active period and stable period according to the recent enlargement of the lesion area and deepening of the color.Dermoscopy and RCM were used to observe chloasma lesions at different stages， and the correlation between clinical stage and vascular morphology and number， morphology and refraction of dendritic melanocytes， melanin number and number of inflammatory cells at the lesion site was analyzed. Results? ?Among the 127 patients， 52 patients in the progressive stage accounted for 40.94% and 75 patients in the stable stage accounted for 59.06%.The positive rate of dendritic melanocytes under RCM in patients with progressive stage was significantly higher than that in patients with stable stage， and the difference was statistically significant（χ2=103.52，P<0.05）.The number of blood vessels under dermoscope and the number of patients with inflammatory cell progression under RCM were more than those at stable stage， and the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference in the amount of melanin under RCM and the number of blood vessels under dermoscope in patients with progressive stage and stable stage（P>0.05）. Conclusion? The changes in the morphology of dendritic melanocytes， number of inflammatory cells and number of blood vessels in the skin lesions of chloasma under RCM and dermoscopy can be used as reference indexes for the clinical stages of chloasma.

Key words： skin image; microscopy; confocal; dermatoscope; chloasma; clinical staging

黃褐斑是一種常見的后天獲得性色素異常疾病，臨床表現(xiàn)為對稱分布的淺棕色至深褐色色素沉著斑片，多見對稱分布于面部[1]。絕大多數(shù)黃褐斑可以通過臨床表現(xiàn)和病史進行診斷。然而其確切發(fā)病機制尚不完全明確，在臨床中使用同樣的方法治療不同分期的黃褐斑效果不同，因此，有必要對患者進行分期和病情評估。近年來，皮膚影像技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于皮膚腫瘤[2]、炎癥性皮膚病[3]、血管性疾病[4]以及色素性疾病[5]的診斷和鑒別診斷。為進一步了解不同分期黃褐斑皮損的特點，筆者科室采用RCM觀察皮損中樹突狀黑素細胞形態(tài)及折光度、黑素細胞的數(shù)量、炎癥細胞的數(shù)量，結(jié)合皮膚鏡觀察皮損處血管的形態(tài)及數(shù)量，分析上述指標和黃褐斑分期的關(guān)系，旨在為皮膚影像技術(shù)被用于黃褐斑分期判定提供理論依據(jù)。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2018年12月-2019年12月在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院皮膚科就診的臨床表現(xiàn)典型、臨床診斷明確的127例黃褐斑患者為研究對象。所有患者均為女性，年齡25～57歲，平均年齡（37.54±5.25）歲，F(xiàn)itzpatrick 皮膚類型：104例為Ⅲ型，21例為Ⅳ型，2例為Ⅴ型。黃褐斑臨床分型：74.80%為蝶形型，19.69%為面中型，5.51%為泛發(fā)型。病程1～24年，平均病程（6.4±5.8）年，臨床特征分期：進展期52例，穩(wěn)定期75例。臨床皮損面積評分：（-）～（+++）者分別為0、0、60、67例，臨床皮損顏色評分：（-）～（+++）者分別為0、34、56、37例。

入選標準：①患者均符合中國中西醫(yī)結(jié)合學會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學組2015年制定的黃褐斑診斷標準，由兩名主治以上高年資臨床醫(yī)師診斷;②自愿接受皮膚鏡、RCM檢查。排除標準：①合并面部有其他色素性疾病的患者;②有氫醌等外用藥物治療或者激光或祛斑化妝品治療史的患者。本研究所有患者均已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 臨床分期方法：根據(jù)患者自訴近3個月皮損面積擴大和/或顏色加深者為進展期;近3個月皮損面積無擴大且顏色無加深者為穩(wěn)定期[6]。

1.2.2 檢測方法

1.2.2.1 皮膚鏡圖像采集：使用偏振光皮膚鏡（BN-PFMF-8001，南京倍寧公司），采用20倍放大倍數(shù)采集皮損區(qū)、皮損邊緣等部位的圖像。檢查前充分清潔皮膚，鏡頭與皮膚之間使用75%乙醇作為浸潤液體。為避免操作導(dǎo)致的差異，所有患者局部皮膚清潔處理、皮膚鏡操作及圖像采集由同一工作人員負責。

1.2.2.2 反射式共聚焦顯微鏡圖像采集：使用RCM （Vivascopel 500，美國Lucid Inc公司）成像系統(tǒng)對患者的典型皮損和正常皮膚進行逐層掃面成像，光源為830nm的激光束，輸出功率為1.0～4.5mJ/cm2可調(diào)節(jié)，橫向分辨率為2μm（XY水平方向），軸向分辨率為1.6μm（Z軸方向），鏡頭為30×水浸物鏡，掃描深度為180μm以內(nèi)可調(diào)。

1.3 評價方法：用皮膚鏡觀察兩組患者皮損處血管數(shù)量和形態(tài)，用RCM檢測兩組患者皮損處樹突狀黑素細胞形態(tài)及折光度、黑素的數(shù)量及炎癥細胞的數(shù)量。

1.3.1 樹突狀黑素細形態(tài)評價方法：RCM示皮損處色素顆粒增加，未見樹突狀細胞評分為0分;RCM示高折光細胞伴有線狀突起為1分;RCM示粗大線狀、樹枝狀高折光結(jié)構(gòu)（分支模式）為2分;RCM示海星狀或滿布視野的樹突樣細胞（星爆/網(wǎng)狀模式）為3分。見圖1。

1.3.2 黑素細胞折光度評分方法：掃描皮損區(qū)和緊鄰皮損的正常皮膚區(qū)，與周圍細胞核折光度近似計1分、中度折光計2分、強折光計3分。

1.3.3 黑素數(shù)量的評分方法：黑素數(shù)量輕微增加計1分，明顯增加計2分，顯著增加計3分。

1.3.4 炎癥細胞數(shù)量的評分方法：與患者緊臨皮損正常皮膚作為對照，炎癥細胞無增加計0分，輕微增加計1分，明顯增加計2分，顯著增加計3分。

1.3.5 血管數(shù)量及形態(tài)評分方法：與患者緊臨皮損正常皮膚為對照，淡紅色斑片/線狀血管且無分支為0分，線狀/樹枝狀血管但未交織成網(wǎng)狀為1分，網(wǎng)狀血管為2分。血管數(shù)量無增加計0分，輕微增加計1分，明顯增加計2分，顯著增加計3分。見圖2。

1.4 統(tǒng)計學分析：采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，假設(shè)檢驗水準為0.05，P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1 不同分期患者樹突狀黑素細胞形態(tài)、折光度比較：進行RCM評估樹突狀黑素細胞形態(tài)的127例黃褐斑患者中，進展期52例（40.94%），穩(wěn)定期75例（占59.06%）。進展期黃褐斑患者皮損處樹突狀黑素細胞陽性率為76.92%（40/52），穩(wěn)定期為13.33% （10/75），進展期患者樹突狀黑素細胞陽性率明顯高于穩(wěn)定期患者，差異有統(tǒng)計學意義（χ2 =103.52，P<0.05）。見表1。

2.2 不同分期患者皮損處黑素細胞數(shù)量及炎癥細胞數(shù)量的比較：RCM下，進展期患者黑素細胞數(shù)量1～3分者分別有15、18、19例，穩(wěn)定期1～3分者分別有23、25、27例，兩期患者比較，黑素細胞數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;進展期患者炎癥細胞0～3分者分別有12、15、14、11例，穩(wěn)定期0～3分者分別有61、10、4、0例，進展期患者炎癥細胞明顯多于穩(wěn)定期，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=92.45，P<0.05）。見表2。

2.3 不同分期患者皮損處血管形態(tài)和數(shù)量的比較：皮膚鏡下，進展期患者血管形態(tài)0～2分者分別有14、17、21例，穩(wěn)定期0～2分者分別有22、26、27例，兩期患者比較，血管形態(tài)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;進展期患者血管數(shù)量0～3分者分別有2、12、18、20例，穩(wěn)定期0～3分者分別有48、16、10、1例。進展期黃褐斑血管數(shù)量多于穩(wěn)定期，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=136.75，P<0.05）。見表3。

3? 討論

黃褐斑是一種常見的色素沉著性疾病，其治療是皮膚科的難題之一。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，近期皮損顏色加深、面積擴大的黃褐斑患者，激光療效較差。我國學者[7]分析認為臨床進展、皮損處有樹突狀黑素細胞、亞臨床的黃褐斑等因素影響激光治療黃褐斑的療效。以上原因提示有必要對黃褐斑進行分期并進行皮膚影像學檢查評估皮損。

黃褐斑的病因及發(fā)病機制不明確，多種原因可導(dǎo)致其發(fā)生[8]。目前，普遍認為與遺傳、紫外線、激素水平、皮膚屏障功能改變、炎癥反應(yīng)、血管因素和非紫外線光熱源等有關(guān)[9]，但真正改變黑素細胞功能的原因尚不清楚。黃褐斑病理特點主要為基底層、棘層黑素顆粒的增多，部分伴有真皮黑素顆粒的增加[10]。近年來，新興的無創(chuàng)性顯微圖像分析技術(shù)RCM、皮膚鏡是診斷皮膚色素性疾病的理想工具，廣泛用于黃褐斑的診斷[11]。已有研究[12]采用電鏡和免疫組織化學等方法證實RCM觀察到樹突狀細胞即為活化狀態(tài)的黑素細胞。我國學者也認為處于高度活躍的黑素細胞是導(dǎo)致激光治療后出現(xiàn)療效不佳、色斑加深的主要因素[13]。本研究對樹突狀黑素細胞形態(tài)及折光度進行評估，發(fā)現(xiàn)進展期與穩(wěn)定期患者皮損處樹突狀黑素細胞形態(tài)有差異，且差異具有統(tǒng)計學意義，故應(yīng)用RCM檢測黃褐斑患者樹突狀黑素細胞形態(tài)可作為分期判斷參考指標、評估皮損。

近年來，越來越多的研究[14-15]發(fā)現(xiàn)血管、血液流變學異常以及局部炎癥反應(yīng)參與黃褐斑發(fā)病。Hermawan等[16]使用皮膚鏡觀察黃褐斑患者皮損，認為毛細血管擴張與黃褐斑之間存在明顯的正相關(guān)性，且色素越深，毛細血管擴張越嚴重。我國學者[17]研究認為血管和黑素改變共同參與黃褐斑的發(fā)病過程，血管同樣為除黑素外黃褐斑的另一治療靶點。國外也有研究[18]通過脈沖染料激光（PDL）治療黃褐斑患者異常增生的血管，從而明顯地增強了臨床療效，進一步證實血管因素與黃褐斑相關(guān)。筆者應(yīng)用皮膚鏡對不同分期患者進行皮損處血管數(shù)量和形態(tài)進行分析，同樣發(fā)現(xiàn)進展期和穩(wěn)定期患者血管數(shù)量有差異。血管數(shù)量增多從另一個角度提示黃褐斑病情活動，并且可作為黃褐斑活動期參考指標。

國外有研究[19]發(fā)現(xiàn)黃褐斑皮損處 CD4+T 細胞浸潤，環(huán)氧合酶（COX）-2、白細胞介素（IL）-17 表達增多，且與皮損 MASI評分正相關(guān)。王銀娟等[20]通過逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)（RT-PCR）及免疫組化方法檢測血樣及皮損中TLR2和TLR4mRNA的表達。結(jié)果黃褐斑皮損這兩項指標的表達均明顯高于健康對照。以上結(jié)果提示慢性炎癥反應(yīng)參與黃褐斑發(fā)病。本研究使用RCM對患者皮損處炎癥細胞進行觀察分析，發(fā)現(xiàn)進展期與穩(wěn)定期患者皮損處炎癥細胞的數(shù)量具有統(tǒng)計學差異，因此，筆者認為黃褐斑皮損處炎癥細胞數(shù)量同樣提示病情活動，可以作為分期參考指標，指導(dǎo)治療。

綜上所述，通過皮膚影像學檢查，包括皮膚鏡、RCM等，利用這種檢測手段不僅可以協(xié)助黃褐斑分期、評估皮損，而且還可以對患者的病情提供客觀準確的無創(chuàng)性監(jiān)測。樹突狀黑素細胞形態(tài)、黑素數(shù)量、炎癥細胞及血管數(shù)量可作為分期參考指標。對黃褐斑治療的選擇應(yīng)綜合評估，采取個體化治療，并利于皮膚影像技術(shù)指導(dǎo)治療。一方面要針對黑色素治療，另一方面也要評估皮損處血管炎癥情況，減少炎癥反應(yīng)，恢復(fù)血管功能等。

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[收稿日期]2020-03-10

本文引用格式：陳文靜，于世榮，王朋.皮膚影像技術(shù)在黃褐斑皮損評估中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學，2021，30（3）：20-23.