張淼 劉日淵 焦青山 王倩 冀飛 李佳楠 趙輝

中國人民解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學(xué)部（北京 100853）

國家耳鼻咽喉疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（北京 100853）

聾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（北京 100853）

聾病防治北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（北京 100853）

既往的研究認(rèn)為，慢性化膿性中耳炎（靜止期）、中耳膽脂瘤以及鼓室硬化和隱匿性中耳炎等中耳感染性疾病是人工耳蝸植入（Cochlear Implant，CI）手術(shù)的禁忌癥，易引起膽脂瘤復(fù)發(fā)、感染、電極脫出、迷路炎、繼發(fā)腦膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥[1,2]。為了確保安全，手術(shù)方案一般選擇分期手術(shù)。但通過手術(shù)技巧的提高，圍手術(shù)期抗生素覆蓋，中耳耳浴、沖洗等對(duì)癥處理，慢性化膿性中耳炎（Chronic suppurative otitis media，CSOM）已不再是CI的絕對(duì)禁忌癥[3]。部分患者因全身?xiàng)l件差，全麻風(fēng)險(xiǎn)高，或受經(jīng)濟(jì)因素影響，亦或外地患者不便多次就診等原因，有著強(qiáng)烈的I期植入訴求。那么對(duì)于這類伴有中耳感染性疾病的I期CI是否安全可行？本研究通過總結(jié)、對(duì)比兩植入組（I期植入和II期植入組）的中耳病變范圍、術(shù)式選擇、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)腔填塞物種類等，進(jìn)一步探討伴有中耳感染性疾病的病人I期CI的安全性及提高安全系數(shù)的方法。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

研究對(duì)象為2000年12月至2019年3月在解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心行CI的患者。本研究通過回顧性研究，總結(jié)了上述病例的臨床資料。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)伴有CSOM、中耳膽脂瘤等中耳化膿性病變的病例共20例。根據(jù)行中耳病變清理后I期還是II期行CI將其分為I期植入組和II期植入組。兩組病例均為語后聾患者，聽力損失程度為重度-極重度感音神經(jīng)性耳聾，術(shù)前聽力檢查結(jié)果均符合CI指南標(biāo)準(zhǔn)。植入電極后，術(shù)中測(cè)試電極阻抗值、神經(jīng)反應(yīng)遙測(cè)（NRT）。術(shù)后5～7天行顳骨CT或頭顱側(cè)位片檢查，示CI位置良好，無電極脫出或移位,如圖1。并于術(shù)后1月開機(jī)調(diào)試。患者詳細(xì)資料見表1。

表1 病例信息Table 1 Case information

圖1 人工耳蝸電極植入位置良好，術(shù)腔內(nèi)填塞軟組織包裹電極Fig.1 The electrode is in the correct position,and the padding wraps the electrode

1.2 病例介紹

1.2.1 I期植入病例

病例3，77歲，女性，全身情況差，全麻風(fēng)險(xiǎn)較高，家屬和病人有強(qiáng)烈I期提高聽力的訴求。在術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者膽脂瘤局限于外耳道深部及上鼓室內(nèi)，膽脂瘤被上皮包裹，易完整清除。該患者為硬化型乳突，乳突腔較小，且腦膜低垂。故截?cái)嗤舛榔つw，徹底磨除外耳道截?cái)鄡?nèi)測(cè)所有皮膚并擴(kuò)大外耳道各壁。將鼓室內(nèi)上皮仔細(xì)剔除，確保無殘留，磨除外耳道后壁，乳突輪廓化。植入耳蝸后，腹部脂肪填塞術(shù)腔，封閉外耳道。

1.2.2 分期植入病例

病例20，27歲，男性，術(shù)中發(fā)現(xiàn)乳突腔、鼓竇入口有大量膽脂瘤組織，外半規(guī)管表面骨質(zhì)被膽脂瘤破壞，膜迷路完整。錘骨完全包埋于膽脂瘤內(nèi)，鐙骨底板表面被膽脂瘤覆蓋，清除上皮后可見底板固定，咽鼓管周圍黏膜完整，咽鼓管口通暢。此病例I期行RM，待術(shù)后恢復(fù)完全，II期行人工耳蝸植入。耳蝸植入后腹部脂肪填塞術(shù)腔，帶蒂肌肉加固外耳道。

1.2.3 特殊病例

病例11，63歲，女性，乳突根治術(shù)后10年，術(shù)中發(fā)現(xiàn)上次手術(shù)術(shù)腔填塞肌瓣存活，可見上次手術(shù)植入的硅膠片，術(shù)腔大量瘢痕增生、粘連嚴(yán)重。擴(kuò)大圓窗，見蝸管內(nèi)纖維組織增生，試探電極難以插入，磨除耳蝸底轉(zhuǎn)骨質(zhì)，見蝸管內(nèi)纖維化嚴(yán)重，至圓窗4mm處蝸管完全消失，繼續(xù)磨除約3-4mm骨質(zhì)后發(fā)現(xiàn)管腔，電極部分植入。術(shù)中測(cè)試，植入部分電極的阻抗值正常、NRT反應(yīng)良好。

2 結(jié)果

I期植入組共11人，男性4例，女性7例，手術(shù)年齡26～77歲，平均年齡55歲。7例CSOM病例中5例為CSOM（靜止期），比例為71.4%，手術(shù)方案均選擇完壁式乳突根治術(shù)（canal wall up mastoidectomy,CWUM）+CI，2例CSOM（活動(dòng)期）手術(shù)方案選擇開放式乳突根治術(shù)（radical mastoidectomy,RM）+CI；4例中耳膽脂瘤均為膽脂瘤病灶較為局限，或有完整包膜易完整清除的病例，如圖2，手術(shù)方案選擇RM/顳骨部分切除術(shù)+CI。

圖2 乳突根治術(shù)后改變，乳突腔內(nèi)少量軟組織影Fig.2 Changes after radical mastoidectomy,soft tissue in the mastoid cavity

II期植入組共9人，男性7例，女性2例，手術(shù)年齡27～67歲，平均年齡51歲。7例CSOM病例中6例為CSOM（活動(dòng)期），比例為85.7%，1例CSOM（活動(dòng)期）I期行CWUM，其余6例均選擇鼓室成形術(shù)I期清理病灶；2例中耳膽脂瘤病例均膽脂瘤范圍較大，或包繞正常組織，不易完整清除，I期手術(shù)方案均選擇RM，術(shù)后隨訪3個(gè)月以上確保膽脂瘤無復(fù)發(fā)后II期行CI。在兩植入組中，選擇CWUM的均以小肌肉填塞面隱窩，并以可吸收材料明膠海綿填塞乳突腔。選擇RM的則選用腹部脂肪或帶蒂肌瓣填塞術(shù)腔,如圖3、4。而顳骨部分切除術(shù)式的病例則選擇腹部脂肪或腹部脂肪聯(lián)合帶蒂肌瓣填塞術(shù)腔。

圖3 白色箭頭為人工耳蝸電極；黑色箭頭為腹部脂肪Fig.3 The white arrows are electrodes;the black arrows are fat

圖4 黑色箭頭為人工耳蝸電極，白色箭頭為帶蒂肌瓣Fig.4 Black arrows are electrodes,white arrows are muscle flaps

在II期植入組中，有一例患者（病例19）耳蝸植入術(shù)后9年，電極在掏耳時(shí)從外耳道意外脫出，如圖5。手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)電極暴露在乳突腔，周圍無正常標(biāo)志，通過面神經(jīng)檢測(cè)定位面神經(jīng)，判斷大致解剖位置，行鼓階開窗植入電極，如圖6。術(shù)中測(cè)試，電極阻抗值正常，NRT反應(yīng)良好。

圖5 電極自耳蝸內(nèi)脫出Fig.5 Electrode prolapse

圖6 電極重新植入耳蝸，術(shù)腔脂肪填塞Fig.6 Re-implantation of electrodes,fat packing in the surgical cavity

3 討論

在合并有CSOM或中耳膽脂瘤的術(shù)耳進(jìn)行CI時(shí)，徹底清除病灶是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。對(duì)于中耳感染性病變未完全控制的情況，建議分期植入以保證安全性。如患者有強(qiáng)烈I期手術(shù)需求，且中耳病變較輕時(shí)，可嘗試進(jìn)行I期植入。通過此次回顧性研究并綜合文獻(xiàn)，將手術(shù)方式總結(jié)為以下幾種，并結(jié)合本研究中的病例對(duì)幾種術(shù)式的選擇做了歸納和對(duì)比。

CWUM的優(yōu)點(diǎn)在于保留了中耳的正常解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)損傷較小。在本研究的I期植入組中，有5例CSOM（靜止期）患者選擇了CWUM+CI并取得滿意的手術(shù)效果。完整的骨性外耳道后壁能有效地保護(hù)耳蝸電極，避免電極的移位和外露。但此術(shù)式的弊端在于可能造成膽脂瘤等病變組織殘留，且封閉術(shù)腔使術(shù)后病變復(fù)發(fā)不易被察覺[4]。對(duì)于伴有中耳膽脂瘤的病例此術(shù)式不建議首選，或作為前置手術(shù)，待術(shù)后6～12個(gè)月未發(fā)現(xiàn)膽脂瘤復(fù)發(fā)，再II期行CI。另外，當(dāng)CSOM存在骨質(zhì)破壞，且外耳道后壁缺損較小時(shí)，也可采取CWUM，并通過顳肌瓣+軟骨聯(lián)合修補(bǔ)、加固外耳道后壁。本研究中的病例9，通過此方案獲得了較為滿意的手術(shù)效果。

RM的優(yōu)點(diǎn)在于病灶清除徹底不易殘留，而且開放的術(shù)腔易于術(shù)后復(fù)查，如有膽脂瘤形成或復(fù)發(fā)可以及早發(fā)現(xiàn)[5]。但正常中耳結(jié)構(gòu)被破壞，乳突腔內(nèi)的薄層上皮不足以保護(hù)電極，易造成電極移位和外露，本研究中出現(xiàn)的1例術(shù)后電極脫出亦是發(fā)生在此術(shù)式。術(shù)腔的修復(fù)及電極的固定保護(hù)成為此術(shù)式成功的關(guān)鍵。通常使用骨粉、腹部脂肪、帶蒂肌瓣等填塞術(shù)腔，包裹電極。亦有使有生物合成材料填塞術(shù)腔的報(bào)道[6,7]。骨粉可在磨開乳突皮質(zhì)骨及乳突氣房時(shí)收集，因顆粒較小，可較平整、貼合的固定電極、填充術(shù)腔。但需要注意的是，骨粉填塞后會(huì)有局部骨質(zhì)增生，過度填塞可能因局部增生擠壓電極造成電極損壞[8]。各種術(shù)腔填塞物都將不同程度地造成術(shù)腔粘連，導(dǎo)致解剖標(biāo)志不清，增加二次手術(shù)難度。通過對(duì)比不同填塞物在二次手術(shù)時(shí)的術(shù)腔情況，我們發(fā)現(xiàn)使用帶蒂肌瓣填塞術(shù)腔后，術(shù)腔粘連程度略重于腹部脂肪填塞術(shù)腔。在病例12中，患者第一次手術(shù)使用硅膠片填塞術(shù)腔，在二次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)腔粘連程度明顯重于其他病例，甚至出現(xiàn)蝸管內(nèi)纖維組織增生，部分骨化，手術(shù)難度大大增加。綜合來看，腹部脂肪是較為理想的修復(fù)材料，其優(yōu)點(diǎn)在于取材方便、代謝率低、不易壞死且容易清除[9]。此外，脂肪具有內(nèi)在的免疫反應(yīng)特征，有一定的抗感染能力[10]。

顳骨部分切除術(shù)相比于乳突根治術(shù)，在擴(kuò)大病灶清理范圍的同時(shí)，通過封閉外耳道和咽鼓管，創(chuàng)造了一個(gè)封閉的無菌環(huán)境，降低了中耳炎的復(fù)發(fā)率及電極裸露的可能性。而且關(guān)閉外耳道后無術(shù)腔存在，消除了術(shù)后不干耳的顧慮[11]。在本研究中，病例8為乳突根治術(shù)后膽脂瘤復(fù)發(fā)，因術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽脂瘤局限于乳突腔內(nèi)，且范圍較小易于徹底清除，選擇了I期完成人工耳蝸植入。但該患者術(shù)腔較大，且咽鼓管自然封閉引流不暢，為更好的封閉術(shù)腔減少并發(fā)癥最終選擇該術(shù)式，取得了滿意的治療效果。潘滔等人報(bào)道的3例[12]和鄭夢(mèng)夢(mèng)等人報(bào)道的13例[13]CSOM和中耳膽脂瘤的I期人工耳蝸植入均采用此術(shù)式并獲得了滿意的手術(shù)效果。

當(dāng)膽脂瘤病灶局限于外耳道、上鼓室或有包膜覆蓋易完整清除時(shí)，RM亦可保證病灶的徹底清除，本研究中的病例3、4、11通過RM在損傷小于顳骨部分切除術(shù)的情況下也取得了相似的治療效果。CWUM、RM和顳骨部分切除術(shù)，三種手術(shù)方式各有利弊，清除范圍越大，病灶清除越徹底，但對(duì)原有結(jié)構(gòu)的損傷也越大。術(shù)式選擇應(yīng)在徹底清除病灶的基礎(chǔ)上盡量選擇損傷范圍較小的術(shù)式。

綜上所述，針對(duì)于伴有中耳感染性病變的CI，應(yīng)該說分期植入相對(duì)于同期植入更加穩(wěn)妥，譬如進(jìn)展期和急性期等沒有得到有效控制的中耳感染，特別是存在耐藥菌感染時(shí)，并不適合I期手術(shù)。分期手術(shù)有足夠的時(shí)間來控制感染，確保病灶清除徹底，提供了中耳無菌腔，保證了二期CI的順利進(jìn)行，降低了發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性。I期CI植入減少了麻醉次數(shù)，降低了麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及治療的總成本，具有一定的優(yōu)勢(shì)。但首先需要精準(zhǔn)評(píng)估病情，盡可能選擇病變較輕，病灶局限易完整清理的病例。根據(jù)每個(gè)病人的病情特點(diǎn)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素以及主刀的手術(shù)技巧，個(gè)性化地制定最合理的手術(shù)方案將給患者帶來最大的醫(yī)療收益。