（ 四川大學(xué)華西醫(yī)院疼痛科，成都6004； 四川大學(xué)華西第四醫(yī)院麻醉科，成都6004）

青艾伶1,2 劉 慧1 孫付國1葉 菱1△

原發(fā)性多汗癥是一種不符合人體正常體溫調(diào)節(jié)、出汗過多，并影響病人生活質(zhì)量的慢性疾病。目前針對原發(fā)性多汗癥的治療方法主要包括胸腔鏡下交感神經(jīng)切除術(shù)和CT 引導(dǎo)下胸交感射頻調(diào)制術(shù)[1]。胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)后，代償性多汗 (compensatory hyperhidrosis, CH) 的發(fā)生率高達(dá)90%[2]，嚴(yán)重影響病人術(shù)后生活、社交。CT 引導(dǎo)下胸交感射頻調(diào)制術(shù)后代償性多汗發(fā)生率較低，但仍有約8%[3]。目前代償性多汗發(fā)生的確切機(jī)制、相關(guān)因素和治療方法仍有爭議。因此，探索代償性多汗的治療方法具有重要的臨床價值。四川大學(xué)華西醫(yī)院疼痛科2020 年6 月收治1 例胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切除術(shù)后代償性多汗癥病人，入院后通過雙側(cè)腰交感神經(jīng)無水乙醇注射術(shù)聯(lián)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯 (stellate ganglion block, SGB) 治療，有效緩解背部、腹部、腰部及雙下肢代償性多汗。本病例診治過程中利用超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯、CT 微創(chuàng)聯(lián)合技術(shù)緩解病人代償性多汗，精準(zhǔn)治療，同時也為探索代償性多汗癥的臨床治療方式提供參考，現(xiàn)報道如下。

1.病例資料

女性，29 歲，因“胸腔鏡交感神經(jīng)切除術(shù)后代償性多汗10 個月”入院。病人2019 年7 月因“原發(fā)性手足多汗癥”，在外院行“胸腔鏡下雙側(cè)胸4 交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)”，術(shù)后手多汗癥狀明顯緩解。但術(shù)后第1 個月開始出現(xiàn)軀干及雙下肢出汗異常增多，主要集中在背部、腹部、腰部及雙下肢。出汗呈持續(xù)性，活動、情緒激動及天氣悶熱時加重。查體：生命體征平穩(wěn)，背部、腹部、腰部及雙下肢可見大量汗液，觸及濕冷。局部皮膚未見皮疹、破潰等異常。診斷為：重度代償性多汗癥[4]。病人院內(nèi)完善相關(guān)輔助檢查，未見穿刺相關(guān)禁忌證。于超聲引導(dǎo)下行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，每日2 次，療程5 天，共10 次（見圖1）。于CT 引導(dǎo)下行“雙側(cè)L2交感神經(jīng)阻滯術(shù)”。術(shù)后24 h病人訴多汗情況與術(shù)前相比總體緩解60%。觀察2 天后，在病人知情同意下，于CT 引導(dǎo)下行“雙側(cè)L2交感神經(jīng)無水乙醇注射術(shù)”（見圖2）。手術(shù)步驟：開放靜脈通道，病人俯臥于CT 檢查床上，監(jiān)測生命體征。在CT 引導(dǎo)下，選擇L2椎弓根層面進(jìn)行雙側(cè)穿刺，穿刺針尖到達(dá)腰大肌內(nèi)側(cè)緣前，回抽無血無液，雙側(cè)各給予1 ml 造影劑顯影良好。測雙側(cè)足溫：右側(cè)32℃，左側(cè)32.1℃。雙側(cè)各給予1%利多卡因5 ml，5 min 后病人自訴雙下肢有溫暖感，測雙足溫度為：右側(cè)36.2℃，左側(cè)36.4℃。觀察20 min 后，雙側(cè)各緩慢推注無水乙醇5 ml。觀察10 min，病人無不適，拔出穿刺針，穿刺點(diǎn)覆蓋輔料，病人安返病房。術(shù)后24 h，病人多汗情況較術(shù)前總體緩解80%（見圖3）。術(shù)后隨訪5 月，療效穩(wěn)定，未見明顯代償性多汗。

2. 討論

代償性多汗是胸腔鏡胸交感神經(jīng)切斷 (endoscopic thoracic sympathicotomy, ETS) 術(shù)后最常出現(xiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率可高達(dá)90%，嚴(yán)重影響病人術(shù)后生活、社交[2]。代償性多汗主要表現(xiàn)在胸腔鏡胸交感神經(jīng)切斷術(shù)后，沒有去交感神經(jīng)支配的部位（如胸部、腹部、背部、臀部、大腿及小腿）出汗比術(shù)前明顯增加[4]。目前發(fā)生機(jī)制尚不明確，可能與手術(shù)破壞了交感神經(jīng)系統(tǒng)到下丘腦的反射弧，導(dǎo)致身體其他部位的出汗控制功能失調(diào)有關(guān)[5]。目前針對代償性多汗暫無特殊、有效、持久的治療方法，但是通過預(yù)防可以降低其發(fā)生率，如手術(shù)適應(yīng)證的選擇、術(shù)中術(shù)式的選擇、圍手術(shù)期的心理輔導(dǎo)等[6]。

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯作為疼痛科常用診療技術(shù)，可以通過神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫、心血管等多系統(tǒng)穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境。既往國內(nèi)外已有多篇文獻(xiàn)報告星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對面部、上肢多汗癥狀有緩解[7,8]。本例病人出汗范圍廣、程度重，通過星狀神經(jīng)節(jié)阻滯有效緩解了病人的多汗癥狀。治療機(jī)制可能與通過阻滯支配頭、面、頸、上肢及上胸部交感神經(jīng)的興奮傳遞，使其支配區(qū)血管阻力減小，血流量增加，組織的血供得到改善，從而改善多汗癥狀有關(guān)[9]。同時超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯具有可視、有效、精準(zhǔn)等優(yōu)勢，不良反應(yīng)小，因此對代償性多汗具有積極治療作用。

圖3 術(shù)前術(shù)后出汗情況對比(A)術(shù)前；(B)術(shù)后24 h

圖1 超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯

圖2 CT 引導(dǎo)下腰交感神經(jīng)造影劑顯影擴(kuò)散情況

腰交感神經(jīng)阻滯是指在影像學(xué)（X 線、CT 、MRI 掃描、超聲）引導(dǎo)下，采用微創(chuàng)經(jīng)皮穿刺方式，應(yīng)用神經(jīng)阻滯劑或神經(jīng)毀損藥物對腰交感神經(jīng)節(jié)進(jìn)行阻滯。腰交感神經(jīng)阻滯在多汗癥的治療作用既往已有較多研究。kim 等[10]對69 例嚴(yán)重足底多汗癥病人行無水乙醇腰交感神經(jīng)阻滯，術(shù)后部分及完全滿意率高達(dá)81.1%。周煦燕等[11]在CT 引導(dǎo)下對7 例嚴(yán)重代償性多汗癥病人行腰交感神經(jīng)無水乙醇治療，取得良好治療效果。Scheer 等[12]報道了通過CT 引導(dǎo)下腰交感神經(jīng)阻滯治療足汗癥取得良好療效且并發(fā)癥少。本例病人在星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療的基礎(chǔ)上，首先通過CT引導(dǎo)下腰交感神經(jīng)阻滯治療，觀察到病人出汗癥狀明顯緩解。然后擇期行雙側(cè)腰交感神經(jīng)無水乙醇注射治療，有效、持久的緩解病人腹部、腰部及雙下肢出汗癥狀。治療的主要理論依據(jù)在于：交感神經(jīng)參與血管舒縮調(diào)節(jié)，阻滯后可以使腰部以下的動靜脈血流量增加，通過使肢端血管擴(kuò)張，降低外周血管阻力，增加側(cè)支循環(huán)的建立，從而增加皮膚及肌肉的血流量，改善下肢循環(huán)，減少出汗有關(guān)[13]。因此對于交感神經(jīng)阻滯或毀損對代償性多汗的治療是確切有效的。

多汗癥作為一種容易忽視但影響生活質(zhì)量的疾病，理想的治療方案希望是在微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、并發(fā)癥少的前提下，減少病人的出汗量，提高生活質(zhì)量。雖然既往已有文獻(xiàn)報道交感神經(jīng)阻滯/毀損或星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對多汗癥治療有效，但兩者聯(lián)合治療代償性多汗的病例少見。本例病人行雙側(cè)T4交感神經(jīng)鏈切除術(shù)后出現(xiàn)重度代償性多汗，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。通過雙側(cè)腰交感神經(jīng)無水乙醇注射與星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合治療，有效地改善代償性多汗嚴(yán)重程度。但此治療方式是否對代償性多汗普遍有效，目前尚缺乏大樣本、多中心的隨機(jī)對照研究，臨床證據(jù)有限，需要更高質(zhì)量的研究來證明其短期和長期療效。