經顴弓下微創(chuàng)治療單純顴弓骨折的臨床效果分析

謝宏亮 湯劍明 李坤明 馮力

[摘要]目的：回顧性分析比較經顴弓下微創(chuàng)復位和經口內入路復位治療單純顴弓骨折的臨床效果。方法：選取2014年1月-2019年12月深圳市人民醫(yī)院收治的80例單純顴弓骨折患者為研究對象，采用對照分析，分為微創(chuàng)組和對照組，每組40例。微創(chuàng)組采用經顴弓下微創(chuàng)復位，對照組采用經口內入路復位，術后當天復查CBCT（Cone beam CT），術后6個月隨訪并復查CBCT，評估治療效果。結果：兩組術后張口受限改善程度比較無顯著性差異（P>0.05），微創(chuàng)組平均住院費用、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率及抗菌藥物使用率少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。微創(chuàng)組患者術后效果評價及患者滿意度較對照組高，有顯著性差異（P<0.05）。結論：經顴弓下微創(chuàng)和口內入路復位單純顴弓骨折均有效，但經顴弓下微創(chuàng)復位更經濟快捷，術后并發(fā)癥少，患者滿意度高，可作為治療單純顴弓骨折的優(yōu)選方案。

[關鍵詞]顴弓骨折;張口受限;經顴弓下微創(chuàng);口內入路;CBCT

[中圖分類號]R782.4? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）03-0082-03

Clinical Effects Analysis of under Zygomatic Arch Minimally Invasive Treatment of Isolated Zygomatic Arch Fracture

XIE Hong-liang， TANG Jian-ming， LI Kun-ming， FENG Li

（Department of Oral and Maxillofacial Surgery，Shenzhen Peoples Hospital，the Second Clinical Medical College of Jinan University，the First Affiliated Hospital of Southern University of Science and Technology， Shenzhen 518020， Guangdong， China）

Abstract： Objective? To analyze and compare the clinical effects of minimally invasive reduction under zygomatic arch and through intraoral approach in the treatment of isolated zygomatic arch fracture. Methods? From January 2014 to December 2019， 80 patients with isolated zygomatic arch fracture admitted to shenzhen people's hospital were selected as the study object.Using the comparative analysis method， the patients were divided into minimally invasive group applied minimally invasive reduction under zygomatic arch and control group adopted the intraoral approach reduction， each group included 40 cases.CBCT （Cone beam CT）images were reexamined on the day after operation and follow up 6 months after operation， the therapeutic effects were also evaluated. Results There was no significant difference in the improvement level of trismus after operation between two groups （P>0.05）. The average hospitalization cost， average hospitalization time， incidence of postoperative complications and utilization rate of antimicrobial agents in minimally invasive group were lower than those in control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）.The therapeutic effect evaluation and patient satisfaction in minimally invasive group were higher than those in control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? Both of Minimally invasive under zygomatic arch and intraoral approach can effectively treat isolated zygomatic arch fracture， but minimally invasive reduction under zygomatic arch is more economical and quickly， less postoperative complications and high patient satisfaction， which can be used as an optimal treatment for isolated zygomatic arch fracture.

Key words： zygomatic arch fracture; trismus; minimally invasive under zygomatic arch; intraoral approach; CBCT

顴骨顴弓對維持面部的寬度和突度非常重要，其外形是一個細長弓狀結構，位置較突出，受外力易骨折，在面部骨折中發(fā)生率排第二位[1]。顴弓骨折后導致張口受限、咀嚼困難，也有傷側顴面部塌陷畸形等一系列癥狀。目前對于顴弓骨折的治療，仍存在一定的爭議，如何在達到解剖復位恢復外形和功能的同時盡量減少并發(fā)癥是臨床重點需要考慮的問題。本文選擇筆者科室近年來收治的單純顴弓骨折患者為研究對象，比較經顴弓下微創(chuàng)和口內入路復位治療的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：選取2014年1月-2019年12月深圳市人民醫(yī)院收治的80例單純顴弓骨折患者為研究對象。納入標準：經CBCT檢查確診為單純顴弓骨折。排除標準：合并有其他頜面部骨折者。手術方式為患者術前自愿選擇，按照手術方式的不同將其分為對照組和微創(chuàng)組，每組40例。微創(chuàng)組：男26例，女14例，年齡21～61歲，平均年齡（35±2.1）歲。致傷原因：交通意外16例，外物砸傷13例，意外跌倒11例;對照組：男27例，女13例，年齡19～64歲，平均年齡（36±2.6）歲。致傷原因：交通意外17例，外物砸傷13例，意外跌倒10例。所有患者均表現(xiàn)為患側局部腫脹，部分有眶周瘀紫和結膜充血，均在受傷后1周左右手術，此時腫脹消退，顴弓塌陷明顯，可捫及骨臺階感，骨質不連續(xù)，張口受限，經CBCT檢查確診為單純顴了骨折，均無眶下區(qū)麻木、復視及眼球運動受限。兩組患者臨床基本資料比較無顯著性差異（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究分析由深圳市人民醫(yī)院的醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 手術方法：所有患者均在局麻下手術。畫線筆在皮膚表面畫出顴弓形態(tài)標記塌陷最低點。微創(chuàng)組：采用阿替卡因局部麻醉皮膚皮下及顴弓深面組織，在塌陷最低點距顴弓下緣約3mm做皮膚切口，長約3mm，切開皮膚及皮下，用單齒鉤尖端鈍性分離至顴弓M型骨折最低處后插入。一手擺正單齒鉤并向外側用力提拉，另一手在顴弓皮膚表面感受復位程度并防止過度復位，至感受到骨折塊回彈，探查顴弓下平滑并感觸弓型外形恢復即為復位成功。此時囑患者張口，可見張口度明顯改善;對照組：采用阿替卡因局部麻醉傷側上頜結節(jié)區(qū)前庭溝至顴弓深面組織，在上頜第3磨牙前庭溝處切開黏膜直達骨面，傷口長約1.5cm，大骨膜剝離子沿骨面分離至顴弓骨折最低點，以顴牙槽嵴處做支點，上抬骨折塊，同時另一手在顴弓皮膚表面協(xié)助復位。所有患者術后當天復查CBCT驗證復位情況。

1.3 臨床觀察指標及評定標準：術后6個月隨訪，復查CBCT，對兩組患者張口受限情況、術后不良反應、效果評價、病患滿意度、住院費用、抗生素使用情況及住院時間進行評估比較。張口受限情況評估：術前、術后當天以及術后6個月隨訪時，用毫米軟尺測量患者坐位時上下中切牙之間的距離，計算張口度改善情況：D-E，其中E為術前張口度，D為術后張口度（術后當天和6個月）。其中效果評價分四級進行評定[2]。Ⅰ級：面型兩側恢復對稱、張口及咀嚼功能正常，咬合好，影像所見骨折斷端復位、愈合良好;Ⅱ級：面型兩側基本恢復對稱、張口及咀嚼功能正常，咬合良好，影像所見骨折斷端復位、愈合較好;Ⅲ級：面型兩側恢復欠對稱、張口咀嚼功能基本正常，咬合基本正常，影像所見骨折大致對位愈合;Ⅳ級：面型兩側不對稱，張口受限或咀嚼功能異常，合并復視、局部麻木、咬合差等，影像所見骨折復位差、錯位愈合等。患者滿意度采用10分評分制，收集隨訪患者對治療滿意度打分值。

1.4 統(tǒng)計學分析：采用 SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件，計量資料以x?±s表示，兩組均數(shù)間比較采用t檢驗或u檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗（chi-square test）以及精確概率檢驗法（Fisherexact test），P<0.05 差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1 張口受限改善程度比較：術后當天及術后6個月微創(chuàng)組張口受限改善程度平均為（20.29±10.8）mm和（27.28±12.49）mm，對照組分別為（19.71±12.13）mm和（25.63±13.37）mm，兩組比較無顯著性差異（P>0.05），見表2。

2.2 臨床效果評估：微創(chuàng)組平均住院費用、平均住院時間、抗菌藥物使用率均低于對照組;微創(chuàng)組I級效果評價、患者滿意度高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.3 術后并發(fā)癥比較：微創(chuàng)組患者術后并發(fā)癥發(fā)生5例，對照組13例，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

2.4 典型病例：見圖1～3。

3? 討論

單純顴弓骨折在面部骨折中占比約為10%[1]，其中M型骨折最常見。一般認為，若單純顴弓骨折未引起明顯面部外形畸形和功能障礙，如張口受限（大于或等于2橫指）及下頜左右運動，可考慮保守治療，但如果出現(xiàn)明顯顴面部塌陷畸形、張口受限（小于2橫指）及下頜左右運動受限，此時會影響咀嚼功能，應采用手術治療。

手術復位方法的選擇很多，包括經顳部小切口、口內前庭溝切口、下頜升支前緣縱行切口、頭皮冠狀切口、巾鉗、鋼絲復位以及近期較為流行的內鏡輔助等[3]。顳部小切口復位法其切口隱蔽[4]，但需要全麻下經顳肌下分離至顴弓下方，支點在顳部，路徑長，不利于復位;頭皮冠狀切口可充分暴露顴弓并可行內固定，但目前認為該入路損傷太大，并發(fā)癥發(fā)生率高[5]，現(xiàn)僅在顱頜面大型多處粉碎性骨折中采用。內鏡輔助下可以避免大切口而獲得完整清晰的骨折視圖，并可進行內固定。然而，內鏡手術器械昂貴，需全麻下手術，時間長，對醫(yī)生技術要求高[6]。一般認為閉合性復位適用于早期的無明顯骨折處折疊錯位的骨折，而對于單純M型顴弓骨折來說，在最小的創(chuàng)傷下恢復外形和咀嚼功能是最重要的，而且目前多數(shù)認為單純顴弓骨折復位后依靠附著其上的顳肌及筋膜和咬肌形成的對抗平衡可達到骨折塊穩(wěn)定，無需固定[3];此外，顴弓形態(tài)恢復后，其特有的拱形結構本身就可抵抗一定的外力。而且內固定術后由于顴弓處皮膚皮下組織較薄，常常肉眼可見皮下內固定裝置突出或極易觸摸到，在術后半年需二次手術取出內固定裝置，增加患者負擔。因此，目前國內外大多傾向于不固定或行外固定方案。Hindin DI等[5]曾向450名美國頜面外科醫(yī)師發(fā)放關于顴弓骨折治療的調查問卷，統(tǒng)計顯示其中68%選擇復位后不做任何固定，12%采用鈦板固定，12%采用外固定支架固定，并報道采用自制金屬外固定支架取得良好的臨床治療效果。Giudice A等[7]報道用結扎金屬絲經皮復位結合顴弓表面夾板外固定，取得了良好的效果。國內也有學者采用經口入路復位后鋼絲結合自制外固定支架治療，取得的臨床效果與內鏡下切開復位內固定相似[8]。這些都有可能作為單純顴弓復位后防止復發(fā)的選擇。筆者觀察的病例復位后均未行內外固定，術后張口受限均明顯改善，囑患者留意保護傷側1個月，6個月后隨訪骨折愈合良好，外形恢復基本對稱，未見骨折復發(fā)。經顴弓下微創(chuàng)組住院時間短，術后第2天即可出院，住院費用低。經口內前庭溝入路也比較常用，優(yōu)點是切口隱蔽，缺點是切口經口腔內部的有菌環(huán)境容易造成傷口感染，上頜結節(jié)后部翼叢血運豐富，易局部出血、術后血腫，而且支點在顴牙槽嵴處，路徑長，向外復位時力量略顯不足。本文數(shù)據(jù)顯示，經顴弓下微創(chuàng)復位臨床評價效果更好。另外，口內切口為Ⅱ類切口，常規(guī)術前術后預防使用抗生素，仍出現(xiàn)3例傷口輕微感染，并有4例局部血腫，而微創(chuàng)組術后僅出現(xiàn)暫時性閉眼不全和眶下區(qū)麻木，術后6個月隨訪時癥狀均已消失，且顴面部皮膚小切口無明顯瘢痕。

綜上所述，經顴弓下微創(chuàng)復位的住院時間和住院費用均優(yōu)于口內入路，治療效果滿意，患者滿意度高，并能減少患者住院時間，減輕經濟負擔，可以作為單純顴弓骨折治療的一種優(yōu)選方案。

[參考文獻]

[1]Kim J，Kim S，Chung S，et al.Zygomatic arch fracture：a new classification and treatment algorithm with epidemiologic analysis[J].J Craniofac Surg， 2014，25（4）：1389-1392.

[2]張清彬，東耀峻，李祖兵，等.210例顴骨復合體骨折的臨床回顧性研究[J].北京口腔醫(yī)學，2005，13（1）：41-43.

[3]Cinal H，Barin EZ，?akmak MA，et al.Novel surgical technique for repair of zygomatic fractures：lever technique[J].Plast Surg （Oakv），2019，27（2）：135-140.

[4]王淑春.微創(chuàng)治療顴弓顴骨骨折與常規(guī)方法的比較[J].中國美容醫(yī)學，2013，22（9）：938-940.

[5]Hindin DI，Muetterties CE，Mehta C，et al.Treatment of isolated zygomatic arch fracture： improved outcomes with external splinting[J]. Plast Reconstr Surg，2017，139（5）：1162e-1171e.

[6]Akdag O，Guray Evin S，Isik C，et al.Endoscopic-assisted zygomatic arch fracture repair with a preauricular approach[J].Plast Surg （Oakv），2019，27（2）：107-111.

[7]Giudice A，Cristofaro MG，De Cicco D，et al.Percutaneous reduction of isolated zygomatic arch fractures：a 5-year experience[J].J Oral Maxillofac Surg，2020，78（6）：973-978.

[8]楊帆，吳敏靚，于淏，等.外固定支架手術與內鏡切開復位內固定治療顴弓骨折的療效比較[J].醫(yī)學臨床研究，2017，34（1）：70-72，75.

[收稿日期]2020-06-22

本文引用格式：謝宏亮，湯劍明，李坤明，等.經顴弓下微創(chuàng)治療單純顴弓骨折的臨床效果分析[J].中國美容醫(yī)學，2021，30（3）：82-85.