黃禮兵 湯洋 趙峰 鄒蓉

下肢骨折患者在手術(shù)后24 h存在中重度疼痛[1]。與口服或靜脈注射鎮(zhèn)痛藥相比，區(qū)域麻醉具有更好的鎮(zhèn)痛效果，還能減少阿片類藥物的攝入量和術(shù)后惡心發(fā)生率[2]。連續(xù)的神經(jīng)周圍導(dǎo)管輸注局麻藥可以提供持續(xù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，但導(dǎo)管本身會(huì)帶來(lái)感染、恢復(fù)延遲等潛在的風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)增加護(hù)理難度，在門診和日間手術(shù)應(yīng)用受限[3]。研究表明，地塞米松作為佐劑可以延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛的持續(xù)時(shí)間[4-5]。地塞米松聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯可延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛和感覺恢復(fù)時(shí)間，并減少術(shù)后阿片類藥物的攝入量，且靜脈內(nèi)給藥與神經(jīng)周圍給藥效果相似[5]。本研究旨在觀察地塞米松不同給藥途徑對(duì)下肢骨折術(shù)后腘窩坐骨神經(jīng)阻滯效能的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2019年1至12月江蘇省中醫(yī)院擇期行脛腓骨或踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者60例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiology,ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡 18～70 歲，BMI 19～24 kg/m2，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為地塞米松靜脈給藥聯(lián)合羅哌卡因神經(jīng)阻滯組（A組）、地塞米松聯(lián)合羅哌卡因神經(jīng)阻滯組（B組）和單純羅哌卡因神經(jīng)阻滯組（C組），每組20例。排除標(biāo)準(zhǔn)：ASA分級(jí)＞Ⅲ級(jí)；年齡＜18歲；凝血功能障礙；需要額外下肢神經(jīng)阻滯患者；注射部位感染；對(duì)羅哌卡因過敏；定期服用阿片類藥物或糖皮質(zhì)激素；地塞米松禁忌證；糖尿病周圍神經(jīng)病變患者。3組患者一般資料的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

表1 3組患者一般情況的比較

1.2 方法 患者入手術(shù)室后開放靜脈通路，監(jiān)測(cè)血壓、心電圖和脈搏血氧飽和度。所有患者在側(cè)臥位下于腰3～4間隙穿刺行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，使用藥物為0.5%羅哌卡因（批號(hào)：LBSZ，75 mg/10 ml，阿斯利康公司）12 mg。術(shù)畢將患者轉(zhuǎn)入復(fù)蘇室，患者均接受超聲引導(dǎo)下腘窩坐骨神經(jīng)阻滯。患者取側(cè)臥位，在Sonosite超聲儀（HFL50/13-6 MHz，SonoSite M-Turbo，Bothell，USA）引導(dǎo)下，以腘窩皺褶上方約8 cm處為掃描點(diǎn)，使用5～10 MHz高頻探頭掃描坐骨神經(jīng)，腘動(dòng)脈和腘靜脈呈現(xiàn)低回聲結(jié)構(gòu)，側(cè)入路獲取目標(biāo)影像后，實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺針平面內(nèi)進(jìn)針行坐骨神經(jīng)阻滯。A組予0.375%羅哌卡因30 ml神經(jīng)阻滯，靜脈注射地塞米松（批號(hào)：2002262212，5 mg/ml，辰欣藥業(yè)股份有限公司）8 mg；B組予0.375%羅哌卡因30 ml+地塞米松8 mg行神經(jīng)阻滯；C組予0.375%羅哌卡因30 ml行神經(jīng)阻滯。3組患者術(shù)后均給予靜脈帕瑞昔布鈉40 mg，1次/12 h。當(dāng)患者視覺模擬評(píng)分（visual analogue score，VAS）＞3分時(shí)，靜脈注射曲馬多50 mg補(bǔ)救鎮(zhèn)痛治療。所有神經(jīng)阻滯均由同一位麻醉醫(yī)師操作。

1.3 觀察指標(biāo) 3組患者術(shù)后6、12、24、36、48 h采用VAS評(píng)價(jià)疼痛程度；記錄首次要求鎮(zhèn)痛時(shí)間、感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量和術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者術(shù)后VAS評(píng)分的比較 與C組比較，A組、B組術(shù)后24、36 h的VAS評(píng)分明顯降低（均P＜0.05），3 組間在 6、12、48 hVAS 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05），見表2。

表2 3組患者術(shù)后VAS評(píng)分的比較（分）

2.2 3組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛情況的比較 與C組比較，A組和B組首次要求鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)，運(yùn)動(dòng)阻滯和感覺阻滯持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（均 P＜0.05）；A、B 組術(shù)后 0～24 h、24～48 h鎮(zhèn)痛藥用量和術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率顯著低于C組（均P＜0.05）。A組和B組間上述指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05），見表3。

表3 3組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛情況的比較

3 討論

下肢骨折術(shù)后疼痛劇烈，嚴(yán)重影響患者術(shù)后功能恢復(fù)。單次坐骨神經(jīng)阻滯用于術(shù)后鎮(zhèn)痛取得良好的效果，但是鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間有限。靜脈給予地塞米松可以降低術(shù)后疼痛評(píng)分，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量。有研究表明，地塞米松可以延長(zhǎng)臂叢阻滯時(shí)間，減少術(shù)后嗎啡用量，而且靜脈和神經(jīng)周圍兩種給藥途徑效果相似[5]。因此，筆者推測(cè)地塞米松靜脈或神經(jīng)周圍給藥都可以延長(zhǎng)腘窩坐骨神經(jīng)阻滯的時(shí)間。

術(shù)后急性疼痛包括傷害性刺激、炎癥反應(yīng)和神經(jīng)病理性損傷等多種成份。地塞米松有抗炎鎮(zhèn)痛作用，Hauritz等[6]研究發(fā)現(xiàn)，地塞米松8 mg聯(lián)合0.5%布比卡因坐骨神經(jīng)阻滯可以延長(zhǎng)感覺阻滯時(shí)間大約19 h，減少術(shù)后48 h的口服嗎啡用量。本研究選擇地塞米松8 mg劑量進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，3組患者術(shù)后早期疼痛評(píng)分相似，均處于羅哌卡因的作用時(shí)間范圍內(nèi)；但是術(shù)后24 h和36 h，隨著羅哌卡因的作用減退，地塞米松靜脈給藥和神經(jīng)周圍給藥組均顯示出較低的VAS評(píng)分。靜脈和神經(jīng)周圍應(yīng)用地塞米松均明顯延長(zhǎng)術(shù)后首次要求鎮(zhèn)痛時(shí)間和感覺運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間，并減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥需求。神經(jīng)周圍應(yīng)用地塞米松通過糖皮質(zhì)激素受體變化和離子通道功能改變抑制傷害性C纖維活化，抑制炎癥介質(zhì)釋放和神經(jīng)元的放電，也可使局部血管產(chǎn)生一定程度的收縮，減慢組織對(duì)局麻藥的吸收，延長(zhǎng)局部麻醉藥的作用時(shí)間[5]。靜脈地塞米松通過與細(xì)胞受體結(jié)合，調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄和蛋白質(zhì)合成，抑制前列腺素、白三烯和促炎細(xì)胞因子產(chǎn)生，從而產(chǎn)生抗炎鎮(zhèn)痛效應(yīng)[5]。

關(guān)于地塞米松延長(zhǎng)羅哌卡因阻滯的研究存在差異性，有Meta分析認(rèn)為神經(jīng)周圍給藥較靜脈給藥效果更好[7]。地塞米松靜脈給藥的臨床效果可能與劑量有一定關(guān)系，在低于8 mg劑量時(shí)，神經(jīng)周圍給藥優(yōu)勢(shì)更明顯，鎖骨上或肌間溝臂叢時(shí)地塞米松8 mg靜脈和神經(jīng)途徑給藥效果相似[5，8-9]。地塞米松用于踝部0.375%羅哌卡因神經(jīng)阻滯的研究中發(fā)現(xiàn)，靜脈注射10 mg與神經(jīng)周圍阻滯4 mg效果一致，但是由于給藥劑量不同，證據(jù)有效力不足[10]。近期一項(xiàng)關(guān)于地塞米松4 mg用于低容量羅哌卡因臂叢阻滯研究顯示，神經(jīng)周圍給藥在術(shù)后疼痛、運(yùn)動(dòng)阻滯、阿片類藥物消耗等方面并不比靜脈給藥有優(yōu)勢(shì)[11]。本研究中，A、B兩組患者術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率低于C組，可能與術(shù)后阿片類藥物用量減少有關(guān)，也有研究認(rèn)為靜脈注射地塞米松預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐效果更好[10]；A、B兩組曲馬多用量均較少，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，靜脈或者神經(jīng)周圍給予地塞米松均可以延長(zhǎng)腘窩坐骨神經(jīng)阻滯時(shí)間，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。鑒于神經(jīng)周圍給藥可能產(chǎn)生神經(jīng)毒性，靜脈給藥輔助神經(jīng)阻滯值得臨床推廣應(yīng)用。