程 羊，方 群，郭汝寶，羅嗣卿，馬春風(fēng)

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院，浙江杭州 310000

社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，具有較高的發(fā)病率和病死率，威脅著人類的生命健康[1]。調(diào)查顯示，CAP已成為繼哮喘、慢性阻塞性肺疾病后的第三大危害患者生命健康的呼吸系統(tǒng)疾病[2]。CAP屬中醫(yī)風(fēng)溫肺熱的范疇，主要以咳嗽、發(fā)熱、胸痛等為主要臨床表現(xiàn)?！渡鐓^(qū)獲得性肺炎中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)(2011版)》中將風(fēng)溫肺熱病分為3類8個(gè)證候：實(shí)證類(風(fēng)熱犯肺證、外寒內(nèi)熱證、痰熱壅肺證、痰濁阻肺證)、虛證類(肺脾氣虛證、氣陰兩虛證)、危重變證類(熱陷心包證、邪陷正脫證)[3]。其中痰熱壅肺證為風(fēng)溫肺熱病最常見的分型，其所占比例超過50%[4]。中藥熏蒸是指用中藥煮沸之后產(chǎn)生的蒸汽熏蒸患者局部或全身，利用藥性、水和蒸汽等刺激作用來達(dá)到輔助治療疾病的一種方法，使藥物直達(dá)病所而發(fā)揮最大藥效[5]。國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)顯示，單純中藥熏蒸在治療咳嗽、咳痰癥狀上需要較長時(shí)間，導(dǎo)致患者依從性有所降低[6-7]。經(jīng)穴推拿是以按法、點(diǎn)法、推法、叩擊法等手法作用于經(jīng)絡(luò)腧穴，具有止咳化痰、清瀉肺熱等作用的一種操作手法[8-9]。本研究采用經(jīng)穴推拿聯(lián)合中藥熏蒸對CAP痰熱壅肺證患者進(jìn)行干預(yù)，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究通過浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合CAP痰熱壅肺證分型[3]；年齡18歲以上；知情同意，愿意參加研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并妊娠、皮膚破損者，合并重癥肺炎或其他部位感染者，合并嚴(yán)重心腦血管疾病、腫瘤、肝腎疾病者，精神異常者，變態(tài)反應(yīng)體質(zhì)者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：治療過程中出現(xiàn)皮膚嚴(yán)重變態(tài)反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)等要求停止治療而未能完成療程者，在治療過程中自行使用本研究以外的藥物或療法。選取2017年1月至2019年1月符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者100例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為對照組和觀察組各50例，治療過程中無脫落情況。觀察組：男22例，女28例；年齡49～94歲，平均(67.9±16.9)歲；病程6～45 d，平均(9.4±9.6)d。對照組：男27例，女23例；年齡43～92歲，平均(67.9±15.6)歲；病程7～41 d，平均(9.7±4.1)d。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 干預(yù)方法

兩組均進(jìn)行常規(guī)西醫(yī)治療，由護(hù)士根據(jù)痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇使用0.9%氯化鈉注射液40 ml+注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5 g，每8 h靜脈推注，或0.9%氯化鈉注射液40 ml+注射用拉氧頭孢鈉2.0 g，每12 h靜脈推注抗感染；0.9%氯化鈉注射液30 ml+氨溴索注射液30 mg靜脈推注止咳化痰，每天2次；0.9%氯化鈉注射液2 ml+布地奈德混懸液2 mg+吸入用硫酸沙丁胺醇溶液5 mg+吸入用異丙托溴銨溶液0.5 mg霧化吸入，每天2次。

1.2.1對照組

由護(hù)士在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用中藥熏蒸，每日上午和下午各1次。采用自擬熏蒸方：黃苓8 g、炒梔子8 g、桔梗8 g、麥冬6 g、化橘紅10 g、茯苓15 g、桑白皮15 g、知母10 g、瓜蔞皮15 g、炙麻黃6 g、苦杏仁6 g、生甘草6 g。保持病房舒適安靜，光線充足，室內(nèi)溫度22～25℃，天冷時(shí)注意保暖。操作前囑患者排空大小便，做好解釋工作后幫助患者取舒適臥位，充分暴露雙側(cè)肺俞，使用中藥熏蒸治療儀，將煎制好的中藥包加水稀釋至1 000 ml，加入熏蒸治療儀中加熱，然后將中藥熏蒸治療儀的出氣口對著熏蒸穴位熏蒸，兩者間距離保持在25～30 cm，每次熏蒸30 min，7 d為1個(gè)療程，治療周期為14 d。

1.2.2觀察組

由護(hù)士在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用經(jīng)穴推拿聯(lián)合中藥熏蒸法，中藥熏蒸后休息半小時(shí)再進(jìn)行經(jīng)穴推拿，每日上午和下午各1次。經(jīng)穴推拿：患者取合適體位，一般取坐位或站立位，取大椎穴、肺俞、定喘穴、風(fēng)門穴、膻中穴、天突穴，用食指指端著力于每個(gè)穴位做環(huán)旋揉動(dòng)并施加壓力，使患者感到酸重脹的緊迫感，每個(gè)穴位50下，每天2次。沿手太陰肺經(jīng)，從中府穴到少商穴，逆序拍打，即手背隆起呈空心狀，從下至上依次拍打，力度以適中、舒適為宜，快敲慢移，每次20～30 min。治療周期同對照組。

1.3 評價(jià)方法

由治療班護(hù)士于治療前及治療14 d后參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]評價(jià)兩組的臨床癥狀：胸暢痰少，咳嗽近平，其他癥狀減少者，計(jì)0分；略感胸悶，咳輕偶發(fā)，黏痰量少，情況尚可者，計(jì)1分；胸悶，咳嗽中等，少量黃痰，情況略差者，計(jì)2分；胸痛，氣急，咳嗽連聲頻作，痰黃帶血，情況差者，計(jì)3分。病情改善情況根據(jù)公式(治療前癥狀評分-治療后癥狀評分)/治療前癥狀評分×100%計(jì)算，95%～<100%為痊愈，70%～<95%為顯效，30%～<70%為有效，<30%為無效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布的資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百成比表示，兩組等級資料的比較采用Wilcoxon符號秩檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后臨床癥狀評分比較

治療14 d后觀察組臨床癥狀評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后臨床癥狀評分比較

2.2 兩組病情改善情況比較

治療14 d后觀察組病情改善情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組病情改善情況比較 例(%)

3 討論

CAP在中醫(yī)學(xué)屬于“風(fēng)溫肺熱病”“咳嗽”“痰飲”等范疇，主要發(fā)病機(jī)制為感受外邪，肺失宣肅，臟腑功能失調(diào)，正氣內(nèi)虛。CAP痰熱壅肺證因外邪侵犯肺衛(wèi)，蒸津煉液成痰，也可因體內(nèi)本有伏熱，熱灼津?yàn)樘?，痰郁久而生熱，痰熱互結(jié)[11]。治療上應(yīng)注重清熱解毒、肅肺止咳。中藥熏蒸根據(jù)患者病情狀況、體質(zhì)和特點(diǎn)選擇合適的藥物配方，煎煮產(chǎn)生具有中藥成分的蒸汽，對患者全身或局部進(jìn)行熏蒸，利用皮膚的滲透作用產(chǎn)生效果[12]。本研究自制中藥熏蒸方，方中化橘紅可理氣化痰，使氣順降痰；茯苓可健脾利濕，濕去則痰自消；瓜蔞皮、桔?？汕鍩釡焯?，寬胸開結(jié)；麥冬、知母可養(yǎng)陰清熱，潤肺止咳；黃苓、炒梔子、桑白皮可清瀉肺火；生甘草可補(bǔ)土而和中；炙麻黃、苦杏仁可降氣止咳平喘，從而產(chǎn)生宣肺化痰、止咳平喘的效果。但是，單一給予中藥熏蒸療程長，效果較緩。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，經(jīng)絡(luò)內(nèi)與臟腑相連，外與穴位相通，通過經(jīng)絡(luò)拍打刺激體表穴位傳導(dǎo)至臟腑，可達(dá)到治病的效果[13]。本研究在中藥熏蒸基礎(chǔ)上聯(lián)合使用經(jīng)穴推拿，按揉、敲打胸背部與肺關(guān)聯(lián)的穴位，大椎穴、定喘穴主治咳嗽；肺俞穴可緩解咳嗽氣喘，止痰；風(fēng)門穴主治頭痛發(fā)熱，咳嗽；膻中穴有治療咳嗽、氣喘的功效；天突穴有降痰宣肺的功效，對這些穴位刺激可起到清肺化痰、解痙止咳的作用。此外，手太陰肺經(jīng)屬于肺部，分布于雙手體表處，拍打經(jīng)絡(luò)可以刺激經(jīng)絡(luò)氣血，通達(dá)表里，實(shí)現(xiàn)扶正祛邪，平衡陰陽的作用，從而疏通氣血，去除痰瘀[14]。經(jīng)絡(luò)與穴位、臟腑相通，穴位按摩和經(jīng)穴拍打可以刺激經(jīng)穴，激發(fā)經(jīng)氣，提高免疫力，增強(qiáng)體質(zhì)，在咳嗽、止痰方面有一定功效[15]。本研究在常規(guī)西醫(yī)治療下，對照組采用中藥熏蒸，觀察組采用經(jīng)穴推拿聯(lián)合中藥熏蒸，治療14 d后觀察組臨床癥狀評分低于對照組，病情改善情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明經(jīng)穴推拿聯(lián)合中藥熏蒸可改善CAP痰熱壅肺證的臨床癥狀，促進(jìn)康復(fù)。