盧義函，王應(yīng)海，張紅平

(1.昆明市第二人民醫(yī)院腫瘤科，云南 昆明 650051； 2.昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 婦科，云南 昆明 650100)

0 引 言

宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率和死亡率均居全球第四位[1].近年來，我國宮頸癌的發(fā)病呈現(xiàn)年輕化的趨勢.宮頸癌是目前世界上唯一已知病因的腫瘤性疾病，且可以通過定期篩查實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療.宮頸癌治療方法包括手術(shù)、放療、化療等，無論接受何種治療，均可能在一定程度上導(dǎo)致卵巢功能減退甚至衰竭，出現(xiàn)圍絕經(jīng)期綜合征，降低患者的生活質(zhì)量.絕經(jīng)激素治療(Menopausal Hormone Therapy，MHT)是目前治療圍絕經(jīng)期綜合征最有效的方式，能有效緩解潮熱、失眠、情緒異常、骨質(zhì)疏松、性功能障礙等更年期癥狀[2-3].王俊麗[4]研究顯示激素組與對照組常規(guī)保健治療相比，治療更年期癥狀的療效明顯優(yōu)于對照組.由此可見，MHT應(yīng)用于出現(xiàn)更年期綜合征的患者可改善更年期癥狀，對于體內(nèi)的激素水平有顯著的調(diào)控作用，對患者的生活質(zhì)量有良好的提高，療效肯定，值得被推廣.Lacey等[5]研究表明雌激素與宮頸鱗癌之間無明顯的發(fā)生關(guān)系，宮頸鱗癌患者可安全使用雌激素.于月成等[6]研究結(jié)果顯示，宮頸鱗癌患者綜合治療后,單純使用雌激素能明顯減輕患者因卵巢功能喪失所引起的更年期癥狀, 提高患者的生活質(zhì)量.大量研究表明，MHT應(yīng)用于宮頸癌治療后的患者對于更年期癥狀的緩解效果是肯定的，明顯提高患者的生活質(zhì)量.但這類研究在探討MHT的療效時忽略了MHT的安全性問題.本研究通過監(jiān)測宮頸鱗癌術(shù)后患者的血清激素水平(FSH、LH、E2)、更年期癥狀評估、生活質(zhì)量測評來綜合評估MHT的有效性，同時通過監(jiān)測患者血清SCC-Ag值來評價MHT使用的安全性，以使宮頸鱗癌術(shù)后患者更容易接納MHT，提高患者的依從性.

1 對象與方法

1.1 研究對象

對2014年9月至2017年8月在昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院(云南省腫瘤醫(yī)院)婦科確診為宮頸鱗癌IA2-IIB期行宮頸癌根治術(shù)的年輕患者60例進行研究，年齡均小于45歲.

1.2 方 法

對術(shù)后3個月復(fù)診時出現(xiàn)更年期癥狀并有強烈愿望緩解更年期癥狀的30例患者使用MHT治療，設(shè)為實驗組；對術(shù)后3個月復(fù)診時出現(xiàn)更年期癥狀，但拒絕MHT的30例患者設(shè)為對照組.

實驗組患者術(shù)后3個月(雌激素添加前)，雌激素添加后6個月、12個月和對照組患者術(shù)后3個月、9個月、15個月均采用放射免疫法測定血清卵泡刺激素(Follicle Stimulating Hormone，F(xiàn)SH)、促黃體生成素(Luteinizing Hormone，LH)、雌二醇(Estradiol，E2)水平，采用改良Kupperman評分法及EORTC QLQ-C30量表評價患者更年期癥狀及生活質(zhì)量；測定血清SCC-Ag、宮頸液基細胞學(xué)、B超、盆腔CT等作為腫瘤復(fù)發(fā)監(jiān)測.

1.2.1 激素的選擇及劑量

戊酸雌二醇(補佳樂)0.5mg，1次/d，口服.

1.2.2 更年期癥狀的評估

用改良Kupperman評分對宮頸鱗癌術(shù)后患者進行更年期癥狀的評估，評分越高，更年期癥狀越重.

1.2.3 生活質(zhì)量QLQ-C30量表

此生活質(zhì)量量表包含1個總體健康狀況，5個功能領(lǐng)域，6個癥狀單項測量項目.總體健康狀況和功能領(lǐng)域的得分越高，表示患者生活質(zhì)量越好；癥狀領(lǐng)域分數(shù)越高，表示患者生活質(zhì)量越差[7].

1.3 隨 訪

對入組的所有患者進行定期門診隨訪、電話隨訪及微信隨訪.

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析.結(jié)果以(x±s)表示，Kupperman評分、血清FSH、LH、E2水平用重復(fù)測量方差分析，血清SCC-Ag、生活質(zhì)量EORTC QLQ-C30量表用t檢驗分析，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 改良Kupperman評分

實驗組使用MHT 6個月、12個月的改良Kupperman評分均比使用MHT前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),說明實驗組患者使用MHT前后，改良Kupperman評分自身變化存在統(tǒng)計學(xué)差異，使用MHT后改良Kupperman評分降低，更年期癥狀明顯改善.由此可見，MHT可有效改善宮頸癌術(shù)后患者的更年期癥狀.對照組術(shù)后的更年期癥狀無明顯改變, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明宮頸癌術(shù)后未使用MHT的患者會出現(xiàn)更年期癥狀，且這種癥狀可能延續(xù)存在.使用MHT前實驗組與對照組的改良Kupperman評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，使用MHT 6個月及12個月后實驗組的改良Kupperman評分均較對照組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明宮頸癌術(shù)后出現(xiàn)更年期癥狀的患者，在使用MHT前改良Kupperman評分無明顯差異，實驗組患者在選擇使用MHT后，改良Kupperman評分得到良好的調(diào)整，患者的更年期癥狀明顯改善.由此可見，宮頸癌術(shù)后出現(xiàn)更年期癥狀的患者，選擇使用MHT后可有效改善更年期癥狀，見表1.

表1 實驗組與對照組Kupperman評分的比較Tab.1 Comparison of modified Kupperman Index scores between two groups

2.2 血清FSH、LH、E2水平

實驗組使用MHT 6個月及12個月的血清FSH值、LH值均低于使用MHT前，血清E2值高于使用MHT前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明實驗組患者使用MHT前后，血清FSH、LH、E2水平自身變化存在統(tǒng)計學(xué)差異，使用MHT后血清激素水平得到有效調(diào)控.由此可見，MHT可有效調(diào)整宮頸癌術(shù)后患者血清激素水平，從而達到改善更年期癥狀的作用.對照組在術(shù)后3個月、6個月、12個月的血清FSH值、LH值、E2值無明顯改變，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明宮頸癌術(shù)后未使用MHT的患者體內(nèi)血清激素水平無明顯變化，這與手術(shù)導(dǎo)致卵巢功能喪失，出現(xiàn)醫(yī)源性絕經(jīng)相關(guān).實驗組與對照組在使用MHT前，血清FSH值、LH值、E2值無明顯改變，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，實驗組使用MHT 6個月及12個月的血清FSH值、LH值均低于對照組，血清E2值高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明宮頸癌術(shù)后出現(xiàn)更年期癥狀的患者，在使用MHT前血清FSH、LH、E2水平無明顯差異，實驗組患者在選擇使用MHT后，血清激素水平得到良好的調(diào)控，患者的更年期癥狀明顯改善.由此可見，宮頸癌術(shù)后出現(xiàn)更年期癥狀的患者，選擇使用MHT后可有效調(diào)控血清FSH值、LH值、E2值，從而達到改善更年期癥狀的目的，見表2、表3和表4.

表2 實驗組與對照組血清FSH水平的比較Tab.2 Comparison of blood FSH levels between two groups

表3 實驗組與對照組血清LH水平的比較Tab.3 Comparison of blood LH levels between two groups

表4 實驗組與對照組血清E2水平的比較Tab.4 Comparison of blood E2 levels between two groups

2.3 EORTC QLQ-C30

經(jīng)t檢驗分析，使用MHT以前，實驗組與對照組患者15個領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化得分無明顯差異，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；使用MHT 6個月及12個月實驗組在軀體功能、情緒功能、總體健康狀況領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化得分較對照組升高，疲乏、失眠等癥狀領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化得分較對照組降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明宮頸癌術(shù)后出現(xiàn)更年期癥狀的患者，在使用MHT前生活質(zhì)量無明顯差異，實驗組患者在選擇使用MHT后，EORTC QLQ-C30部分領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化得分得到明顯的調(diào)整，患者的生活質(zhì)量明顯提高.由此可見，宮頸癌術(shù)后出現(xiàn)更年期癥狀的患者，選擇使用MHT后可有效提高治療后的生活質(zhì)量,見表5、表6和表7.

表5 實驗組與對照組使用MHT前QLQ-C30的比較Tab.5 Comparison of QLQ-C30 between two groups before using MHT

表6 實驗組與對照組使用MHT 6個月QLQ-C30的比較Tab.6 Comparison of QLQ-C30 between two groups after using MHT for 6 months

表7 實驗組與對照組使用MHT 12個月QLQ-C30的比較Tab.7 Comparison of QLQ-C30 between two groups after using MHT for 12 months

2.4 血清SCC-Ag值

經(jīng)t檢驗分析，實驗組在使用MHT前后與對照組比較，血清SCC-Ag值無明顯變化，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，結(jié)合宮頸細胞學(xué)及相關(guān)影像學(xué)檢查，兩組患者均未發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病例，說明宮頸癌手術(shù)后的患者無論是否使用MHT，均對腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移無明顯促進作用.由此可見，宮頸癌術(shù)后患者使用MHT的安全性是肯定的，見表8.

表8 實驗組與對照組血清SCC-Ag值的比較Tab.8 Comparison of blood SCC-Ag levels between two groups

3 討 論

隨著經(jīng)濟水平的提高及宮頸癌篩查的普及，越來越多的早期宮頸癌被發(fā)現(xiàn)，且宮頸癌的平均發(fā)病年齡較10年前明顯降低[8]，呈現(xiàn)年輕化.然而宮頸癌患者經(jīng)手術(shù)和(或)放化療治療后對卵巢功能有一定程度的影響，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)醫(yī)源性絕經(jīng)，從而出現(xiàn)潮熱、出汗、情緒異常、性功能障礙、骨質(zhì)疏松等更年期癥狀，影響生活質(zhì)量.鑒于宮頸癌年輕化的趨勢及年齡分布，治療宮頸癌的醫(yī)源性絕經(jīng)問題不容忽視.目前MHT是最有效的改善圍絕經(jīng)期更年期癥狀的手段，也是本試驗中患者保證生活質(zhì)量的有效方法.

本試驗根據(jù)指南推薦，對已切除子宮的婦女，可選擇單純使用雌激素治療而通常不必加用孕激素( A 級推薦)[9]，但激素治療必須個體化，使用最小有效劑量，以達到最大獲益和最小風(fēng)險.另外，有指南[10]推薦單純雌激素治療推薦劑量：戊酸雌二醇片0.5～2.0 mg/d，連續(xù)應(yīng)用.因此，本試驗為宮頸鱗癌術(shù)后的患者選擇戊酸雌二醇，最低有效劑量從0.5 mg開始口服，每日一次.根據(jù)患者更年期癥狀改善的情況，小部分患者需要調(diào)整戊酸雌二醇的劑量，以期達到良好的效果，但患者的個體化差異較大，本試驗使用的雌二醇是否為最低有效劑量，還需要對不同劑量的分組進行進一步研究，結(jié)合臨床經(jīng)驗，為患者制定個體化方案，這是本試驗存在的不足及需要我們進一步研究的問題.

MHT在這類患者中應(yīng)用的益處已被廣泛證明.研究證明，HRT能降低血清FSH、LH值，提高血清E2值，從而有效減輕患者因卵巢功能喪失導(dǎo)致的更年期癥狀.孔令敏等[11]研究指出，MHT可有效調(diào)控血清中FSH、LH、E2激素水平，有效緩解患者的圍絕經(jīng)期癥狀.我們的研究對本院宮頸鱗癌術(shù)后出現(xiàn)更年期癥狀的患者使用MHT與對照組未使用MHT相比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MHT可調(diào)控宮頸鱗癌術(shù)后患者的血清激素水平，即使用MHT后，患者的血清FSH、LH值較未使用MHT者低，血清E2值較未使用MHT者高，經(jīng)MHT治療后改良Kupperman評分明顯降低，患者的更年期癥狀得到有效的緩解，包括潮熱出汗、感覺異常、性功能障礙、關(guān)節(jié)疼痛、失眠等均得到明顯改善，且試驗中使用MHT的患者在軀體功能、情緒功能、整體健康狀況、疲乏癥狀、失眠癥狀等方面明顯得到改善，生活質(zhì)量明顯優(yōu)于未使用MHT的患者.可以看出，MHT應(yīng)用于宮頸鱗癌術(shù)后出現(xiàn)更年期癥狀患者，可調(diào)整患者血清激素水平，有效改善更年期癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，其可行性及有效性得到良好的肯定，對宮頸鱗癌術(shù)后患者的預(yù)后有良好的促進作用.

對于MHT使用的安全性如何，本試驗通過監(jiān)測血清SCC-Ag水平,同時結(jié)合宮頸細胞學(xué)及相關(guān)影像學(xué)等進行評價，且血清SCC-Ag作為宮頸鱗癌復(fù)發(fā)監(jiān)測的指標(biāo)，具有較高的特異性及敏感性，可比出現(xiàn)臨床癥狀的復(fù)發(fā)患者早半年發(fā)現(xiàn)[12].目前現(xiàn)有的國內(nèi)外研究顯示，宮頸鱗癌與雌激素?zé)o明顯的相關(guān)性，使用外源性的雌激素不增加宮頸鱗癌發(fā)生的風(fēng)險.本實驗選擇血清SCC-Ag作為監(jiān)測指標(biāo)，同時結(jié)合臨床婦檢、液基細胞學(xué)以及相關(guān)影像學(xué)檢查等，綜合評估MHT的安全性.研究結(jié)果顯示，使用MHT的患者血清SCC-Ag值與未使用MHT的患者相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)合宮頸細胞學(xué)及相關(guān)影像學(xué)的結(jié)果，60例患者均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，對于最早入組的患者持續(xù)隨訪約3年，亦未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病例.說明MHT應(yīng)用于宮頸鱗癌術(shù)后的患者是安全的，但我們的試驗時間仍較短，對MHT長期使用的安全性，仍需要進一步隨訪及追蹤.

4 結(jié) 論

MHT對于宮頸鱗癌術(shù)后出現(xiàn)更年期癥狀的患者具有積極的緩解作用，MHT可有效調(diào)節(jié)治療后患者的血清FSH、LH、E2激素水平，從而有效地改善患者自身的更年期癥狀，提高患者的生活質(zhì)量.經(jīng)過1年多的隨訪，所有入組的患者短期內(nèi)使用MHT均未發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病例.可見，短期內(nèi)使用MHT對腫瘤的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移無明顯促進作用，宮頸癌術(shù)后患者可放心、安全地使用.我們的實驗結(jié)果證明，MHT應(yīng)用于宮頸鱗癌術(shù)后的患者是安全、有效的.