王 微， 王 蕾

（上海市第八人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 200235）

臨床生化檢驗(yàn)在臨床疾病的診治中發(fā)揮了重要作用，在患者疾病診斷、治療指導(dǎo)及療效評價等環(huán)節(jié)均有重要的臨床價值。因此，生化檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性對臨床醫(yī)生和患者均十分重要。有研究結(jié)果顯示，在臨床反饋不滿意的檢驗(yàn)結(jié)果中，有70%～80%的報告最終可溯源到樣本質(zhì)量不符合要求[1]，而通常引起樣本質(zhì)量不符合要求的原因通常發(fā)生在檢驗(yàn)前的樣本采集階段或送檢階段。為了有效預(yù)防和控制分析前因素對檢測結(jié)果的影響，“臨床生化檢驗(yàn)分析前影響因素”專題匯集了2篇綜述、1篇論著及2篇病例報道，介紹了樣本周轉(zhuǎn)時間（turn-around time，TAT）對檢測結(jié)果的影響，闡述了檢測方法、樣本性狀及藥物對生化指標(biāo)的影響，提醒臨床醫(yī)生、護(hù)士和檢驗(yàn)人員應(yīng)高度重視各類分析前因素，從而正確指導(dǎo)患者做好樣本采集前的準(zhǔn)備工作，對檢測結(jié)果進(jìn)行解釋并合理利用檢驗(yàn)報告。

1 樣本TAT對生化檢測結(jié)果的影響

檢驗(yàn)樣本TAT包括分析前TAT（樣本采集到樣本接收時間）和實(shí)驗(yàn)室內(nèi)TAT（實(shí)驗(yàn)室樣本接收到報告發(fā)送時間）。實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理除檢驗(yàn)數(shù)據(jù)真實(shí)可靠性管理外，對影響檢驗(yàn)結(jié)果的各種因素的管理也是必不可少的。TAT的及時性是影響檢驗(yàn)質(zhì)量的重要因素。寄曉義等撰寫的《住院患者血乳酸和血氨的檢測流程優(yōu)化及質(zhì)量提升》一文分析了樣本采集后TAT對乳酸和血氨檢測結(jié)果的影響。住院急診和住院患者樣本的乳酸和血氨項(xiàng)目結(jié)果的陽性率明顯高于門、急診樣本，其中乳酸項(xiàng)目住院樣本的結(jié)果陽性率高達(dá)84.44%，血氨項(xiàng)目住院樣本陽性率達(dá)到72.67%。分析其主要原因后發(fā)現(xiàn)住院和住院急診樣本從樣本采集到上機(jī)檢測的中位時間長達(dá)130和83 min。檢驗(yàn)流程改進(jìn)后，住院患者樣本上機(jī)時間明顯縮短，乳酸和血氨項(xiàng)目的陽性率分別下降至32.59%、22.65%。隨著血液放置時間的延長，血液離體后，尤其在室溫條件下，紅細(xì)胞會繼續(xù)進(jìn)行無氧酵解，產(chǎn)生大量的乳酸；有些實(shí)驗(yàn)室會使用氟化物/草酸鹽抗凝劑來抑制糖酵解，短時間內(nèi)維持乳酸濃度的穩(wěn)定，但隨著放置時間的延長，抑制作用減弱，乳酸濃度也會逐步升高[2]。氨離子會因紅細(xì)胞內(nèi)的氨離子濃度是血漿中的2.8倍，如樣本放置時間過長，氨離子會因紅細(xì)胞的代謝或破碎而釋放入血，導(dǎo)致血漿中的氨離子濃度升高[3]；血漿中含有的谷氨酰胺和多肽也易水解釋放出氨離子，導(dǎo)致血漿氨離子濃度升高[4]。因此，用于乳酸和血氨檢測的樣本不宜放置過長時間，應(yīng)盡快上機(jī)檢測，以避免因糖酵解和紅細(xì)胞破碎導(dǎo)致的乳酸及血氨升高。導(dǎo)致TAT延長的因素是多方面的，樣本采集、樣本運(yùn)送、樣本處理等任意一個環(huán)節(jié)的錯誤操作或低效率都將導(dǎo)致TAT的延長。加強(qiáng)與醫(yī)院有關(guān)部門的溝通，對樣本收集人員進(jìn)行培訓(xùn)、調(diào)整工作時間、優(yōu)化工作流程可有效縮短TAT，減少因TAT延長帶來的誤差。

血糖檢測是目前診斷代謝性疾病最常用的方式之一，對糖尿病的診斷、治療與預(yù)后判斷具有重要的參考價值[5]。但樣本放置時間過長會明顯降低血糖的水平。廖靜等撰寫的《血糖結(jié)果假性降低2例報道》分析了1例類白血病患者及1例真性紅細(xì)胞增多癥患者引起假性血糖結(jié)果降低的案例。病例1患者血糖樣本放置時間長達(dá)3.5 h且患者包細(xì)胞（white blood cell，WBC）計數(shù)結(jié)果為101.1×109/L（升高），因此考慮由于過量的WBC導(dǎo)致樣本中糖分解速率加快導(dǎo)致血糖降低。后續(xù)研究進(jìn)一步證實(shí)了血清樣本血糖結(jié)果穩(wěn)定，而全血樣本隨著放置時間的延長，血糖結(jié)果迅速降低，放置2 h的血糖結(jié)果為0.12 mmol/L，放置3 h的血糖結(jié)果為0.00 mmol/L。病例2為真性紅細(xì)胞增多癥患者，樣本放置時間長達(dá)2 h，檢測血糖結(jié)果為0.94 mmol/L，患者紅細(xì)胞（red blood cell，RBC）計數(shù)顯著升高，達(dá)到8.16×1012/L，推測血糖結(jié)果是由于RBC增多，糖分解速度加快，導(dǎo)致血糖假性降低。

有研究結(jié)果顯示，對于一般人群而言，血糖檢測的室內(nèi)變異系數(shù)＜2.6%[6]，樣本分析前因素，包括抗凝管的選擇、樣本采集后的轉(zhuǎn)運(yùn)時間及樣本放置的溫度等，對血糖結(jié)果影響較大[7]。樣本放置時間過久（＞4 h）及患者紅/白細(xì)胞增多是造成血糖假性降低的主要因素[8]。張寅珊[5]的研究結(jié)果顯示，室溫下血細(xì)胞會以0.4 mmol/L的速度降低血糖含量，進(jìn)而干擾檢測結(jié)果。血液采集后1 h內(nèi)分離血清，可以有效延緩血糖降解。

2 樣本性狀對檢測方法的干擾

常規(guī)生化檢測是運(yùn)用化學(xué)法、酶法、比濁法及電極法等方法檢測人體血、尿中各種蛋白質(zhì)、酶及代謝產(chǎn)物等物質(zhì)的水平，并結(jié)合患者的相關(guān)臨床癥狀，為疾病的診斷、治療、預(yù)后提供相關(guān)的診斷依據(jù)。在對患者樣本進(jìn)行檢測的過程中，有很多因素會對檢測結(jié)果造成干擾和影響。樣本性狀的不同會對檢測方法造成干擾，從而影響檢測結(jié)果。

2.1 溶血、脂血、黃疸對生化檢測結(jié)果的影響

常見的溶血、脂血、黃疸等因素均會對不同檢測方法產(chǎn)生干擾，這些干擾因素可導(dǎo)致待測物的結(jié)果出現(xiàn)假性升高或降低。賈珂珂等撰寫的《免疫透射比濁法常見干擾因素的識別與應(yīng)對策略》分析了免疫透射比濁法常見的干擾因素及機(jī)制。劉非等撰寫的《分析前因素對血清腎功能檢測項(xiàng)目測定結(jié)果的影響》探討了溶血對各類生化檢驗(yàn)項(xiàng)目的干擾機(jī)制，包括由于RBC內(nèi)高濃度成分逸出，增加血漿分析物濃度；血紅蛋白（hemoglobin，Hb）濃度升高導(dǎo)致的光學(xué)干擾，還可以使431～555 nm波長附近的吸光度（A）值明顯上升[9]，與試劑成分發(fā)生化學(xué)反應(yīng)等。溶血對免疫透射比濁法的干擾主要來自Hb本身A值的干擾。夏良裕等[9]的研究結(jié)果顯示，溶血樣本的IgM、前白蛋白和類風(fēng)濕因子（rheumatoid factor，RF）的結(jié)果均低于對照樣本（P＜0.05）。彭鳳等[10]比較了免疫透射比濁法和免疫散射比濁法檢測IgG、IgM和C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）的抗干擾能力，當(dāng)Hb為9.9、29.8 μmol/L時對免疫散射比濁法有明顯干擾，而免疫透射比濁法均無明顯干擾。溶血對酶法測定肌酐有明顯的負(fù)干擾，且干擾作用隨著溶血程度的加重而增大，這可能與Hb具有過氧化氫酶活性，Hb增加會消耗反應(yīng)中更多的過氧化氫有關(guān)[11]。孫虹等[12]的研究結(jié)果顯示，5 g/L Hb對肌酐檢測的干擾誤差為-14.05%。陳池華[13]的研究結(jié)果顯示，溶血使Hb濃度為4.0～7.5 g/L時，對血清尿酸檢測產(chǎn)生負(fù)干擾，導(dǎo)致檢測結(jié)果顯著偏低，平均偏差可達(dá)-10%。溶血對尿素和Cys C檢測無顯著影響[11]。

黃疸是另一種常見的影響生化檢測結(jié)果的因素。樣本中膽紅素通過本底干擾、光譜干擾和程序干擾3種方式干擾檢測[14]。孫虹等[12]的研究結(jié)果顯示，當(dāng)結(jié)合膽紅素（conjugated bilirubin，CBil）達(dá)到342 μmol/L時，對肌酐檢測產(chǎn)生輕度負(fù)干擾（-5.69%）。王縛鯤等[15]證實(shí)了非結(jié)合膽紅素（unconjugated bilirubin，UBil）、CBil和δ膽紅素（delta-bilirubin，δ-Bil）對尿酸檢測均有不同程度的干擾，干擾程度依次為CBil＞UBil＞δ-Bil。CBil干擾較大的原因可能是UBil與葡萄糖醛酸結(jié)合形成CBil之后，分子內(nèi)氫鍵被破壞，分子構(gòu)象發(fā)生變化，一些極性基團(tuán)暴露，使其還原能力增強(qiáng)，故產(chǎn)生的負(fù)干擾較大[16]。劉蕊等[17]的研究結(jié)果顯示，膽紅素對免疫透射比濁法和免疫散射比濁法檢測尿白蛋白均呈明顯正干擾，當(dāng)尿膽紅素為16.85 μmol/L（相當(dāng)于“1+”）時，對免疫透射比濁法的干擾率為22.94%，對免疫散射比濁法的干擾率為15.11%。SIMONSON等[18]的研究結(jié)果顯示，膽紅素可干擾兔抗人單抗，但對鼠抗人單抗無影響。

脂血是臨床檢驗(yàn)中一種常見的干擾檢測的樣本性狀，是影響檢測結(jié)果的重要分析前因素。發(fā)生脂濁的血清樣本中含有大量的乳糜微粒和極低密度脂蛋白，其對檢測結(jié)果的干擾主要是由于乳糜微粒具有光散射的特性，會產(chǎn)生濁度，從而影響反應(yīng)的A值或使產(chǎn)物的顏色發(fā)生變化。分光光度比色法、免疫透射比濁法、免疫散射比濁法均會受脂濁的影響，且受干擾的程度與濁度相關(guān)。孟凡超等[19]的研究結(jié)果顯示，三酰甘油（triglyceride，TG）對尿素測定產(chǎn)生正干擾，導(dǎo)致檢測結(jié)果被高估；對肌酐和尿酸測定產(chǎn)生負(fù)干擾，造成檢測結(jié)果被低估；且TG濃度越高，干擾程度越顯著。通過超高速離心，吸取下層血清檢測尿素、肌酐和尿酸，可降低TG的干擾。高濃度TG不會對免疫比濁法檢測Cys C產(chǎn)生明顯影響[20]。

針對溶血、黃疸和脂血的干擾，各臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)因地制宜，選擇可行的方案來糾正干擾。對于溶血，實(shí)驗(yàn)室可通過設(shè)置適當(dāng)?shù)母辈ㄩL或采用Hb單克隆抗體處理樣本，以減少干擾。對于黃疸引起的干擾，臨床實(shí)驗(yàn)室?？赏ㄟ^設(shè)置合適的副波長，或?qū)颖具M(jìn)行預(yù)稀釋來減少黃疸對檢測結(jié)果的干擾。高速離心法、血清稀釋法、0.9%氯化鈉溶液稀釋法均可去除乳糜，其中高速離心法去除乳糜的效果最好。

2.2 內(nèi)源性干擾對生化結(jié)果的影響

除了常見的溶血、脂血、黃疸等因素外，RF等自身抗體、M蛋白、嗜異性抗體等均會對不同檢測方法產(chǎn)生干擾，這些干擾因素可導(dǎo)致待測物的結(jié)果出現(xiàn)假性升高或降低。隨著檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的生化項(xiàng)目采用基于抗原抗體反應(yīng)的免疫比濁法檢測，內(nèi)源性干擾對免疫檢測的干擾常被忽視和低估，尤其是在使用全自動生化分析儀或免疫分析儀進(jìn)行大批量檢測時，很難被識別，往往在臨床醫(yī)生反饋檢測結(jié)果與臨床表現(xiàn)不符時才會被發(fā)現(xiàn)。RF是目前最常報道的干擾免疫透射比濁法的內(nèi)源性干擾物質(zhì)。RF對免疫透射比濁法的干擾機(jī)制主要為RF與試劑2中包被抗體的膠乳顆粒發(fā)生非特異聚集反應(yīng)，造成反應(yīng)體系的濁度增加。OHTAKE等[21]的研究結(jié)果顯示，RF對血清CRP檢測有正干擾。KITAAKI等[22]的研究結(jié)果顯示，患者樣本中的RF、M蛋白、嗜異性抗體會干擾基質(zhì)金屬蛋白酶3（matrix metalloproteinase-3，MMP-3）的檢測。黃佳芝等[23]的研究結(jié)果顯示，RF會干擾Cys C的檢測，使結(jié)果異常升高。在免疫透射比濁法試劑中，一般在試劑2中含有包被檢測抗體的膠乳顆粒，嗜異性抗體可結(jié)合該檢測抗體，發(fā)生聚集反應(yīng)，使?jié)岫壬撸瑢z測造成正干擾。

M蛋白是由漿細(xì)胞或B淋巴細(xì)胞單克隆惡性增殖產(chǎn)生的一種異常免疫球蛋白。M蛋白可在特定條件下形成沉淀，干擾分光光度比色法、比濁法和免疫學(xué)檢測方法。M蛋白可對血糖、γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素、高密度脂蛋白膽固醇、CRP、免疫球蛋白等項(xiàng)目以及凝血功能實(shí)驗(yàn)、藥物檢測等產(chǎn)生明顯干擾[24-26]。與免疫散射比濁法比較，免疫透射比濁法受M蛋白干擾更明顯，其原因可能是免疫散射比濁法在檢測前先對樣本進(jìn)行預(yù)稀釋，降低了M蛋白的干擾[26]。

當(dāng)待測物濃度過高時，免疫散射比濁法和免疫透射比濁法均可能出現(xiàn)檢測結(jié)果假性減低，其主要原因是產(chǎn)生了鉤狀效應(yīng)。楊杰等[27]的研究結(jié)果顯示，RF、心型脂肪酸結(jié)合蛋白、高敏C反應(yīng)蛋白及CRP的臨床可見最高值可超出參考區(qū)間上限的100倍，β2-微球蛋白、RF、視黃醇結(jié)合蛋白、脂蛋白（a）濃度常超出分析測量范圍上限，這些項(xiàng)目具有較高的發(fā)生鉤狀效應(yīng)的風(fēng)險，需引起關(guān)注。尿微量白蛋白（microalbumin，mAlb）濃度也經(jīng)常超出分析測量上限[28]，也應(yīng)引起注意。樣本性狀、內(nèi)源性干擾、鉤狀效應(yīng)等各種干擾因素是影響檢測結(jié)果準(zhǔn)確性的重要因素。

3 藥物對生化檢測結(jié)果的影響

除飲食、運(yùn)動、溶血等因素外，藥物也是較為常見的一種影響檢驗(yàn)結(jié)果的因素。一些臨床常見的藥物可通過影響機(jī)體內(nèi)氧化還原反應(yīng)導(dǎo)致生化指標(biāo)檢測結(jié)果出現(xiàn)異常。邵文琦等撰寫的《鹽酸利多卡因致血清干化學(xué)肌酐定量結(jié)果異常1例報道》分析了患者在靜脈滴注鹽酸利多卡因后血清出現(xiàn)干片法肌酐結(jié)果明顯高于酶法肌酐結(jié)果的情況。利多卡因通過血管給藥后能迅速到達(dá)全身，其中10%以原體藥物隨尿排出，90%經(jīng)肝臟細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代謝為單乙基甘氨酰二甲基苯胺（mono-ethylglycinexylidide，MEGX）、甘氨酰二甲基苯胺和2，6-二甲基苯胺等產(chǎn)物，其中MEGX在代謝過程中會產(chǎn)生肌氨酸（N-甲基甘氨酸）類似物N-乙酰甘氨酸（N-ethylglycine，NEG）[29]，可能會參與肌氨酸的氧化反應(yīng)，生成過氧化氫，造成肌酐檢測結(jié)果的假性升高。此外，微血管保護(hù)劑羥苯磺酸鈣對基于Trinder反應(yīng)的8種酶法檢測肌酐均可產(chǎn)生明顯的負(fù)干擾[30]，其原因主要與羥苯磺酸鈣的還原性有關(guān)，羥苯磺酸鈣消耗了肌氨酸氧化酶法反應(yīng)過程中參與Trinder反應(yīng)的過氧化氫，抑制了生色酚的氧化顯色，使肌酐檢測結(jié)果偏低[31]。腎上腺素通過自身的氧化還原反應(yīng)對肌酐、尿酸產(chǎn)生負(fù)干擾；維生素C、多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素等還原性較強(qiáng)的藥物會消耗尿酸和肌酐檢測體系中產(chǎn)生的過氧化氫，對尿酸和肌酐檢測產(chǎn)生負(fù)干擾[32-33]。采用雙試劑法，在試劑1中加入抗維生素C氧化酶，可消除維生素C的干擾。

有研究結(jié)果顯示，當(dāng)大劑量靜脈注射青霉素的患者尿液中青霉素＞40 000 U/mL時，干化學(xué)法測定尿蛋白會出現(xiàn)假陰性，而磺基水楊酸法會出現(xiàn)假陽性[34]。出現(xiàn)此現(xiàn)象的主要原因是由于2種檢測方法的反應(yīng)原理不同。青霉素是一種有機(jī)弱酸，進(jìn)入機(jī)體后，可以釋放H+，改變機(jī)體環(huán)境的pH值，當(dāng)用干化學(xué)法檢測尿蛋白時，酸堿指示劑產(chǎn)生陰離子與帶陽離子的蛋白質(zhì)結(jié)合生成復(fù)合物，但青霉素降低了尿液的pH值，沒有達(dá)到酸堿指示劑的緩沖范圍，無法引起試紙條的指示劑顏色變化，導(dǎo)致檢測結(jié)果為假陰性。而使用磺基水楊酸法測定尿蛋白時，外界環(huán)境的pH值低于等電點(diǎn)，因此尿液中蛋白質(zhì)與磺基水楊酸更易發(fā)生反應(yīng)，增加沉淀物的析出；青霉素本身具有與蛋白質(zhì)分子結(jié)構(gòu)中的肽鍵類似的基團(tuán)，可與磺基水楊酸結(jié)合，產(chǎn)生沉淀。上述2種因素增加了沉淀物的析出，使磺基水楊酸法檢測結(jié)果為假陽性或陽性程度高于干化學(xué)法[35]。

有些藥物會產(chǎn)生與分析物相似的顯色反應(yīng)，從而影響檢驗(yàn)結(jié)果。有研究結(jié)果顯示，頭孢替安會干擾干化學(xué)法測定總膽紅素水平，導(dǎo)致檢測結(jié)果升高[36]。這是由于頭孢替安的結(jié)構(gòu)與膽紅素相似，與總膽紅素檢測干片產(chǎn)生紅色的顏色反應(yīng)[37]，導(dǎo)致出現(xiàn)假陽性的檢測結(jié)果。除了目前已知的影響檢測的藥物，臨床上也常常會出現(xiàn)一些未知藥物的干擾，這給一線的檢驗(yàn)工作人員帶來了巨大的挑戰(zhàn)，如何識別出異常的檢驗(yàn)報告成為檢驗(yàn)科工作的難點(diǎn)。在審核臨床檢驗(yàn)報告時應(yīng)著重注意“多次結(jié)果比較”及“項(xiàng)目間的邏輯關(guān)系”。掌握臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目的常見影響因素，考慮臨床意義接近的不同項(xiàng)目之間的邏輯關(guān)系，注重多次檢驗(yàn)結(jié)果的比較，采用不同的檢測方法進(jìn)行復(fù)檢，與臨床溝通并結(jié)合患者病史綜合分析及判斷，可以及時發(fā)現(xiàn)存在差錯的檢驗(yàn)報告。

4 總結(jié)

臨床生化檢驗(yàn)是一項(xiàng)常規(guī)但非常重要的臨床診斷方法，不僅能準(zhǔn)確反饋患者當(dāng)時的情況，還能更加精準(zhǔn)地對病情狀況進(jìn)行判斷，從而為臨床下一步治療方案的制定提供可靠的依據(jù)。但在檢驗(yàn)過程中往往存在各種不穩(wěn)定因素。有研究結(jié)果顯示，有46.0%～68.2%的實(shí)驗(yàn)室誤差發(fā)生于分析前階段[1]。因此，分析前階段是最易出現(xiàn)問題的階段。由于傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)的有效監(jiān)控范圍主要集中于分析中階段，對分析前階段的管理及質(zhì)量控制很少涉及，對于樣本的質(zhì)量控制無法實(shí)現(xiàn)。本期“臨床生化檢驗(yàn)分析前影響因素”專題從樣本TAT、樣本性狀與檢測方法、藥物干擾等方面分析了分析前因素對生化指標(biāo)的影響，對檢驗(yàn)人員如何判斷分析前誤差，降低樣本分析前因素對檢測結(jié)果的影響，提高檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，具有較高的實(shí)踐應(yīng)用價值。