嵇劍彬

德清縣人民醫(yī)院，浙江 德清 313200

國家實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目是實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”目標(biāo)的重大舉措和重要內(nèi)容，而居民健康檔案作為其中重要內(nèi)容之一，在居民自我保健、醫(yī)務(wù)人員健康管理、管理者決策等方面具有重要作用[1]。本文運(yùn)用SWOT 方法分析縣域醫(yī)共體模式下開展居民健康檔案管理的優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)、機(jī)遇和挑戰(zhàn)，并在此基礎(chǔ)上提出對(duì)策和建議，為提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇開展縣域醫(yī)共體建設(shè)的浙江某縣為例，調(diào)查對(duì)象為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及公共衛(wèi)生管理人員、轄區(qū)居民。

1.2 研究方法

研究分兩部分，一是居民健康檔案現(xiàn)狀調(diào)查：通過“基層網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)”收集該縣2017-2019年居民健康檔案數(shù)據(jù)，并通過“社區(qū)醫(yī)生工作平臺(tái)”在每個(gè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨機(jī)抽取10份，共計(jì)120份健康檔案，進(jìn)行電話回訪，核查信息完整性和真實(shí)性；二是開展居民健康檔案SWOT分析：通過前期數(shù)據(jù)分析和同關(guān)鍵人物訪談了解健康檔案建立和管理情況，分析縣域醫(yī)共體模式下開展健康檔案管理的優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)、機(jī)遇和挑戰(zhàn)，并提出對(duì)策和建議。

1.3 統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》[2]選取下列統(tǒng)計(jì)指標(biāo)：① 健康檔案建檔率(%)；② 電子健康檔案建檔率(%)；③ 健康檔案使用率(%)；④ 健康檔案合格率(%)；⑤ 檔案信息復(fù)核一致率(%)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用 Excel和SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析。定性資料采用率進(jìn)行描述，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 居民健康檔案現(xiàn)狀

2.1.1 居民健康檔案建檔情況

數(shù)據(jù)顯示：一是近三年全縣居民健康檔案建檔率均為94%以上，歷年兩兩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，并且鎮(zhèn)衛(wèi)生院和街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心歷年兩兩比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；二是12家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)均同時(shí)使用紙質(zhì)檔案和電子檔案，電子檔案建檔率與紙質(zhì)檔案逐步統(tǒng)一，通過“社區(qū)醫(yī)生工作平臺(tái)”實(shí)現(xiàn)與臨床業(yè)務(wù)互聯(lián)互通，并且鎮(zhèn)衛(wèi)生院和街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心電子健康檔案建檔率歷年兩兩比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.1.2 居民健康檔案管理情況 數(shù)據(jù)顯示：一是醫(yī)共體后全縣健康檔案使用率達(dá)80%，增長(zhǎng)較大，2017年與2018年比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2018年與2019年比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；二是居民健康檔案合格率均達(dá)到90%以上，歷年兩兩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，并且鎮(zhèn)衛(wèi)生院和街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心歷年兩兩比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；三是在每個(gè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨機(jī)抽取10份，共計(jì)120份居民健康檔案，以電話方式回訪檔案信息完整性和真實(shí)性，結(jié)果健康檔案信息復(fù)核一致率較好，三年均達(dá)到90%以上，歷年兩兩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，鎮(zhèn)衛(wèi)生院和街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心歷年兩兩比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 開展居民健康檔案SWOT分析

2.2.1 內(nèi)部條件分析——優(yōu)勢(shì)

(1)健康檔案建檔率高，信息化程度較好。結(jié)果顯示，紙質(zhì)檔案和電子檔案建檔率均在94%左右，紙質(zhì)檔案基本能做到100%錄入信息系統(tǒng)，尤其是醫(yī)共體建設(shè)后實(shí)現(xiàn)完全同步，通過“社區(qū)醫(yī)生工作平臺(tái)”實(shí)現(xiàn)與臨床業(yè)務(wù)互聯(lián)互通。通過同基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和公衛(wèi)管理人員訪談了解到，醫(yī)共體建設(shè)后建檔工作得到加強(qiáng)，建檔工作和電子化錄入均由村衛(wèi)生室(社區(qū)服務(wù)站)醫(yī)務(wù)人員完成，后由鎮(zhèn)衛(wèi)生院(街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)公衛(wèi)管理人員核查、整理，其中村衛(wèi)生室(社區(qū)服務(wù)站)醫(yī)務(wù)人員主要是年輕的定向培養(yǎng)生，并且醫(yī)共體建設(shè)后統(tǒng)一成立公共衛(wèi)生管理中心，將建檔情況納入考核并同績(jī)效掛鉤，加強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員工作積極性[3]。

表1 2017-2019年居民健康檔案建檔情況

(2)健康檔案建檔規(guī)范，利用率較高。結(jié)果顯示，檔案合格率和檔案信息復(fù)核一致率均達(dá)到90%以上，尤其是醫(yī)共體建設(shè)后檔案利用率提升明顯，分析原因，一是落實(shí)基本公共衛(wèi)生工作，規(guī)范了建檔工作，醫(yī)共體總院加強(qiáng)對(duì)各基層分院考核，組織縣疾控中心選派公衛(wèi)專業(yè)人員定期駐點(diǎn)基層分院指導(dǎo)工作，落實(shí)落細(xì)各項(xiàng)公衛(wèi)服務(wù)項(xiàng)目；二是提升基本醫(yī)療能力，居民健康檔案得到充分利用，醫(yī)共體通過建立影像診斷、心電診斷、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)等資源中心，實(shí)現(xiàn)檢查檢驗(yàn)結(jié)果共享，通過完善分級(jí)診療簽約服務(wù)信息系統(tǒng)、遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)、社區(qū)醫(yī)生工作平臺(tái)等信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源共享，通過遴選縣級(jí)業(yè)務(wù)骨干駐點(diǎn)基層分院擔(dān)任業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、縣級(jí)專家定期在基層分院坐診帶教等形式提升基層醫(yī)療能力，因而居民健康檔案利用率得到較大提升[4]。

2.2.2 內(nèi)部條件分析——劣勢(shì)

(1)健康檔案建檔質(zhì)量有待加強(qiáng)。部分村衛(wèi)生室(社區(qū)服務(wù)站)中仍存在年老的鄉(xiāng)村醫(yī)生，因?yàn)榫τ邢蕖⒖萍妓仞B(yǎng)不足等問題影響檔案完整性、準(zhǔn)確性，例如信息填寫和錄入系統(tǒng)不完整、錯(cuò)填和漏填等。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)仍有部分調(diào)查對(duì)象對(duì)健康檔案持否定態(tài)度，主要原因是他們擔(dān)心健康檔案會(huì)泄露個(gè)人隱私，分析原因可能是健康檔案有較高的價(jià)值和敏感性，個(gè)人信息泄露將對(duì)居民身心健康和經(jīng)濟(jì)造成較大損害[5]。

(2)健康檔案利用率有待提升。在訪談中了解到，醫(yī)共體建設(shè)推進(jìn)醫(yī)療信息一體化進(jìn)程，醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療資源得以最優(yōu)整合，也提高了醫(yī)務(wù)人員對(duì)健康檔案利用率，但仍存在一定問題，最突出的就是基層醫(yī)務(wù)人員由于承擔(dān)了大量基本公衛(wèi)工作而忽略醫(yī)療服務(wù)，致使其未能將診療信息及時(shí)更新到健康檔案，造成“死檔”及“信息孤島”，進(jìn)而影響基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)生接診時(shí)對(duì)健康檔案的利用。

2.2.3 外部條件分析——機(jī)遇

(1)社會(huì)更加重視慢性病防治。慢性病防治得到更多人關(guān)注，慢性病管理成為公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的重點(diǎn)內(nèi)容?！吨袊乐温圆≈虚L(zhǎng)期規(guī)劃(2017-2025 年)》明確指出注重醫(yī)防協(xié)同，實(shí)現(xiàn)全流程健康管理，包括加強(qiáng)慢性病防治機(jī)構(gòu)和隊(duì)伍能力建設(shè)、構(gòu)建慢性病防治結(jié)合工作機(jī)制，明確政府、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和家庭、個(gè)人等各方在健康管理方面的責(zé)任，完善健康管理服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)流程[6]。

(2)縣域醫(yī)共體建設(shè)深入推進(jìn)?？h域醫(yī)共體建設(shè)已經(jīng)由框架體系建設(shè)逐漸向內(nèi)部成員單位深入融合以及醫(yī)防融合深入推進(jìn)?？h域醫(yī)共體建設(shè)旨在推動(dòng)“以疾病為中心”向“以健康為中心”的轉(zhuǎn)變，促進(jìn)“少生病、少生大病”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)和醫(yī)保基金的安全運(yùn)行和高效利用。

2.2.4 外部條件分析——挑戰(zhàn)

(1)區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)有待整合完善。通過關(guān)鍵人物訪談了解到，縣級(jí)綜合醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在公共衛(wèi)生服務(wù)方面缺乏協(xié)同，慢性病防治和管理有待規(guī)范、慢性病防控是長(zhǎng)期連續(xù)的過程，需要醫(yī)共體內(nèi)部統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，這就需要公共衛(wèi)生和臨床業(yè)務(wù)通過區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)進(jìn)行重新整合，達(dá)到數(shù)據(jù)交換和資源共享的目的?；趨^(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)的健康管理徹底改變了傳統(tǒng)工作模式，也要求公共衛(wèi)生人員和臨床醫(yī)生盡快適應(yīng)新工作模式，探索和掌握新的工作方法和工作流程。

(2)法律法規(guī)和安全問題亟待解決。深入開展健康檔案的同時(shí)，必須考慮居民個(gè)人信息的安全保障，必然涉及相關(guān)工作制度和法律法規(guī)問題。然而，關(guān)于電子健康檔案相關(guān)的工作流程和模式有待完善，相關(guān)的法律法規(guī)也并不健全，在一定程度上影響了基于居民健康檔案的公共衛(wèi)生服務(wù)的應(yīng)用和發(fā)展，以及相關(guān)數(shù)據(jù)的分析利用。

3 對(duì)策建議

3.1 加強(qiáng)人員培訓(xùn)，提升人員素養(yǎng)

一是優(yōu)化人員配置，醫(yī)共體應(yīng)從需求出發(fā)，優(yōu)化各基層分院公衛(wèi)人員配備，并對(duì)公衛(wèi)和基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行健康檔案建檔和管理規(guī)范化培訓(xùn)，督導(dǎo)基層醫(yī)務(wù)人員在居民體檢、就診后及時(shí)將信息進(jìn)行動(dòng)態(tài)更新，以提高健康檔案有效利用率；二是提升科技素養(yǎng)，對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員定期開展培訓(xùn)，不斷充實(shí)和更新崗位知識(shí)和系統(tǒng)操作技能，以便充分掌握電子檔案的錄入、更改、增加、刪除等工作，增強(qiáng)電子健康檔案的合格率和利用率。

3.2 充分挖掘信息資源，注重個(gè)人隱私保護(hù)

一是優(yōu)化信息平臺(tái)，建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，打造規(guī)范且能滿足目前健康檔案信息管理和臨床業(yè)務(wù)需求的集成平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)健康檔案信息快速共享和臨床業(yè)務(wù)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)對(duì)居民健康動(dòng)態(tài)無死角地進(jìn)行記錄和更新，規(guī)避重復(fù)檢查，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效率；二是加強(qiáng)培訓(xùn)，嚴(yán)格遵守法律法規(guī)和相關(guān)制度，強(qiáng)化檔案管理者對(duì)個(gè)人隱私信息的保護(hù)意識(shí)，未經(jīng)本人同意不得泄露檔案信息，探索建立居民健康檔案管理授權(quán)制度，確保得到授權(quán)才能接觸或使用檔案信息，同時(shí)加大對(duì)泄露隱私人員的處罰力度。相信通過以上措施定能對(duì)健康檔案中的個(gè)人隱私信息進(jìn)行更好的保護(hù)，提升居民對(duì)健康檔案的認(rèn)知度和信任度[7]。

3.3 廣泛開展宣傳工作，提高社會(huì)化認(rèn)知水平

衛(wèi)生健康行政部門會(huì)同科普、檔案和文化等部門，充分利用各部門和各醫(yī)共體的社會(huì)服務(wù)職能，利用廣播電視、報(bào)刊雜志、“三微一端”等線上線下形式，通過健康科普知識(shí)大講堂、義診活動(dòng)、科普宣教窗、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等方式，把居民健康檔案使用的相關(guān)知識(shí)傳送到基層社區(qū)和田間地頭。衛(wèi)生健康行政部門可鼓勵(lì)各醫(yī)共體探索打造精品示范，樹立典型，力爭(zhēng)一個(gè)村、一個(gè)社區(qū)打造一個(gè)家庭健康檔案示范戶，通過精品展示，普及家庭健康檔案知識(shí)，提升社會(huì)認(rèn)知水平[8]。

利益沖突無