呂旭東 周詠梅

營養(yǎng)不良是影響老年患者結(jié)局的主要負(fù)面因素之一，未糾正的營養(yǎng)不良也是導(dǎo)致醫(yī)療費用上升的重要原因，營養(yǎng)不良與再入院率及死亡風(fēng)險增加有明顯相關(guān)性[1-2]。針對住院患者早期采用敏感、特異、方便、易用的營養(yǎng)篩查及評估是開展規(guī)范化營養(yǎng)支持的起始依據(jù)。但是部分老年患者長期臥床、活動不便，或者因腦卒中、神經(jīng)肌肉病變等因素導(dǎo)致交流困難，無法獲取部分?jǐn)?shù)據(jù)，特別是居家養(yǎng)老或者居住養(yǎng)老院的患者無法獲取血標(biāo)本。本研究通過B超檢查測量患者多處皮下脂肪厚度（原人體皮褶測量常用部位），采用微型營養(yǎng)評定法（MNA-SF）評分進(jìn)行分組，與 BMI、腰圍、上臂圍、前白蛋白、白蛋白、淋巴細(xì)胞絕對數(shù)等指標(biāo)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)臍上下脂肪厚度為最佳判斷點，可將B超檢測臍上下脂肪厚度作為判斷營養(yǎng)不良的簡便方法。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2017年12月至2018年12月諸暨市人民醫(yī)院行門診體檢或住院的患者共100例，其中男58 例，女 42 例，年齡 41～78（53±13）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）BMI＜24 kg/m2；（2）年齡 40 周歲以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）BMI≥24 kg/m2；（2）年齡 40 周歲以下；（3）查體有腹部包塊者；（4）四肢殘缺或B超檢查發(fā)現(xiàn)腹水患者。采用MNA-SF評分（表1）將患者分成兩組，分值≥11分為營養(yǎng)良好（甲組）64例和分值＜11分為營養(yǎng)不良（乙組）36例。甲組男37例，女 27例，平均年齡（53±10）歲；乙組男21例，女15例，平均年齡（51±9）歲。兩組患者性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)過諸暨市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

表1 MNA-SF評分

1.2 方法 登記患者門診號或住院號、年齡、性別、飲食活動情況，1、3、6個月體重變化、疾病史，測量上臂圍及腰圍。在體檢者完成全部B超檢查項目后，更換為淺表探頭行臍周、左右上臂及左右大腿皮下脂肪測量，住院患者入院2 d內(nèi)采用床邊移動式超聲儀上述部位皮下脂肪厚度。計算BMI，并記錄血常規(guī)及肝功能中白蛋白、前白蛋白、淋巴細(xì)胞絕對數(shù)。皮下脂肪的超聲測量見圖1。

圖1 移動式B超下皮下脂肪的測量圖（虛線距離即皮下脂肪厚度）

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗。判斷營養(yǎng)狀況的指標(biāo)分析采用多因素logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者判斷營養(yǎng)狀況指標(biāo)的比較 兩組患者中BMI、前白蛋白、腰圍比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），而白蛋白、淋巴細(xì)胞絕對數(shù)、堿性磷酸酶、臂圍比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；超聲下不同部位脂肪厚度是臍上下比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），而其他部位比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表 2。

表2 兩組患者判斷營養(yǎng)狀況指標(biāo)的比較

2.2 多因素logistic回歸分析 前白蛋白、腰圍、臍上下脂肪厚度與營養(yǎng)不良有關(guān)（均P＜0.05），而BMI與營養(yǎng)不良無關(guān)（P＞0.05），見表 3。

表3 多因素logistic回歸分析

3 討論

人體營養(yǎng)不良首先消耗葡萄糖，但是葡萄糖儲備少，攝入不足后機體從以葡萄糖氧化供能為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐灾狙趸┠転橹?，而長期營養(yǎng)不良脂肪動員進(jìn)一步加強，導(dǎo)致人體體重下降、消瘦明顯。老年人因為生理原因?qū)е碌纳砀呦陆怠z入減少、體成分變化、肝腎功能下降等情況，人體測量、實驗室檢查等客觀指標(biāo)均不能準(zhǔn)確反映營養(yǎng)狀況，使得身體脂肪成分在營養(yǎng)評估中尤為重要。目前國內(nèi)外采取多種綜合評估方法，如MNA-SF、營養(yǎng)風(fēng)險篩查表（NRS2002）、老年營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)（GNRI）、營養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）等，已多種證據(jù)支持MNA-SF為老年患者營養(yǎng)篩查的首選工具[3-5]。而各種評估方法主要圍繞身體脂肪成分的評估。測定身體脂肪成分，最廣泛的是BMI，與體脂相關(guān)，但缺乏特異性。腰圍與皮褶厚度主要針對肥胖患者，而腰圍又受腹水及腹部腫塊影響。雙能X線吸收法可客觀評價人體成分[6]，對橫斷面測定結(jié)果較好，但是對個體測定效果不穩(wěn)定。生物電阻抗方法也簡單異行，但受電極極化、人體接觸阻抗、食物的攝入量、測量時姿勢變化等影響[7]，且大多數(shù)通過生物電阻抗分析來估算脂肪的公式均低估了身體脂肪?？諝庵脫Q與水下稱重法比較麻煩，也不適合行動不便的患者。CT和MRI能夠可靠地確定身體脂肪分布模式，但因其價格昂貴，并對選擇患者相對要求高[8]。已有腹部及腹壁脂肪超聲研究提示與肥胖的相關(guān)性好[9]，也有其他部位的超聲與肥胖的研究[10]，但尚無皮下脂肪與營養(yǎng)不良的超聲研究。

筆者通過B超檢查測量身體不同部位脂肪厚度快速判斷營養(yǎng)不良，發(fā)現(xiàn)臍上下皮下脂肪厚度可以與BMI、前白蛋白、腰圍一樣監(jiān)測是否存在營養(yǎng)不良，且操作方便。目前床旁超聲在ICU及急診、麻醉科的應(yīng)用已經(jīng)普遍化，不但可以進(jìn)行常規(guī)的臟器檢查、判斷心肺功能，還可以引導(dǎo)各種床邊操作如胸腹部穿刺、鼻飼管的定位等[11]，接下去還可以成為判斷營養(yǎng)不良的指標(biāo)，特別是對家庭隨訪長期臥床患者判斷營養(yǎng)不良簡單快捷。但是本研究存在一定局限性，首先研究的樣本量相對較小，其次是以MNA-SF作為營養(yǎng)不良的參考標(biāo)準(zhǔn)，且受限于檢查例數(shù)，尚不能得出健康人群與消瘦人群不同年齡段的正常脂肪厚度范圍，不能得出少于多少就是營養(yǎng)不良，另外臥床時間長短或腹直肌發(fā)達(dá)的健身者對腹部皮下脂肪影響均需要進(jìn)一步數(shù)據(jù)累積。