谷春苗 徐飛 謝貴林 王敏

腹膜腔轉(zhuǎn)移是許多惡性腫瘤常見的轉(zhuǎn)移途徑，不同大小的轉(zhuǎn)移性腫瘤可以發(fā)生在從膈肌到盆腔的任何位置[1]。部分患者原發(fā)病灶已手術(shù)切除，當(dāng)發(fā)現(xiàn)腹腔寡轉(zhuǎn)移病灶時(shí)，特別是全身治療效果佳的患者，強(qiáng)烈要求切除病灶，但手術(shù)對(duì)機(jī)體損傷大，有些患者不能耐受，因此研究一種微創(chuàng)、有效的方法代替?zhèn)鹘y(tǒng)外科手術(shù)將有重要意義。筆者使用實(shí)時(shí)影像融合的超聲虛擬導(dǎo)航技術(shù)對(duì)二維超聲難以顯示清楚的原發(fā)腫瘤術(shù)后腹腔寡轉(zhuǎn)移腫瘤進(jìn)行消融治療，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下并對(duì)此技術(shù)在射頻消融治療中的應(yīng)用價(jià)值作一探討。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2019年1至11月在紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院肝細(xì)胞性肝癌術(shù)后發(fā)現(xiàn)腹腔寡轉(zhuǎn)移腫瘤的患者8例，男6例，女2例，平均年齡58歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）原發(fā)腫瘤已切除，CT、MRI檢查顯示原發(fā)臟器未見復(fù)發(fā)病灶；（2）增強(qiáng) CT、MRI檢查提示腹腔可見轉(zhuǎn)移腫瘤；（3）活檢提示腫瘤為原發(fā)腫瘤的腹腔轉(zhuǎn)移灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腹腔轉(zhuǎn)移性腫瘤＞2個(gè)，單個(gè)病灶最大直徑＞5 cm；（2）影像學(xué)提示血管受侵征象、有其他臟器轉(zhuǎn)移或已出現(xiàn)腹腔積液；（3）凝血功能障礙：PLT＜50×109/L，PT 延長(zhǎng)＞3 s；（4）有嚴(yán)重心、肺功能障礙不能耐受射頻消融治療。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器 超聲檢查采用GE Logiq晶準(zhǔn)E9彩色多普勒超聲儀（美國(guó)GE公司），實(shí)時(shí)虛擬導(dǎo)航技術(shù)采用GE Logiq E9超聲配備的圖像融合導(dǎo)航計(jì)劃系統(tǒng)和磁定位器套件等，凸陣探頭 C1-9，頻率 3.5～5.0 MHz。射頻消融治療采用Olympus Celon POWER系統(tǒng)，射頻發(fā)生器頻率 460～480 kHz，最大功率 200～250 W，電極針 14～16 G。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 經(jīng)增強(qiáng)MRI檢查明確腹腔占位，增強(qiáng)MRI與超聲融合導(dǎo)航下穿刺活檢，病理診斷明確。術(shù)前充分清潔腸道并禁食、水24 h以上，根據(jù)腫瘤位置及大小選擇消融針，確定進(jìn)針點(diǎn)、最佳進(jìn)針路線和進(jìn)針角度，制訂布針方案。對(duì)較大病灶則根據(jù)腫瘤的大小及形態(tài)設(shè)計(jì)成多個(gè)消融區(qū)，進(jìn)行多點(diǎn)布針，逐次消融。

1.3.2 術(shù)中操作 患者全麻，消毒鋪巾、超聲儀套無菌套及探頭套，將增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI圖像導(dǎo)入GE Logiq E9圖像融合導(dǎo)航計(jì)劃系統(tǒng)。圖像配對(duì)采用兩步法：第一步，超聲圖像與CT或MRI圖像利用脾靜脈、腹腔干、雙腎動(dòng)脈起始部3個(gè)固定的解剖標(biāo)志進(jìn)行第1次配對(duì)。第二步，對(duì)腫瘤周圍結(jié)構(gòu)以及腫瘤中心位置進(jìn)行第2次配對(duì)。精準(zhǔn)配對(duì)成功后，實(shí)現(xiàn)同步顯示圖像，按預(yù)先制定的方案，在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下多影像學(xué)融合對(duì)比進(jìn)針進(jìn)行射頻消融（圖1、2）。操作時(shí)應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：（1）操作者應(yīng)熟練掌握實(shí)時(shí)影像融合的超聲虛擬導(dǎo)航系統(tǒng)以及超聲引導(dǎo)下射頻消融技術(shù)，使因技術(shù)產(chǎn)生的并發(fā)癥發(fā)生率降到最低；（2）對(duì)于腫瘤周邊緊鄰腸管、血管等重要組織器官時(shí)，在其軟組織中注入0.9%氯化鈉注射液，增大兩者的距離；（3）盡量一次性穿刺成功，避免多次穿刺腫瘤，如射頻電極針已進(jìn)入腫瘤，仍需調(diào)整位置時(shí)，須原位消融后再回撤調(diào)整，消融結(jié)束后出針要注意燒灼針道，以減少穿刺針道轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)[2]。

圖1 超聲虛擬導(dǎo)航術(shù)中精準(zhǔn)匹配

1.3.3 術(shù)后監(jiān)測(cè)與復(fù)查 術(shù)后密切監(jiān)測(cè)和復(fù)查肝腎功能、血常規(guī)和超聲，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理消融相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)MRI。

1.4 療效評(píng)價(jià)

1.4.1 術(shù)中指標(biāo) 圖像融合成功判定：設(shè)定當(dāng)腫瘤周圍3個(gè)解剖結(jié)構(gòu)的對(duì)位誤差均約5 mm時(shí)，為圖像融合成功，否則為圖像融合失敗。圖像融合成功率=（圖像融合成功病灶數(shù)/總病灶）×100%。

1.4.2 并發(fā)癥和死亡情況 觀察射頻消融術(shù)中及術(shù)后出血、胃腸穿孔等并發(fā)癥和死亡發(fā)生情況。

1.4.3 消融率 術(shù)后1個(gè)月復(fù)查。判定標(biāo)準(zhǔn)[2]：（1）病灶完全消融：患者復(fù)查增強(qiáng) CT或MRI，腫瘤所在區(qū)域?yàn)榈兔芏龋ǔ暠憩F(xiàn)為高回聲），動(dòng)脈期未見強(qiáng)化；（2）不完全消融：肝臟三期CT/MRI或超聲造影隨訪發(fā)現(xiàn),腫瘤病灶內(nèi)局部動(dòng)脈期有強(qiáng)化，提示腫瘤殘留。消融有效率=[（部分消融病灶數(shù)+完全消融病灶數(shù)）/總病灶數(shù)]×100%，完全消融率=（完全消融病灶數(shù)/總病灶數(shù)）×100%。

2 結(jié)果

本組8例患者虛擬導(dǎo)航下超聲檢查顯示病灶最大直徑18.7～48.6 mm，平均26.25 mm，其中右上腹5例，胃周3例；腫瘤圓形2例，橢圓形3例，不規(guī)則形3例。8例患者虛擬導(dǎo)航匹配成功率100%，其中3例消融術(shù)后有殘留，消融有效率100%（8/8），完全消融率62.5%（5/8）。腫瘤殘留的3例患者影像學(xué)顯示，1例位于右上腹腹膜中，增強(qiáng)MRI檢查顯示有一較粗的動(dòng)脈緊貼腫瘤，術(shù)后1個(gè)月增強(qiáng)MRI復(fù)查顯示殘留腫瘤位于動(dòng)脈血管周圍。1例腫瘤位于橫結(jié)腸與小腸之間，形態(tài)不規(guī)則，因腸道氣體影響，超聲下橫結(jié)腸后側(cè)部分腫瘤顯示欠清。最后1例腫瘤直徑48.6 mm，且緊鄰胃竇，消融時(shí)為避免損傷胃壁，而未能使腫瘤達(dá)到完全消融。

本組患者術(shù)中及術(shù)后未發(fā)生與消融相關(guān)的出血、胃腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，無一例死亡，均在術(shù)后1周內(nèi)出院。腹腔寡轉(zhuǎn)移腫瘤消融前后對(duì)比如圖3、4。

圖2 射頻消融腹腔寡轉(zhuǎn)移腫瘤

圖3 射頻消融前增強(qiáng)MRI圖像顯示右肝下大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移病灶

圖4 射頻消融治療1個(gè)月增強(qiáng)MRI圖像顯示后轉(zhuǎn)移病灶未擴(kuò)散

3 討論

原發(fā)腫瘤術(shù)后產(chǎn)生腹腔轉(zhuǎn)移性腫瘤的患者，病情發(fā)展快、預(yù)后差，但隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，實(shí)體腫瘤的治療模式由單一治療逐漸向多學(xué)科聯(lián)合治療轉(zhuǎn)變，而在眾多的非手術(shù)切除治療方式中，射頻消融以其創(chuàng)傷小、安全有效、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，在腫瘤的治療中得到了越來越廣泛的應(yīng)用[3-5]?；谟跋袢诤系某曁摂M導(dǎo)航技術(shù)在腹腔寡轉(zhuǎn)移腫瘤射頻消融中的應(yīng)用就是多學(xué)科聯(lián)合治療腫瘤的一個(gè)重要組成部分，本組患者治療有效率達(dá)100%，完全消融率達(dá)62.5%。

原發(fā)腫瘤術(shù)后，受腹腔組織粘連、腸腔氣體以及消融術(shù)中產(chǎn)生的氣體影響，腹腔轉(zhuǎn)移性腫瘤及其周圍組織在二維超聲下顯示不佳或僅部分顯示，選擇消融穿刺路徑時(shí)，難以準(zhǔn)確避讓重要結(jié)構(gòu)[6]。虛擬導(dǎo)航技術(shù)采用磁定位系統(tǒng)對(duì)位，融合了CT/MRI靜態(tài)圖像和常規(guī)超聲實(shí)時(shí)成像，既可以利用CT/MRI準(zhǔn)確、敏感的空間分辨能力，又可以保留超聲實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯示的優(yōu)勢(shì)，以便顯示常規(guī)超聲難以顯示和定位的腹腔轉(zhuǎn)移性腫瘤[7-8]，便于術(shù)前手術(shù)方案的制定[9]。

術(shù)中操作過程采取兩觀察法：（1）觀察消融區(qū)域，尤其是消融氣化增強(qiáng)區(qū)域，使增強(qiáng)區(qū)完全包裹腫瘤，對(duì)不規(guī)則腫瘤采用分塊消融，使消融范圍能完全包裹腫瘤，但又避免過度消融。（2）觀察腸蠕動(dòng)情況，以確保手術(shù)安全。當(dāng)射頻針穿刺進(jìn)入腫瘤時(shí)，緊鄰的腸管同時(shí)被固定，腸蠕動(dòng)消失，當(dāng)消融熱量傳到腸壁時(shí)，在自我保護(hù)機(jī)制下，腸內(nèi)會(huì)有液體通過，帶走熱量，并且隨著消融熱量傳至腸壁增多，腸腔內(nèi)通過的液體隨之增多，進(jìn)而腸蠕動(dòng)亢進(jìn)。本組中3例患者為確保消融徹底，略增大了消融范圍，術(shù)后按照胃腸手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理，均未見腸穿孔等并發(fā)癥。

術(shù)后1個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)MRI提示腫瘤有殘留3例，1例緊鄰腸系膜動(dòng)脈，血液流動(dòng)帶走了一部分熱量導(dǎo)致腫瘤未能完全滅活。受到鄰近膈肌、胃腸道等危險(xiǎn)臟器的病變?cè)谖⒉ㄏ跁r(shí)可以采用人工胸腹水的方法降低并發(fā)癥[8]的啟發(fā)，在后續(xù)1例類似患者治療中，在腫瘤和動(dòng)脈間隙注入0.9%氯化鈉注射液，人為造成組織水腫帶壓迫血管，術(shù)后復(fù)查該腫瘤完全消融。另1例受腸道氣體影響，腫瘤局部顯示欠清，導(dǎo)致消融不全，后續(xù)方案中利用虛擬導(dǎo)航精準(zhǔn)確定目標(biāo)穿刺后，針尖向遠(yuǎn)離腸腔側(cè)加壓，使腸腔遠(yuǎn)離，以提高腫瘤完全消融率。最后1例腫瘤直徑48.6 mm，因腫瘤較大且緊鄰胃竇導(dǎo)致消融不完全，后續(xù)消融時(shí)，在兩者間隙中注入0.9%氯化鈉注射液，增大間隙，同時(shí)先在緊鄰區(qū)小范圍消融，然后再次布針大范圍消融相對(duì)安全區(qū)的腫瘤，以提高腫瘤完全消融率。

本組患者術(shù)中及術(shù)后未發(fā)生與消融相關(guān)的死亡、出血以及胃腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。但本研究尚存在不足之處，由于原發(fā)腫瘤術(shù)后發(fā)生腹腔寡轉(zhuǎn)移腫瘤的患者中位生存期短，導(dǎo)致消融治療的遠(yuǎn)期效果如何無從考證；其次本研究為小樣本研究，因此無法進(jìn)行多種危險(xiǎn)因素的分析。

綜上所述，實(shí)時(shí)影像融合的超聲虛擬導(dǎo)航射頻消融技術(shù)在原發(fā)腫瘤術(shù)后腹腔寡轉(zhuǎn)移腫瘤局部治療上是有價(jià)值的，其安全、微創(chuàng)、可靠，可作為原發(fā)腫瘤術(shù)后腹腔寡轉(zhuǎn)移腫瘤全身治療中的有效補(bǔ)充。