龔桃根 曾凡倩 何云霞張濤鄭銓藝柯朝陽(yáng)*

1暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（深圳市人民醫(yī)院）；南方科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（深圳 518020）

2遵義醫(yī)科大學(xué)珠海校區(qū)（珠海 519041）

耳部瘢痕疙瘩臨床上比較常見(jiàn)，常由穿耳洞、耳部外傷或手術(shù)等病因引起，主要病理特點(diǎn)為膠原纖維異常增生、排列紊亂，局部呈瘤樣進(jìn)行性生長(zhǎng)超出原傷口范圍，可破壞周?chē)＝Y(jié)構(gòu)，引起耳廓變形[1]。由于其發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，采用單一治療方法如手術(shù)切除、放療、糖皮質(zhì)激素局部注射治療等復(fù)發(fā)率較高，目前多采用綜合治療方法，但仍有一定的復(fù)發(fā)率[2-4]。復(fù)發(fā)后的瘢痕疙瘩生長(zhǎng)速度可能更快，侵蝕性可能更強(qiáng)，再次治療復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)可能更大，也更容易并發(fā)耳廓畸形[5,6]，至今對(duì)于復(fù)發(fā)性耳部瘢痕疙瘩的治療仍然是一個(gè)棘手難題。我科自2014年1月至2019年1月采用手術(shù)切除治療了21例（23耳）復(fù)發(fā)性耳部瘢痕疙瘩，并隨訪15～62月，現(xiàn)對(duì)患者的臨床特點(diǎn)及治療效果分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月至2019年1月暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（深圳市人民醫(yī)院）耳鼻咽喉頭頸外科所有采用手術(shù)切除治療的復(fù)發(fā)性耳部瘢痕疙瘩患者的臨床資料，要求隨訪滿(mǎn)1年以上，簽署有治療知情同意書(shū)。21例（23耳）耳部瘢痕疙瘩患者的年齡19～43歲，平均28.1±6.2歲。其中女性20例，男性1例；單側(cè)19例，雙側(cè)2例；穿耳洞引起19例，外傷引起1例，特發(fā)性1例。所有患者均有1～3次手術(shù)切除史，6例患者曾術(shù)后有放療或糖皮質(zhì)激素局部注射治療史。上次手術(shù)后復(fù)發(fā)的時(shí)間最短3月，最長(zhǎng)10月，平均5.8月。瘢痕疙瘩位于耳垂5耳，耳輪16耳，舟狀窩2耳。瘢痕疙瘩的最大徑1.0～4.0cm，形狀不一，呈類(lèi)圓形、啞鈴形或結(jié)節(jié)狀，淡紅色，質(zhì)地硬。21例耳部瘢痕疙瘩的基本特點(diǎn)見(jiàn)表1。所有患者術(shù)后病理均證實(shí)為瘢痕疙瘩，未發(fā)現(xiàn)身體其他部位的瘢痕疙瘩。復(fù)發(fā)性耳部瘢痕疙瘩的診斷標(biāo)準(zhǔn)是指耳部瘢痕疙瘩經(jīng)手術(shù)或其他方法治療后完全消退，局部變平、變軟，痛、癢等自覺(jué)癥狀消失或明顯減輕，但不久后瘢痕再次生長(zhǎng)并超出原傷口范圍，無(wú)自行消退趨勢(shì)。

表1 21例（23耳）復(fù)發(fā)性耳部瘢痕疙瘩的基本特點(diǎn)Table 1 Characteristics of 21 patients with recurrence of auricular keloids

1.2 治療方法

手術(shù)均在局麻下進(jìn)行，取1%利多卡因注射液（內(nèi)加數(shù)滴1‰腎上腺素）作病灶周?chē)は陆?rùn)麻醉。根據(jù)瘢痕疙瘩的大小、位置、形狀等特點(diǎn)設(shè)計(jì)切口，既要完全切除瘢痕組織，又要保持耳廓外形的完整，同時(shí)避免切口縫合張力過(guò)大。術(shù)中充分止血，皮下縫合采用5～0可吸收縫線(xiàn)，皮內(nèi)縫合采用6～0普里靈或尼龍線(xiàn)。手術(shù)標(biāo)本常規(guī)送病理檢查確定診斷。術(shù)后7～10天拆線(xiàn)。術(shù)后半年每3～4周復(fù)查一次，之后每3個(gè)月復(fù)查一次，對(duì)有復(fù)發(fā)傾向者采用曲安奈德注射液（20mg/ml，2%利多卡因稀釋一倍）傷口周?chē)は伦⑸?，一次注?.1～0.3ml，然后每3～4周注射1次，待瘢痕穩(wěn)定后停止注射。

當(dāng)瘢痕疙瘩局限于耳廓一面（前面或背面），另一面可見(jiàn)一小竇口時(shí)采用聯(lián)合竇道完全切除瘢痕組織術(shù)（見(jiàn)圖1）。一面沿瘢痕疙瘩基底部作弧形切口，另一面以小竇口為中心作一梭形切口，向中央分離顯露竇道，前后相通，聯(lián)合竇道一起完全切除瘢痕組織，修整創(chuàng)緣行無(wú)張力對(duì)位縫合。

圖1 女性患者，穿耳洞引起的右耳垂瘢痕疙瘩，曾手術(shù)后復(fù)發(fā)，采用聯(lián)合竇道完全切除瘢痕組織術(shù)。A、B:右耳垂瘢痕疙瘩，可見(jiàn)竇口；C、D:采用聯(lián)合竇道完全切除瘢痕組織術(shù)；E、F:術(shù)后耳廓外形保持良好；G、H:隨訪15月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。Fig.1 Female patients,the right ear can be worn by the ear hole,and it has been repeated after surgery,and the combined sinus is completely removed from scar tissue.A,B：Right earlobe keloid scar,sinus ostium can be seen；C,D:The lesion was treated again by Complete Scar Resection with Fistulectomy;E,F:The appearance of the pinna was kept well after surgery;G,H:There was no relapse within 15 months of surgery.

若瘢痕疙瘩體積較大且表面皮膚顏色正常、有光澤，則采用瘢痕疙瘩核心切除術(shù)（見(jiàn)圖2）。注意選擇保留瘢痕疙瘩表面顏色正常、平坦、容易分離的皮膚，保留的皮瓣應(yīng)足夠大能完全覆蓋創(chuàng)面行無(wú)張力縫合，而且僅含表皮層和乳頭層，以免瘢痕組織殘留。

圖2 A、B:女性患者，穿耳洞引起的右耳輪瘢痕疙瘩，曾手術(shù)后復(fù)發(fā)，大小約2.0cm×1.5cm×1.0cm；C、D:采用瘢痕疙瘩核心切除術(shù)；E、F:術(shù)后1年半耳廓外形恢復(fù)良好，無(wú)復(fù)發(fā)。Fig.2 A,B:A female patient,an auricular keloid was recurred in the right pinna after one surgery;C,D:The lesion was treated again by Core Resection;E,F:An excellent outcome was achieved at the last follow-up.

若瘢痕疙瘩表面皮膚明顯異常，顏色暗淡，甚至瘢痕化，則采用瘢痕疙瘩完全切除術(shù)（見(jiàn)圖3），創(chuàng)面較大時(shí)取耳后游離皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。

圖3 男性患者，外傷引起的左耳輪瘢痕疙瘩，曾2次手術(shù)后復(fù)發(fā)。A、B:瘢痕疙瘩表面皮膚明顯異常、瘢痕化；C、D:采用瘢痕疙瘩完全切除及耳后游離皮瓣修復(fù)術(shù)；E:術(shù)后1周皮瓣血供良好；F:隨訪18月，瘢痕疙瘩未見(jiàn)復(fù)發(fā)，局部可見(jiàn)輕度毛細(xì)血管擴(kuò)張。Fig.3 A male case was caused by trauma and recurred again after two surgeries.A,B:the skin on the surface of the keloid was obviously abnormal and scarred;C,D:the lesion was treated again by Keloidectomy with full thickness skin graft from retroauricular region;E:The blood supply of the flap was normal after one week of surgery;F:Mild telangiectasia was occurred in the skin of the wound at follow-up of 18 months with no relapse.

1.3 療效評(píng)價(jià)

參照文獻(xiàn)[4]：①治愈：局部皮膚平軟，瘢痕變平，耳廓形態(tài)好，痛、癢等自覺(jué)癥狀消失，且持續(xù)12個(gè)月以上；②有效：局部皮膚平軟，瘢痕體積明顯縮小，自覺(jué)癥狀消失或明顯減輕；③無(wú)效：痛、癢等癥狀減輕不明顯，或已達(dá)有效標(biāo)準(zhǔn)，但在12個(gè)月內(nèi)又復(fù)發(fā)者?？傆行?（治愈耳數(shù)+有效耳數(shù)）/患耳總數(shù)×100%。

2 結(jié)果

21例（23耳）患者術(shù)后傷口均Ⅰ期愈合，未發(fā)生傷口感染、皮瓣壞死情況。6例患者（6耳）術(shù)后早期傷口恢復(fù)良好，未行預(yù)防性治療，隨訪15月以上，均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。其余15例患者（17耳）術(shù)后1～6月有復(fù)發(fā)傾向，局部皮膚不平，明顯充血，稍隆起，質(zhì)地稍硬，有痛、癢等不適，采用糖皮質(zhì)激素局部注射治療，2～4次后逐漸消退，有2例患者局部出現(xiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張，無(wú)其他不良反應(yīng)發(fā)生，隨訪15月以上，有3例患者（4耳）復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率約23.5%。

所有患者隨訪15～62月，平均36.5月，治愈16例（17耳），治愈率73.9%，有效2例（2耳），總有效率82.6%，復(fù)發(fā)3例（4耳），復(fù)發(fā)率17.4%。21例耳部瘢痕疙瘩患者所采用的治療方法及結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 21例（23耳）耳部瘢痕疙瘩所采用的治療方法及結(jié)果。Table 2 Methods and outcomes for 21 patients with auricular keloids.

11例患者（11耳）采用聯(lián)合竇道完全切除瘢痕組織術(shù)，術(shù)中均可見(jiàn)竇道存在，聯(lián)合竇道切除后所有患者均治愈，治愈率達(dá)100%，耳廓外形都基本恢復(fù)正常。

8例患者（10耳）瘢痕疙瘩體積較大、表面皮膚顏色正常，采用瘢痕疙瘩核心切除術(shù)，結(jié)果治愈4例（5耳），治愈率50%，有效1例（1耳），總有效率60.0%，復(fù)發(fā)3例（4耳），復(fù)發(fā)率40.0%。

2例患者（2耳）瘢痕疙瘩表面皮膚明顯異常、顏色暗淡、瘢痕化，采用瘢痕疙瘩切除及耳后游離皮瓣修復(fù)術(shù)，結(jié)果治愈1例，有效1例，總有效率100%。

3 討論

手術(shù)治療是耳部瘢痕疙瘩的首選治療方法，能快速切除瘢痕組織，恢復(fù)耳廓外形。臨床觀察發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者一側(cè)或兩側(cè)耳廓同時(shí)穿多個(gè)耳洞，但只有某個(gè)或某幾個(gè)耳洞發(fā)生瘢痕疙瘩，這一現(xiàn)象表明對(duì)大多數(shù)患者而言遺傳因素和種族易感性只是致病的前提而不是主要的治病因素，而某些外部因素如感染、異物反應(yīng)、機(jī)械刺激在瘢痕疙瘩形成中扮演重要角色[7,8]，由此推測(cè)可能是局部的遲發(fā)性炎癥反應(yīng)激發(fā)了瘢痕疙瘩形成[9]。最近還有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)完全切除耳部瘢痕疙瘩的增殖中心能顯著降低局部復(fù)發(fā)率[10]。這些研究結(jié)果為手術(shù)治療耳部瘢痕疙瘩以及如何預(yù)防復(fù)發(fā)提供了重要的理論基礎(chǔ)。首先徹底切除瘢痕組織是治療成功的關(guān)鍵。Chong等學(xué)者[10]研究發(fā)現(xiàn)瘢痕疙瘩切緣陽(yáng)性與術(shù)后復(fù)發(fā)顯著相關(guān)，因此主張完全切除瘢痕疙瘩來(lái)降低復(fù)發(fā)率。在本研究中也有類(lèi)似的發(fā)現(xiàn)，有11例患者術(shù)中可見(jiàn)明顯的竇道，竇道是由穿耳洞所形成，被覆有上皮組織，竇口堵塞分泌物蓄積容易誘發(fā)慢性炎癥反應(yīng)，瘢痕組織緊沿竇道生長(zhǎng)，當(dāng)聯(lián)合竇道一起完全切除瘢痕組織后所有患者均未再?gòu)?fù)發(fā)，由此推測(cè)竇道殘留可能是上次復(fù)發(fā)的“真正”病因。其次是盡可能減少創(chuàng)口張力。創(chuàng)面的修復(fù)方法較多，有直接拉攏縫合[4,8]、皮下分離減張縫合[8,11]、推進(jìn)皮瓣[8]、鄰近帶蒂皮瓣[12]、瘢痕疙瘩表皮瓣[3,8,13,14]以及游離皮瓣[15]等，需要根據(jù)患者的具體情況選擇，對(duì)于體積較小、寬度較窄的瘢痕疙瘩可以選擇直接拉攏縫合或皮下減張縫合；位于耳廓背面的瘢痕疙瘩可以選擇推進(jìn)皮瓣或耳后帶蒂皮瓣進(jìn)行修復(fù)。瘢痕疙瘩表皮瓣由于其操作簡(jiǎn)單、方便、適用的特點(diǎn)已在臨床上被廣泛應(yīng)用，它能很好地消滅切口縫合張力，而且不會(huì)增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，還可避免增加新的切口，對(duì)比較大的耳部瘢痕疙瘩尤其適用。在本研究中有10耳采用瘢痕疙瘩核心切除術(shù)，將瘢痕疙瘩表面正常的皮膚保留修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后傷口均Ⅰ期愈合，未出現(xiàn)傷口感染、皮瓣壞死情況，但最終有4耳復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率約40.0%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他術(shù)式，分析原因可能是此術(shù)式選擇的病例都是體積比較大的瘢痕疙瘩（一般大于2cm），部分患者多次手術(shù)后邊界變得不清晰，而且表面皮膚也有可能發(fā)生瘢痕化，從而增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。因此，若瘢痕疙瘩表面凹凸不平，皮膚明顯異常、暗淡、無(wú)光澤則不建議保留，而改用帶蒂皮瓣或游離皮瓣進(jìn)行修復(fù)。本研究中有2例患者由于瘢痕疙瘩表面皮膚明顯異常而采用耳后游離皮瓣進(jìn)行修復(fù)，皮瓣均成活，未見(jiàn)復(fù)發(fā)，供皮區(qū)也未見(jiàn)明顯瘢痕生長(zhǎng)。另外還值得注意的是：術(shù)中應(yīng)該徹底止血；皮下縫合采用5-0可吸收縫線(xiàn)；傷口加壓包扎2～3天；術(shù)后7～10天拆線(xiàn)；盡量避免物理刺激，這些也是降低術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵措施。

正常傷口愈合過(guò)程主要分為三個(gè)階段：炎癥期、增生期和成熟期[16]。炎癥期是從創(chuàng)傷后開(kāi)始，外源性凝血機(jī)制被激活促使一系列的細(xì)胞因子釋放，巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等非特異性免疫細(xì)胞向創(chuàng)口趨化，共同抵御病原微生物入侵，持續(xù)時(shí)間約2～3天。有學(xué)者[3,11,17]認(rèn)為在傷口愈合的炎癥期就應(yīng)該采取措施（放療或藥物治療）來(lái)抑制局部的急性炎性反應(yīng)和降低結(jié)締組織干細(xì)胞的活性，從而降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但筆者認(rèn)為炎癥期尚難以辨認(rèn)是正常傷口愈合還是病理性愈合，若此時(shí)冒然采取治療措施（放療或藥物治療）可能影響正常傷口愈合，增加傷口出血、感染、皮瓣壞死和愈合不良的風(fēng)險(xiǎn)，因此筆者不建議采用。在本研究中有6例患者術(shù)后并沒(méi)有采用預(yù)防性治療（放療或藥物治療），僅采用密切隨訪的方法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的傷口均恢復(fù)良好，治療效果穩(wěn)定，此研究結(jié)果表明并不是所有的瘢痕疙瘩患者術(shù)后都需要采用預(yù)防性治療，尤其是在傷口的炎癥期。炎癥期過(guò)后就進(jìn)入增生期，持續(xù)3～6周，在此期間成纖維細(xì)胞進(jìn)入傷口合成肉芽組織，新生血管也逐漸長(zhǎng)入，膠原的合成也相對(duì)旺盛，從而有利于傷口的閉合，一旦傷口完全閉合就進(jìn)入成熟期，成熟期持續(xù)數(shù)月，成纖維細(xì)胞活性降低，膠原合成減少，膠原的合成與降解趨于動(dòng)態(tài)平衡，傷口變平、變軟，紅腫也逐漸消退。但在病理狀態(tài)下，瘢痕疙瘩膠原合成的速率是正常皮膚的20倍，是病理性瘢痕的3倍，Ⅰ型膠原與Ⅲ型膠原的比值也明顯升高，而且纖連蛋白合成的速率是正常皮膚和正常瘢痕的4倍[16,18]，從而導(dǎo)致膠原的過(guò)度沉積，傷口局部突起，質(zhì)地變硬，因此在此期間密切觀察傷口的變化有助于鑒別正常的傷口愈合還是病理性愈合，對(duì)于病理性傷口愈合須及時(shí)采取治療措施來(lái)抑制瘢痕繼續(xù)生長(zhǎng)。在本研究中有15例患者（17耳）在隨訪中發(fā)現(xiàn)傷口有復(fù)發(fā)傾向，及時(shí)補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素局部注射治療，經(jīng)2～4次注射后絕大部分患者都能得到很好的控制，而且局部的不良反應(yīng)輕微。文獻(xiàn)中也有學(xué)者[19,20]報(bào)道局部采用核素敷貼治療來(lái)抑制瘢痕繼續(xù)生長(zhǎng)，取得了滿(mǎn)意的效果。

綜上所述，對(duì)于復(fù)發(fā)性耳部瘢痕疙瘩的治療，首先需要根據(jù)瘢痕疙瘩的位置、大小、有無(wú)竇道以及表面皮膚是否正常等特征來(lái)靈活選擇手術(shù)方式，對(duì)有竇道者需要聯(lián)合竇道一起完全切除瘢痕組織；對(duì)瘢痕疙瘩體積較大、表面皮膚正常者則可以行瘢痕疙瘩核心切除術(shù)，術(shù)中保留部分瘢痕疙瘩表皮瓣修復(fù)創(chuàng)面；對(duì)瘢痕疙瘩表面皮膚明顯異常、瘢痕化者則可以考慮選擇鄰近帶蒂皮瓣或耳后游離皮瓣進(jìn)行修復(fù)，個(gè)體化手術(shù)治療能有效提高治療效果和降低復(fù)發(fā)率，術(shù)后根據(jù)傷口的恢復(fù)情況決定是否需要補(bǔ)充治療，對(duì)有復(fù)發(fā)傾向者可以局部多次注射糖皮質(zhì)激素來(lái)抑制瘢痕生長(zhǎng)，此方法能有效抑制瘢痕生長(zhǎng)，而且不良反應(yīng)少。雖然本研究結(jié)果尚令人滿(mǎn)意，但還需要大樣本的長(zhǎng)期隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。