王 輝，張 微，侯 軒，鄧明惠，辜依海

陜西省漢中三二〇一醫(yī)院微生物免疫科，陜西漢中 723000

腹膜透析是腎內(nèi)科治療終末期腎病的常用方法，由于其具有易于操作、安全簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上廣泛用于腎臟替代治療[1]。由于大多數(shù)慢性腎臟病患者存在電解質(zhì)紊亂、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等因素，容易并發(fā)各種院內(nèi)感染，一旦發(fā)生腹腔感染，患者將不能進(jìn)行腹膜透析治療[2-3]。本研究選取于本院進(jìn)行治療的53例腹膜透析院內(nèi)腹腔感染患者，研究腹膜透析院內(nèi)腹腔感染患者菌群分布、藥敏結(jié)果及相關(guān)因素，旨在為該類患者的治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年3月至2019年3月在本院進(jìn)行治療的53例腹膜透析院內(nèi)腹腔感染患者為腹腔感染組，其中男29例，女24例；年齡55～77歲，平均(69.87±5.21)歲；透析時(shí)間4～12個(gè)月，平均(9.32±6.50)個(gè)月?；颊呔细鼓ぱ椎脑\斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)伴有體溫升高、腹痛等癥狀，且腹膜透析引流液有混濁現(xiàn)象；(2)膜透析引流液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果可見(jiàn)致病菌；(3)腹膜透析引流液檢查結(jié)果可見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高(>10×109/L)，并且中性粒細(xì)胞比例>50%。選取同期來(lái)本院進(jìn)行腹膜透析但未發(fā)生腹腔感染患者67例為對(duì)照組，其中男36例，女31例；年齡54～78歲，平均(61.23±5.43)歲；透析時(shí)間4～12個(gè)月，平均 (6.10±1.53)個(gè)月。

1.2方法 (1)采集腹腔感染組患者透析液(留腹>3 h)行常規(guī)檢查，同時(shí)留取透析液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。病原菌鑒定使用Bruker基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜(MALDI-TOF MS)；藥敏試驗(yàn)使用BD Phoenix100進(jìn)行檢測(cè)。以《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)作為醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行操作；質(zhì)控菌株：金黃色葡萄球菌ATCC 25923，大腸埃希菌ATCC 25922，銅綠假單胞菌ATCC 27853。病原菌培養(yǎng)采用《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行操作，藥敏試驗(yàn)采用MIC法和紙片擴(kuò)散法(K-B法)，判定標(biāo)準(zhǔn)和試驗(yàn)方法采用美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)2018版。(2)對(duì)兩組患者的相關(guān)資料進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計(jì)，包括年齡、性別、透析時(shí)長(zhǎng)、原發(fā)病等情況，分析其與腹腔感染的相關(guān)性。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；兩指標(biāo)間的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1腹腔感染組患者病原菌分布情況 53例腹腔感染組患者中分離出病原菌為76株，其中革蘭陰性菌41株(53.95%)，革蘭陽(yáng)性菌32株(42.11%)，真菌3株(3.95%)；主要病原菌為大腸埃希菌(15.79%)、肺炎克雷伯菌(13.16%)、屎腸球菌(13.16%)、糞腸球菌(11.84%)、金黃色葡萄球菌(25.83%)。見(jiàn)表1。

表1 腹腔感染組患者病原菌分布情況(n=76)

2.2腹腔感染組患者病原菌耐藥情況分析 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌等革蘭陰性菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南較為敏感，耐藥率≤20%；屎腸球菌、糞腸球菌、金黃色葡萄球菌等革蘭陽(yáng)性菌對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺較為敏感，耐藥率≤20%，見(jiàn)表2、3。

表2 腹腔感染組患者主要革蘭陰性菌耐藥情況分析

表3 腹腔感染組患者主要革蘭陽(yáng)性菌耐藥情況分析

續(xù)表3 腹腔感染組患者主要革蘭陽(yáng)性菌耐藥情況分析

2.3腹腔感染與臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析 腹膜透析院內(nèi)感染患者年齡、性別、透析時(shí)間、原發(fā)病與發(fā)生腹腔感染具有相關(guān)性(r=0.683、0.102、0.714、0.785，P<0.05)。

3 討 論

腹膜透析是治療終末期腎病的常用方法，由于腹膜透析患者常伴有貧血、免疫力低下、營(yíng)養(yǎng)不良等疾病，發(fā)生腹腔感染風(fēng)險(xiǎn)較高[5]。為進(jìn)一步降低本院腹膜透析患者發(fā)生腹腔感染的概率，本研究選取本院53例腹膜透析院內(nèi)腹腔感染患者，分析透析液中菌群分布和藥敏結(jié)果，旨在為臨床治療提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，53例腹腔感染組患者中分離出病原菌76株，其中革蘭陰性菌41株，革蘭陽(yáng)性菌32株，真菌3株，主要病原菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、屎腸球菌、糞腸球菌、金黃色葡萄球菌。說(shuō)明患者腹腔感染的主要致病菌是革蘭陰性菌，與相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致[5]。但本研究中革蘭陽(yáng)性菌比例也較高，可能與預(yù)防性使用抗菌藥物有關(guān)，且臨床上頭孢菌素類藥物使用較多，該種藥物抗菌譜較廣，使腸球菌屬耐藥性逐年增高，從而導(dǎo)致革蘭陽(yáng)性菌的檢出率增高[6]。相關(guān)研究通過(guò)對(duì)比近10年的腹腔感染患者菌群分布變化，結(jié)果顯示，腸球菌屬所占比例已經(jīng)超過(guò)葡萄球菌屬，與本研究結(jié)果一致[7]。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌等革蘭陰性菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南較為敏感，耐藥率≤20%，提示大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)美羅培南、碳青霉烯類藥物具有較好的敏感性，但有研究顯示，肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類藥物的耐藥性在全球范圍內(nèi)增加，具體的抗菌藥物應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選擇[8]。屎腸球菌、糞腸球菌、金黃色葡萄球菌等革蘭陽(yáng)性菌對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺較為敏感，耐藥率≤20%。屎腸球菌、糞腸球菌、金黃色葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺具有較高的敏感性，且相關(guān)研究表明，近年來(lái)我國(guó)耐萬(wàn)古霉素的糞腸球菌和屎腸球菌檢出率較低，腸球菌屬在腹腔感染患者分離出的比例逐年上升，并且與操作和住院時(shí)間密切相關(guān)[9]。但有研究分離出耐萬(wàn)古霉素的金黃色葡萄球菌菌株，因此應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)耐萬(wàn)古霉素葡萄球菌的監(jiān)測(cè)[10]。本研究顯示，腹膜透析院內(nèi)感染患者年齡、透析時(shí)長(zhǎng)、原發(fā)病與發(fā)生腹腔感染具有相關(guān)性(P<0.05)，提示膜透析患者年齡、透析時(shí)長(zhǎng)、原發(fā)病均可能造成腹膜透析患者的感染，針對(duì)這些因素應(yīng)制訂預(yù)防措施，糾正患者營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等癥狀從而增強(qiáng)免疫力，同時(shí)，重視實(shí)時(shí)評(píng)估和培訓(xùn)，重視基礎(chǔ)疾病的治療，縮短住院日，建立臥床腹膜透析患者專用病房，從而降低腹膜透析患者腹腔感染率[11-12]。

綜上所述，造成腹膜透析院內(nèi)腹腔感染的主要病原菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、屎腸球菌、糞腸球菌和金黃色葡萄球菌，臨床上可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇相應(yīng)的抗菌藥物?；颊吣挲g、透析時(shí)長(zhǎng)、原發(fā)病與腹膜透析患者發(fā)生腹腔感染有關(guān)。