白雪劍 馬秀峰 張藝露

[摘要]目的：探討皮膚原位再生醫(yī)療技術(shù)（Moist exposed burn therapy/moist exposed burn ointment，MEBT/MEBO）對(duì)四肢創(chuàng)傷創(chuàng)面皮膚屏障功能及血管生成的影響。方法：選取2017年9月-2019年9月筆者醫(yī)院110例四肢創(chuàng)傷患者，隨機(jī)數(shù)字表法分組，各55例。對(duì)照組施行負(fù)壓封閉引流技術(shù)（Vacuum sealing drainage，VSD），實(shí)驗(yàn)組施行MEBT/MEBO。觀察兩組治療效果、創(chuàng)面愈合時(shí)間、疼痛程度、住院時(shí)間及并發(fā)癥情況，對(duì)比治療前、治療后兩周血管生成指標(biāo)[微血管密度（Microvessel density，MVD）、血管內(nèi)皮生長因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）、S100鈣結(jié)合蛋白A9（Serum calcium-binding protein A9，S100A9）]、皮膚屏障功能[經(jīng)皮水份丟失量（Transepider-malwaterloss，TEWL）、皮膚表面pH值]，并于治療后24周隨訪瘢痕程度（Vancouver scar scale，VSS）。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組治療總有效率90.91%高于對(duì)照組的74.55%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后兩周實(shí)驗(yàn)組肉芽組織中MVD、VEGF、S100A9水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后兩周兩組TEWL低于治療前，皮膚表面pH值高于治療前，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率5.45%低于對(duì)照組的18.18%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后24周實(shí)驗(yàn)組VSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：MEBT/MEBO應(yīng)用于四肢創(chuàng)傷創(chuàng)面，有助于促進(jìn)血管生成，減輕疼痛，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，降低并發(fā)癥，提高治療效果。

[關(guān)鍵詞]四肢創(chuàng)傷;皮膚原位再生醫(yī)療技術(shù);負(fù)壓封閉引流技術(shù);皮膚屏障;微血管密度;血管內(nèi)皮生長因子;瘢痕

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2021）03-0056-05

Study on the Mechanism of MEBT/MEBO in the Repair of Wounds of Limb from the Function of Skin Barrier and Angiogenesis

BAI Xue-jian1，MA Xiu-feng1，ZHANG Yi-lu2

（1.Department of Orthopaedics No.1;2.Department of Endocrinology，F(xiàn)uxin General Hospital of Liaoning Health Industry Group，F(xiàn)uxin 123000，Liaoning，China）

Abstract： Objective? To investigate the effect of moist exposed burn therapy/moist exposed burn ointment （MEBT/MEBO） in situ regenerative medical technology on skin barrier function and angiogenesis in wound repair of limb. Methods? From September 2017 to September 2019， 110 patients with limb trauma in our hospital were selected and grouped by random number table method， 55 cases each. The control group was treated with vacuum sealing drainage （VSD）， and the experimental group was treated with MEBT/MEBO. The treatment effect， time of wound healing， degree of pain （VAS）， hospitalization， and complications of the two groups were observed， and the angiogenesis indicators [microvessel density （MVD）， vascular endothelial growth factor （VEGF）， S100 calcium binding protein A9 （S100A9）]， skin barrier function [transepider-malwaterloss （TEWL）， pH value of skin surface] before treatment and two weeks after treatment were compared， and the degree of vancouver scar scale （VSS） was followed up for 24 weeks after treatment. Results? The total effective rate of treatment in the experimental group was 90.91% higher than that in the control group （74.55%）， the difference was statistically significant（P<0.05）. The time of wound healing and hospitalization of the experimental group were shorter than that of the control group， and the VAS score was lower than that of the control group（P<0.05）. The levels of MVD， VEGF and S100A9 in the granulation tissue of the experimental group were higher than that of the control group at two weeks after treatment（P<0.05）. Two weeks after treatment， the TEWL of the two groups was lower than before， and the pH value on the skin surface was higher than before， but there was no statistically significant difference between the two groups（P>0.05）. The incidence of complications in the experimental group was 5.45% lower than that in the control group （18.18%， P<0.05）. The VSS score in the experimental group was lower than that in the control group at 24 weeks after treatment（P<0.05）. Conclusion? MEBT/MEBO can be used to repair wounds of limb， which can promote angiogenesis， reduce pain， shorten the healing time of wounds， reduce complications and improve the treatment effect.

Key words： limb trauma; moist exposed burn therapy/moist exposed burn ointment（MEBT/MEBO）; vacuum sealing drainage（VSD）; skin barrier; microvessel density（MVD）; vascular endothelial growth factor（VEGF）; scar

四肢創(chuàng)傷主要由外力或暴力引起，多合并骨、肌腱組織外露，若未及時(shí)處理，易形成感染創(chuàng)面，增加創(chuàng)面愈合時(shí)間，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。傳統(tǒng)治療方法雖具有一定適用價(jià)值，但其效果有限。近年隨科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展與完善，創(chuàng)面修復(fù)中引進(jìn)大量新技術(shù)，如負(fù)壓封閉引流術(shù)（Vacuum sealing drainage，VSD）、皮膚原位再生醫(yī)療技術(shù)（Moist exposed burn therapy/moist exposed burn ointment，MEBT/MEBO），其臨床效果已得到臨床證實(shí)，但關(guān)于選取何種治療方法尚無統(tǒng)一定論[3-4]。新近研究發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)皮生長因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）、S100鈣結(jié)合蛋白A9（S100A9）可通過抗炎、促進(jìn)肉芽組織生長及成纖維細(xì)胞增殖等途徑參與創(chuàng)面愈合[5-6]，但臨床鮮少報(bào)道VSD、MEBT/MEBO對(duì)上述指標(biāo)改善作用，故本研究檢測(cè)四肢創(chuàng)傷患者治療前后S100A9、VEGF水平，旨在明確MEBT/MEBO對(duì)血管新生、屏障功能保護(hù)作用及機(jī)制。報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：選取2017年9月-2019年9月筆者醫(yī)院治療的110例四肢創(chuàng)傷患者，隨機(jī)數(shù)字表法分兩組，各55例。兩組性別、年齡、創(chuàng)面面積、體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI）、受傷原因、合并癥等臨床資料均衡可比（P>0.05），且研究征得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《外科學(xué)》四肢創(chuàng)傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];②年齡18～65歲，性別不限;③具備明確治療指征;④肌腱外露長度均在3cm以上，骨骼外露面積3cm×3cm～5cm×5cm，軟組織缺損面積4.2cm×3.1cm～7.4cm×5.2cm;⑤患者及家屬知曉并簽訂同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①創(chuàng)面敷料不耐受者;②創(chuàng)面嚴(yán)重感染者;③糖尿病者;④心、肝、腎等功能不全者;⑤癌性創(chuàng)面;⑥長期接受免疫抑制劑治療者;⑦凝血功能障礙者;⑧臨床資料不完整者。

1.3 治療方法：兩組治療前用氯化鈉溶液（濃度0.9%）反復(fù)沖洗創(chuàng)面，清除傷口內(nèi)污損組織及挫傷壞死組織，徹底清創(chuàng)止血，根據(jù)實(shí)際情況修復(fù)受損肌腱、骨骼。

1.3.1 對(duì)照組：施行VSD，覆蓋前修整創(chuàng)面，仔細(xì)止血，根據(jù)創(chuàng)面大小及深度修剪無菌海綿，保證其完整覆蓋創(chuàng)面并超出創(chuàng)面邊緣皮膚少許，縫合成功后，將各引流管以Y形三通道相連，逐步匯聚成一滴注管，一引流管，注意滴注管位于高位，引流管位于低位，生物半透膜封閉，沖洗管連接生理鹽水，引流管接手術(shù)室負(fù)壓，當(dāng)沖洗鹽水勻速滴注，VSD敷料變癟，引流管管型明顯，引流量與沖洗量大致相等，生物半透膜表面無漏氣時(shí)，提示創(chuàng)面完全封閉成功，回房后引流管接醫(yī)院床頭中心負(fù)壓，負(fù)壓值控制在270mmHg。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組：施行MEBT/MEBO，換藥前將殘留藥物及滲出物擦凈，生理鹽水清洗創(chuàng)面，消毒紗布拭干后，均勻涂抹濕潤燒傷膏（Moist exposed burn ointment，MEBO），厚度為1mm左右，雙層消毒紗布覆蓋固定藥物，傷后3d為滲出期，6h進(jìn)行1次換藥，3d后為吸收期，藥物流失減慢，8h進(jìn)行1次換藥，根據(jù)創(chuàng)面液化程度逐步清除壞焦痂組織，直至創(chuàng)面愈合。

1.3.3 檢測(cè)方法：分別于治療前及治療后取創(chuàng)面肉芽組織，約1cm3，-20℃保存?zhèn)溆?。采用Western blot及Kodak Digital Science ID軟件系統(tǒng)測(cè)定VEGF、S100A9表達(dá)水平，采用高倍光學(xué)顯微鏡觀察微血管密度（MVD）值，取均值。

1.4 療效評(píng)價(jià)[8]：痊愈：創(chuàng)面兩周內(nèi)完全愈合，創(chuàng)面皮膚覆蓋完好;顯效：創(chuàng)面面積較治療前減少3/4以上，出現(xiàn)新肉芽，創(chuàng)面分泌物明顯減少;無效：創(chuàng)面面積較治療前減少3/4及以下，無健康肉芽，創(chuàng)面分泌物較多?？傆行?（顯效+痊愈）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 觀察指標(biāo)：①兩組治療效果;②兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、疼痛程度、住院時(shí)間。以視覺模擬評(píng)分法（Visual analogue score，VAS）評(píng)估疼痛程度，滿分10分，得分越高疼痛越劇烈;③治療前、治療后兩周兩組MVD、VEGF、S100A9水平;④治療前、治療后兩周兩組經(jīng)皮水份丟失量（Transepidermal water loss，TEWL）、皮膚表面pH值。安靜環(huán)境下，室溫23℃，濕度50%，靜息15min后，應(yīng)用東莞市花無缺電子科技有限公司生產(chǎn)的SG-8003皮膚測(cè)試儀測(cè)量，測(cè)量3次，取均值;⑤兩組并發(fā)癥情況;⑥治療后24周隨訪兩組瘢痕程度。應(yīng)用溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）[9]從色澤、血液循環(huán)、柔軟程度、厚度等4個(gè)維度評(píng)估，滿分15分，得分越高瘢痕越嚴(yán)重。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：通過SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x?±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較：實(shí)驗(yàn)組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組VAS評(píng)分、創(chuàng)面愈合時(shí)間及住院時(shí)間比較：實(shí)驗(yàn)組創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組血管生成指標(biāo)比較：治療前兩組血管生成指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后兩周實(shí)驗(yàn)組肉芽組織MVD、VEGF、S100A9水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組皮膚屏障功能比較：治療前兩組皮膚屏障功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后兩周兩組TEWL低于治療前，皮膚表面pH值高于治療前，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較：實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表6。

2.6 兩組VSS評(píng)分比較：治療后24周實(shí)驗(yàn)組VSS評(píng)分（6.04±0.97）分低于對(duì)照組的（9.46±0.88）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=19.366，P<0.001）。

3? 討論

3.1 MEBT/MEBO對(duì)四肢創(chuàng)傷患者療效及安全性的影響：目前四肢創(chuàng)傷的治療多依賴于VSD，其可通過生物半透膜封閉創(chuàng)面，不僅能保證創(chuàng)面水蒸氣向外透出，還能較好阻斷外界細(xì)菌入侵，減少創(chuàng)面感染機(jī)會(huì)[10-11]。已知研究報(bào)道，VSD可增加四肢創(chuàng)傷創(chuàng)面血液供應(yīng)，改善微循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生成，加快創(chuàng)面愈合[12]。然而部分VSD從業(yè)者及醫(yī)生對(duì)其特性認(rèn)識(shí)不足，未能充分了解創(chuàng)面特點(diǎn)，臨床應(yīng)用過程中無法充分發(fā)揮VSD治療效果，甚至導(dǎo)致治療失敗，增加患者痛苦及治療費(fèi)用。MEBT/MEBO主要是通過人體皮膚組織原位培養(yǎng)達(dá)到組織再生的目的，在燒傷、糖尿病足潰瘍創(chuàng)面修復(fù)中均取得良好效果[13-15]，但尚未見其在四肢創(chuàng)傷創(chuàng)面修復(fù)中研究報(bào)道，本次對(duì)此展開研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組治療總有效率、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間、VAS評(píng)分等指標(biāo)改善優(yōu)于對(duì)照組，提示MEBT/MEBO有助于緩解四肢創(chuàng)傷患者疼痛，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間及住院時(shí)間，提高治療效果?？赡軝C(jī)制為：傷后3d內(nèi)涂抹MEBO，可快速清除痂下分泌物，充分引流，軟化壞死組織，加以其可保持創(chuàng)面生理濕潤環(huán)境，隔離創(chuàng)面與外界環(huán)境，減輕血管平滑肌痙攣，改善局部微循環(huán)，促進(jìn)上皮生長，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[16]。對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)改善情況較差原因在于，生物半透膜封閉創(chuàng)面時(shí)，貼膜或敷料過緊，負(fù)壓吸引可對(duì)創(chuàng)面形成絞勒，進(jìn)而影響創(chuàng)面血運(yùn)，加劇創(chuàng)面疼痛，影響創(chuàng)面愈合[17]。本研究還發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組僅出現(xiàn)兩例皮膚瘙癢，明顯低于對(duì)照組，考慮原因與MEBO能保持創(chuàng)面生理濕潤環(huán)境有關(guān)。而對(duì)照組出現(xiàn)皮膚瘙癢原因可能與敷料水分過少有關(guān)，造成創(chuàng)面過度干燥，進(jìn)而引起皮膚瘙癢，建議臨床實(shí)際中采取充分灌洗敷料、間斷吸引等手段進(jìn)行預(yù)防。同時(shí)實(shí)驗(yàn)組二次感染、皮膚瘙癢、骨、肌腱外露變性壞死發(fā)生率低于對(duì)照組，說明MEBT/MEBO在四肢創(chuàng)傷患者中具有較高安全性。

3.2 MEBT/MEBO對(duì)四肢創(chuàng)傷患者血管生長因子的影響：VEGF是當(dāng)前已知最強(qiáng)血管生成促進(jìn)因子，不僅能抑制炎癥反應(yīng)，還能促進(jìn)成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，加速肉芽組織生成，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[18]。江琦慶等[19]研究指出，VSD促進(jìn)兒童急性損傷創(chuàng)面愈合機(jī)制為上調(diào)VEGF表達(dá)水平。S100A9主要分布于角質(zhì)形成細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等胞核及胞漿內(nèi)，是一種與創(chuàng)面愈合密切相關(guān)鈣結(jié)合蛋白，其可能機(jī)制為：①參與炎癥反應(yīng);②刺激成纖維細(xì)胞增殖及肉芽組織生長;③降低基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）活性，抑制其降解組織修復(fù)期間新生細(xì)胞外基質(zhì)，加快角質(zhì)形成細(xì)胞增殖、分化，促使創(chuàng)面愈合[20]。故本研究以S100A9、VEGF、MVD為觀察指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組肉芽組織MVD、VEGF、S100A9水平高于對(duì)照組，VSS評(píng)分低于對(duì)照組，可能機(jī)制為，MEBO可抑制膠原纖維再生，改善機(jī)體微循環(huán)，保護(hù)具有潛在再生能力間生態(tài)組織，以此促進(jìn)肉芽組織生成，上調(diào)MVD、VEGF、S100A9表達(dá)，加快創(chuàng)面愈合，減少瘢痕形成。

3.3 MEBT/MEBO對(duì)四肢創(chuàng)傷患者皮膚屏障功能的影響：另外本研究還對(duì)兩組患者皮膚屏障功能進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中TEWL是指經(jīng)皮膚擴(kuò)散至外界環(huán)境水分，其水平變化可反映皮膚水通透屏障，正常情況下呈低表達(dá)，一旦皮膚屏障功能受損，其水平迅速升高[21]。本研究數(shù)據(jù)顯示，治療后兩周兩組TEWL低于治療前，與上述研究觀點(diǎn)相符。皮膚表面pH值是指皮膚健康酸堿度，正常皮膚表面pH值約5.0～7.0，處于該范圍時(shí)，皮膚抵御外界侵蝕能力、水分、光澤及彈性均為最佳狀態(tài)[22]。本研究兩組治療前后均處于該范圍，且治療后高于治療前，說明無論是MEBT/MEBO或VSD均能改善四肢創(chuàng)面患者皮膚表面pH值，使皮膚處于吸收營養(yǎng)最佳狀態(tài)。但組間比較發(fā)現(xiàn)，兩組TEWL及表面pH值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮原因與觀察時(shí)間短有關(guān)，建議臨床增加觀察時(shí)間、擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究證實(shí)。

綜上所述，MEBT/MEBO應(yīng)用于四肢創(chuàng)傷修復(fù)創(chuàng)面，有助于促進(jìn)血管生成，減輕疼痛，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，降低并發(fā)癥，提高治療效果。

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[收稿日期]2020-04-22

本文引用格式：白雪劍，馬秀峰，張藝露.從皮膚屏障功能及血管生成探討MEBT/MEBO對(duì)四肢創(chuàng)傷創(chuàng)面的修復(fù)機(jī)制[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（3）：56-60.