上海地區(qū)真菌培養(yǎng)鑒定及體外藥物敏感性試驗室間質(zhì)量評價結(jié)果分析

陳 蓉， 張敏敏， 夏啟航， 錢誠凱， 崔 琳， 劉學(xué)杰， 徐 蓉， 王慶忠， 葛 平， 黃維綱， 王敬華

（上海市臨床檢驗中心，上海 200126）

真菌感染是指由1種或多種真菌或其代謝產(chǎn)物引起的疾病，其范圍可從淺表感染到深部組織感染。近年來，真菌感染發(fā)生率不斷上升，真菌的繼發(fā)感染問題也越來越多[1]。上海市臨床檢驗中心（Shanghai Center for Clinical Laboratory，SCCL）是上海市臨床檢驗質(zhì)量控制組織評價機構(gòu)，每年按計劃向各臨床實驗室發(fā)放未知樣本，對檢驗人員的技術(shù)水平進行考核，并對檢測結(jié)果進行分析。SCCL從2019年開始開展真菌培養(yǎng)鑒定及體外藥物敏感性試驗室間質(zhì)量評價（external quality assessment，EQA）活動。本研究旨在通過統(tǒng)計真菌培養(yǎng)鑒定及體外藥物敏感性試驗EQA反饋結(jié)果，了解上海地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室真菌培養(yǎng)鑒定檢測質(zhì)量及體外藥物敏感性試驗開展情況。

1 材料和方法

1.1 EQA樣本制備

將脫脂牛奶經(jīng)110 ℃、15 min高壓蒸汽滅菌后冷卻，采用無菌凍存管分裝（每管0.3 mL）備用。選用美國標(biāo)準(zhǔn)菌種庫（American type culture collection， ATCC）菌株，將其保存至脫脂牛奶凍存管內(nèi)，置-40 ℃冰箱冷凍后，采用冷凍干燥機真空抽干，制成凍干品，低溫保存。低溫狀態(tài)下真菌新陳代謝受到抑制，可不繁殖、不死亡。

1.2 EQA方案設(shè)計

SCCL真菌培養(yǎng)鑒定及體外藥物敏感性試驗項目EQA每年進行2次，每次發(fā)放5份樣本進行培養(yǎng)鑒定，其中2份要求進行體外藥物敏感性試驗（目前考察的菌株只涉及念珠菌屬和隱球菌屬）?？紤]到不同臨床實驗室的實際情況，允許沒有開展真菌體外藥物敏感性試驗的實驗室只上報培養(yǎng)鑒定結(jié)果。要求參評實驗室采用日常檢測系統(tǒng)進行檢測，且在樣本接收后的10 d內(nèi)將檢測結(jié)果上報至SCCL，超過規(guī)定時間系統(tǒng)將拒收數(shù)據(jù)。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)回報結(jié)果與預(yù)期結(jié)果的符合性統(tǒng)計各臨床實驗室的得分情況。合格判定原則：菌株正確鑒定到種水平得20分；正確鑒定到屬水平，而種水平錯誤，得10分?？偝煽儭?0分為合格。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌鑒定結(jié)果

2019年SCCL EQA發(fā)放的10株菌株（涵蓋2個屬9個種）有4株鑒定結(jié)果符合率為100%；鑒定結(jié)果有誤的菌株有葡萄牙念珠菌、季也蒙念珠菌、近平滑念珠菌、白念珠菌、羅倫隱球菌和新生隱球菌。見表1、表2。

表1 2019年真菌培養(yǎng)鑒定符合率

2.2 真菌培養(yǎng)鑒定及體外藥物敏感性試驗總體回報情況

2019年真菌培養(yǎng)鑒定及藥物敏感性試驗EQA參評實驗室為75家，收到有效回報結(jié)果75份，其中45家進行了體外藥物敏感性試驗。75家實驗室中，采用生化反應(yīng)法鑒定的有58家，采用質(zhì)譜法鑒定的有17家。所有的鑒定儀中，法國生物梅里埃公司的Vitek 2 Compact自動化鑒定藥敏儀使用率最高（58.7%），法國生物梅里埃公司ATB Expression細(xì)菌鑒定藥敏分析系統(tǒng)和德國西門子公司Micro Scan Walkaway 96 plus全自動細(xì)菌鑒定分析系統(tǒng)分別占10.7%和8.0%，法國生物梅里埃公司Vitek MS全自動快速微生物質(zhì)譜檢測系統(tǒng)和MALDI Biotyper Micro-flex MS德國布魯克公司微生物質(zhì)譜檢測系統(tǒng)Bruker MS分別占13.3%和9.3%。45家進行體外藥物敏感性試驗的實驗室中，法國生物梅里埃公司ATB FUNGUS 3真菌藥敏板條使用率為84.4%，是最常用的檢測方法，有6家（13.3%）使用美國賽默飛世爾公司YeastOne真菌藥敏板條，1家使用丹麥ROSCO公司的藥敏紙片。

2.3 臨床實驗室檢測能力評價

2019年第1次EQA有93.3%（70/75）的實驗室結(jié)果完全正確，6.7%（5/75）的實驗室出現(xiàn)錯誤結(jié)果但總成績合格。第2次EQA有94.7%（71/75）的實驗室結(jié)果完全正確，4.0%（3/75）的實驗室出現(xiàn)錯誤結(jié)果但總成績合格，1.3%（1/75）的實驗室成績不合格。

3 討論

目前，由于臨床治療真菌感染的方法相對較單一，且有效的治療藥物也較匱乏，而準(zhǔn)確地檢出真菌可以顯著提高治愈率，病死率也將隨之明顯降低[2]。但是在臨床實驗室中，真菌檢測是一個比較薄弱的環(huán)節(jié)——檢驗方法滯后、專職檢測人員少、普遍重視程度不高，導(dǎo)致真菌陽性檢出率相對較低，且真菌體外藥物敏感性試驗的開展不到位，無法及時為臨床抗感染治療提供參考。

SCCL通過開展真菌培養(yǎng)鑒定及體外藥物敏感性試驗EQA活動，對上海地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)真菌檢測能力進行評價，結(jié)果表明，上海地區(qū)該項目整體檢測能力較好，除2019年第2次EQA有1家實驗室成績不合格外，其他均合格，且正確率＞90%。實驗室回報結(jié)果發(fā)生錯誤的原因可能涉及到培養(yǎng)時間、培養(yǎng)基、人員操作、儀器設(shè)備的選擇等多方面的因素。建議實驗室加強以下工作：培養(yǎng)基、試劑和耗材除應(yīng)有相關(guān)的質(zhì)量合格證外，還應(yīng)對其進行每批次、貨次的性能方面的驗收，尤其是培養(yǎng)基的性能驗收需要通過質(zhì)控菌株的生長、抑制試驗，觀察菌株的生長情況及菌落形態(tài)；培養(yǎng)真菌時，用念珠菌顯色培養(yǎng)基進行鑒別可以很容易地識別出致病菌；人員操作要規(guī)范，應(yīng)采用簡便而重復(fù)性良好的檢測方法。

目前，上海地區(qū)僅有45家臨床實驗室開展真菌體外藥物敏感性試驗，多數(shù)為三級醫(yī)院臨床實驗室，未能普及開展的原因主要是該項檢測操作繁瑣，且多數(shù)真菌沒有體外藥物敏感性試驗的判斷標(biāo)準(zhǔn)。真菌體外藥物敏感性試驗的參考方法是微量肉湯稀釋法，美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會和歐洲藥物敏感性試驗委員會均有推薦使用的檢測方法及判讀標(biāo)準(zhǔn)，但由于該方法操作復(fù)雜，因此臨床實驗室常規(guī)檢測未采用，一般以操作簡便的紙片擴散法、瓊脂梯度擴散法和改良微量肉湯稀釋法等代替。不同的方法學(xué)對真菌種屬所規(guī)定的接種物菌液濃度、孵育的溫度和時間、判讀標(biāo)準(zhǔn)均不同，所以臨床實驗室必須嚴(yán)格按照自己采用的方法進行體外藥物敏感性試驗的操作，并采用與自己所選擇的方法學(xué)相對應(yīng)的體系標(biāo)準(zhǔn)進行真菌體外藥物敏感性試驗結(jié)果的解釋，同時要關(guān)注其所適用的感染或樣本類型。此外，建議在報告中說明天然耐藥的情況，對于尚無折點的藥物，實驗室可為臨床提供部分真菌的流行病學(xué)界值或藥代動力學(xué)/藥效學(xué)折點，供其參考[3-9]。

SCCL開展的真菌培養(yǎng)鑒定及體外藥物敏感性試驗EQA活動是保證各臨床實驗室檢測質(zhì)量的重要方法，可以考察各實驗室對臨床微生物項目的檢測水平，反映其在檢測中存在的共性問題，以及某些實驗室存在的特殊問題，促進實驗室提高檢測水平。本研究希望通過EQA的開展，幫助臨床實驗室發(fā)現(xiàn)檢測過程中存在的問題，從而提高檢測質(zhì)量，更好地服務(wù)臨床。