利益相關者理論視角下家庭醫(yī)生簽約服務研究

郁夢婷,吳冬梅,陸 慧

（1.南京醫(yī)科大學醫(yī)政學院，江蘇 南京 211166；2.靖江市人民醫(yī)院，江蘇 靖江 214500；3.南京醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，江蘇 南京 211166）

國際上普遍將家庭醫(yī)生定義為經(jīng)過專門的培訓并經(jīng)常為家庭提供醫(yī)學或健康咨詢的醫(yī)生[1，2]。家庭醫(yī)生作為居民健康的“守門人”，在保障居民基本醫(yī)療需求、控制醫(yī)療費用及規(guī)范診療行為等方面具有重要的作用[3]。家庭醫(yī)生簽約服務根據(jù)服務半徑和服務人口、簽約居民的健康需求，以家庭醫(yī)生團隊為服務主體、家庭為單位，依法依約為其提供基礎性（基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務）和個性化（依需求制定針對性服務）的簽約服務[4，5]。推進家庭醫(yī)生簽約服務是實現(xiàn)分級診療制度的重要抓手，對推動人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務具有積極意義。近年來，我國大力推進家庭醫(yī)生簽約服務工作，各地結合實際積極探索，采取多種形式推進簽約服務。本文旨在通過剖析家庭醫(yī)生簽約服務涉及的不同利益相關者，以找到此項工作存在的問題、動因、難點，據(jù)此提出推動、完善家庭簽約服務制度的建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于國家出臺的《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務的指導意見》《關于完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構績效工資政策保障家庭醫(yī)生簽約服務工作的通知》《關于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務管理的指導意見》等相關系列文件和各地出臺的推動家庭醫(yī)生簽約服務的工作方案和與相關行政主管部門、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構、專家學者的調(diào)查訪談記錄。

1.2 研究方法

通過利益相關者理論對各利益相關方進行角色定位和訴求分析。弗里曼（Freeman 1984) 將利益相關者定義為“任何能影響組織目標的實現(xiàn)或受這種實現(xiàn)影響的團體和個人”[6]。1988年，美國的Blair和 Whitehead將該理論引入衛(wèi)生領域，隨后被廣泛用于衛(wèi)生政策理論分析和實踐[7]。

2 各利益相關者在家庭醫(yī)生簽約服務中的角色及利益訴求

家庭醫(yī)生簽約服務制度受多個利益相關方影響，相互間的影響和作用造就了政策實施環(huán)境。通過政策梳理、文獻檢索和專家訪談，明確了家庭醫(yī)生簽約服務的主要利益相關者包括：管理方（衛(wèi)生健康、發(fā)改委、民政、財政、人社、中醫(yī)藥管理、醫(yī)保、醫(yī)改等部門）、供方（基層衛(wèi)生服務機構、醫(yī)院、專業(yè)公共衛(wèi)生機構、家庭醫(yī)生團隊）、需方（轄區(qū)常住居民、重點人群）等。梳理總結各利益相關主體在家庭醫(yī)生簽約服務中扮演的角色、優(yōu)勢與劣勢、對項目實施的意愿以及各自的利益訴求，詳見表1。

2.1 管理方的角色及利益訴求

衛(wèi)生健康和中醫(yī)藥管理部門作為該制度的管理主體，承擔著組織實施和監(jiān)管的職責，具有強烈的實施意愿和實施能力；發(fā)改委、財政、民政、人社、醫(yī)保等為該制度的保障部門，分別在設備配備和價格制訂、經(jīng)費核定補償、特困群體救助、人力資源建設、醫(yī)保支付等方面對家庭簽約服務提供保障，以推動家庭簽約服務的順利實施和開展，但在實施意愿上整體稍微偏弱，主要是因為需要從既有的“資源盤子”中切割部分來支持該項工作，帶來了一定的資源壓力。醫(yī)改辦承擔著評估督導職責，且實施該項制度是優(yōu)化資源配置和服務體系的重要手段，因此具有強烈的實施意愿。

2.2 供方的角色及利益訴求

基層衛(wèi)生醫(yī)療機構（社區(qū)衛(wèi)生服務中心和站點、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室等）是承擔家庭簽約服務的主體機構。因其對居民的健康需求比較了解，且貼近居民，在開展簽約服務中具有一定的優(yōu)勢，具有較強的實施意愿，但由于醫(yī)療服務能力、人員、經(jīng)費保障、激勵等方面的限制，在實際開展過程中存在一定的阻力。二級及以上醫(yī)療機構（含中醫(yī)院）的主要職責是為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供人員及技術指導、開設綠色通道、暢通上下雙向轉診。醫(yī)聯(lián)體發(fā)揮聯(lián)動效應，推動優(yōu)質(zhì)資源下沉、互認、共享，助力簽約服務開展。家庭醫(yī)生是服務提供的第一責任人，并以團隊形式開展服務。

表1 家庭醫(yī)生簽約服務主要利益相關者分析

2.3 需方的角色及利益訴求

基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構服務區(qū)域內(nèi)的常住人口均可參加家庭醫(yī)生簽約服務，轄區(qū)內(nèi)居民也可跨區(qū)域簽約；而可獲得簽約服務的人員指的是已簽約的居民，其中又以老年人、慢病等為重點服務對象。接受服務的居民需承擔部分家庭簽約服務費用，配合家庭醫(yī)生開展相關工作，接受有關服務，并對服務進行監(jiān)督。因家庭簽約服務帶來的便捷性和連續(xù)性，居民參與意愿較強，但受限于信息掌握有限、需求與服務存在差距等，制約了其參與的實際行動。

2.4 其他利益相關者角色及利益訴求

扶貧、殘聯(lián)等部門是輔助支持部門，承擔著特困及殘疾人參加家庭醫(yī)生簽約服務費的救助分擔職責。街道辦事處/村居委會主要負責轄區(qū)內(nèi)人員基礎信息收集整理，配合做好服務網(wǎng)點設置，督促轄區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構做好家庭醫(yī)生簽約服務質(zhì)量監(jiān)控和服務信息收集反饋等工作；協(xié)助衛(wèi)生服務機構等開展政策宣教工作，向轄區(qū)居民介紹家庭醫(yī)生簽約服務的相關政策、內(nèi)容及要求等。

3 各利益相關者對家庭醫(yī)生簽約服務的認知及評價

3.1 管理方：多方合作共治尚未形成有效改革合力

如前所述，我國在促進家庭醫(yī)生簽約服務發(fā)展方面出臺了一系列相關政策，然而在政策貫徹落實過程中仍然存在著一些問題。家庭簽約服務需要衛(wèi)健、財政、醫(yī)保等多部門共同管理。多重管理可能導致職能分散，優(yōu)惠政策難以快速落地，并且監(jiān)管起來難度也有所增加。不同利益群體對政策的認識及推動力度難以做到協(xié)調(diào)一致[8]。如在與人社部門相關工作人員的訪談中了解到隨著基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的不斷發(fā)展，雖然基層醫(yī)務人員數(shù)量呈現(xiàn)出快速增長的趨勢，但依然無法滿足需求，需要編辦、教育、衛(wèi)生健康等部門聯(lián)合制訂更加科學的規(guī)劃和發(fā)展戰(zhàn)略。此外，家庭醫(yī)生服務的提供還受到其他一些因素的影響。基層醫(yī)療衛(wèi)生服務具有公益性，其主要資金來源仍是國家財政，財政投入不足成為影響家庭醫(yī)生簽約衛(wèi)生服務發(fā)展的一個重要制約因素[3]，如何引導和扶持社會資本進入市場，界限如何界定等問題都亟須探討。

3.2 供方：簽約服務帶來了積極效益，但仍有一些難點和障礙影響了服務提供熱情及動力

家庭醫(yī)生簽約服務促進了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務工作的順利開展，增進了基層醫(yī)生與居民的關系，強化了居民對基層醫(yī)療服務的依靠性和使用效率，也在一定程度上增加了家庭醫(yī)生的收入[9]。但從文獻檢索及與基層衛(wèi)生服務機構人員訪談中，了解到家庭醫(yī)生簽約的實施也暴露出一些問題。首先，基層衛(wèi)生人力資源與簽約服務任務要求不匹配，整體上我國全科醫(yī)生數(shù)量十分缺乏[10]，《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒（2019）》數(shù)據(jù)顯示，2018年底我國每萬人口僅有0.22名全科醫(yī)生，且地域分布不均衡，東、中、西部全科醫(yī)生各占55.18%、24.39%和20.43%[11]。其次，簽約服務相關支持政策尚不完善。盡管相關政策明確了“兩個允許”，但激勵機制在全國范圍內(nèi)的落實尚需時日，雖然部分地區(qū)簽約服務醫(yī)務人員收入有所增長，但仍有很大一部分醫(yī)務人員認為受限于多種原因，家庭醫(yī)生簽約服務并未提高個人待遇，因此降低了大家的工作積極性和動力[12]。再次，在與簽約服務人員的訪談中了解到，簽約服務實施后，相關工作目標制定偏高，工作壓力顯著增大。此外，部分地區(qū)開展上門服務，上門服務過程中的安全風險問題、交通補貼、勞務補償?shù)确矫嫒杂写M一步改善。

3.3 需方：居民獲得感獲得提升的同時，政策解讀宣傳有待進一步加強

通過文獻綜述及與居民的訪談了解到，家庭醫(yī)生簽約服務讓居民獲得感明顯提升，尤其是重點人群獲益顯著[13]。全國各地均開展了團隊式簽約服務模式，并在團隊中邀請公共衛(wèi)生醫(yī)師、大醫(yī)院?？漆t(yī)生等加入家庭醫(yī)生團隊，使得群眾在基層就能夠獲得較高水平診療服務，群眾認可度較高[14]。同時，依據(jù)居民健康需求和實際可操作性，因地制宜地制訂不同種類、等級的個性化服務包，滿足了居民的多元化需求[15]。此外，通過檢索各地的家庭醫(yī)生簽約服務實施方案，絕大多數(shù)地區(qū)都開展了不同程度的上門服務，方便了居民，節(jié)約了患者的就醫(yī)時間和降低了繁瑣程度，特別是解決了失能老年人行動不便等問題[16]，在訪談中受到失能老人及其家屬的一致認可，改善了醫(yī)患之間的關系，提升了居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構和家庭醫(yī)生的依從性和信任度。然而，也發(fā)現(xiàn)部分居民對簽約服務認識存在不足乃至誤解，將家庭醫(yī)生理解為“私人醫(yī)生”，隨叫隨到，且開展的服務應包括大部分診治內(nèi)容[17]。同時，部分居民對于個性服務包繳費問題存在異議，認為已繳納醫(yī)保為何還要繳費，對家庭醫(yī)生簽約存在一定抵觸心理[18]。由于對政策的理解偏差和認識不足，在一定程度上阻礙了家庭醫(yī)生簽約率和服務的推進。

4 推動家庭醫(yī)生簽約服務發(fā)展的有關思考和建議

4.1 強化多部門協(xié)作聯(lián)動，完善相關配套政策，凝聚管理方合力

家庭醫(yī)生簽約服務的發(fā)展需要各部門的密切協(xié)同配合，明確各部門管理職能，積極開展部門協(xié)調(diào)，動態(tài)化管理，系統(tǒng)化推進，落實和完善相關優(yōu)惠扶持政策，如加快出臺轉診制度、配套薪酬和執(zhí)業(yè)政策、醫(yī)保報銷引導和支付改革政策等[19]。各級政府應高度重視家庭醫(yī)生簽約服務工作，強化組織領導，積極貫徹落實國家文件精神，推進家庭醫(yī)生簽約服務。同時，結合實際出臺開展家庭醫(yī)生簽約服務的具體方案、工作規(guī)范；建立定期調(diào)研督導機制，注重培訓交流。

4.2 以基層人才隊伍建設和提質(zhì)增效為抓手，提升供方服務能力和職業(yè)認同感

應進一步加強家庭醫(yī)生團隊服務隊伍和人員能力建設。從根源上健全全科醫(yī)生培養(yǎng)機制，如高校設置全科醫(yī)學專業(yè)，擴大家庭醫(yī)生增量，不斷培養(yǎng)高水平的家庭醫(yī)生[20]；從盤活存量上，應進一步加大對基層在崗醫(yī)務人員的培訓力度，提升家庭醫(yī)生的崗位勝任力[21]。進一步完善人才激勵機制，推動基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位績效工資改革，合理核定基層醫(yī)務人員績效工資總量，建立績效工資動態(tài)調(diào)整機制完善分配機制，向提供簽約服務的醫(yī)務人員傾斜，體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得[22]；同時，在基層醫(yī)務人員的職稱晉升、單位評優(yōu)等方面予以優(yōu)先考慮和傾斜，增強人員隊伍的穩(wěn)定性和認同度。

與此同時，針對“簽而不約”的問題[23]，應進一步明確在“穩(wěn)量擴面”的基礎上把工作重心向提質(zhì)增效轉變，做實做細做好服務[24]；并進一步豐富和拓寬家庭簽約服務的內(nèi)容和內(nèi)涵，提供滿足居民多元化需求的個性化服務包。

4.3 加強家庭醫(yī)生簽約服務政策培訓與宣傳，提升需方認知度，營造良好簽約氛圍

部分基層醫(yī)療服務人員和居民對簽約服務內(nèi)涵和相關政策仍缺乏理解，甚至存在一定的偏差。因此，一方面需要做專題培訓和教育，提升基層醫(yī)務人員對簽約服務的理解與認知；另一方面，各地充分利用多種信息媒介，利用“家庭醫(yī)生宣傳日”，采取發(fā)放宣傳海報、彩頁播放宣傳短片、義診、主題日活動、健康講座等多種形式，宣傳家庭醫(yī)生簽約服務的有關政策，提升居民對家庭醫(yī)生簽約服務的認知度，營造良好的家庭醫(yī)生簽約服務社會氛圍，促進簽約服務政策的有效落實[25]。