俞國松 阮善平 胡小銘 趙志新 泮雙軍 楊松

[摘要] 目的 探討介入栓塞術(shù)治療顱內(nèi)破裂前循環(huán)微小動脈瘤的臨床療效和安全性。 方法 回顧性分析2018年2月至2019年3月在我院應(yīng)用介入栓塞術(shù)治療的破裂前循環(huán)微小動脈瘤患者14例的臨床資料，應(yīng)用術(shù)后即刻造影后Raymond分級、隨訪復(fù)發(fā)率及改良Rankin量表評分評估手術(shù)療效，以圍術(shù)期手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及隨訪復(fù)查載瘤動脈狹窄、彈簧圈脫出發(fā)生率評價手術(shù)安全性。 結(jié)果 14例患者中，應(yīng)用單純彈簧圈栓塞12例，支架輔助栓塞1例;術(shù)后即刻造影示致密栓塞9例（64.3%），瘤頸殘留4例（28.6%），手術(shù)失敗1例;患者圍術(shù)期均未發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥;術(shù)后3～6個月隨訪結(jié)果顯示，完全閉塞11例、彈簧圈袢部分脫出至載瘤動脈1例、瘤頸殘留1例?；颊咝g(shù)后6個月mRS評分均為0～1分。 結(jié)論 顱內(nèi)前循環(huán)破裂微小動脈瘤患者應(yīng)用介入栓塞術(shù)治療安全有效。

[關(guān)鍵詞] 破裂;微小;動脈瘤;介入

[中圖分類號] R743.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）07-0066-04

The clinical efficacy and safety of interventional embolization in the treatment of intracranial ruptured anterior circulation microaneurysms

YU Guosong1? ?RUAN Shanping1? ?HU Xiaoming1? ?ZHAO Zhixin1? ?PAN Shuangjun1? ?YANG Song2

1.Department of Neurosurgery， Taizhou Hospital of Zhejiang Province affiliated to Wenzhou Medical University， Taizhou? 317000， China; 2.Department of Radiology， Taizhou Hospital of Zhejiang Province affiliated to Wenzhou Medical University， Taizhou? ?317000， China

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy and safety of interventional embolization in the treatment of intracranial ruptured anterior circulation microaneurysms. Methods The clinical data of 14 patients with ruptured anterior circulation microaneurysms treated by interventional embolization in our hospital from February 2018 to March 2019 were analyzed retrospectively. The curative effect of the operation was evaluated by Raymond grading after immediate postoperative angiography， the recurrence rate during follow-up and scores of modified Rankin scale （mRS）. The safety of the operation was assessed by the incidence rate of perioperative operation-related complications and the incidence rate of parent artery stenosis and spring coil prolapse during follow-up and reexamination. Results Among the 14 cases， 12 cases were embolized with spring coil alone， and 1 case was embolized by the assistance of stent. Immediate postoperative angiography showed that 9 cases had pyknotic embolization（64.3%）， 4 cases had residual aneurysm neck （28.6%） and the operation of 1 case had failed. There were no operation-related complications during the perioperative period. Follow-up at 3 and 6 months after operation showed that 11 cases had complete occlusion， 1 case had partial prolapse of spring coil loop， and 1 case still had residual aneurysm neck. The mRS scores of the 6 months after the operation kept being 0-1 point. Conclusion Interventional embolization treatment is safe and effective for intracranial ruptured anterior circulation microaneurysms patient.

[Key words] Rupture; Micro; Aneurysm; Interventional

在2005年發(fā)表的國際蛛網(wǎng)膜下動脈瘤研究（International sub-arachnoid aneurysm trial，ISAT）報告中已證實(shí)，介入栓塞治療破裂動脈瘤的效果優(yōu)于開顱夾閉，但該試驗(yàn)中并未評估瘤體直徑≤3 mm的動脈瘤的治療問題[1]。臨床中多將瘤體最大直徑≤3 mm的這一類動脈瘤統(tǒng)稱為顱內(nèi)微小動脈瘤，此類動脈瘤因瘤腔小、壁薄，具有手術(shù)難度大、風(fēng)險高等特點(diǎn)[2-4]。隨著介入材料和技術(shù)的不斷發(fā)展，介入治療顱內(nèi)破裂微小動脈瘤越來越被臨床工作者所接受，其相關(guān)并發(fā)癥也越來越少，但依然面臨微導(dǎo)管到位困難、微導(dǎo)管不穩(wěn)定、彈簧圈不穩(wěn)定、術(shù)中易破裂等挑戰(zhàn)。前循環(huán)是顱內(nèi)破裂微小動脈瘤的常見發(fā)生部位，主要包括脈絡(luò)膜前動脈、前后交通支動脈、大腦前動脈、中動脈及分支。本研究旨在回顧性分析我院收治的顱內(nèi)破裂前循環(huán)微小動脈瘤介入治療患者的臨床資料，以探討和評估該治療方式的臨床療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)回顧性分析2018年2月至2019年3月在我院應(yīng)用血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療的破裂前循環(huán)微小動脈瘤患者14例的臨床及影像學(xué)資料，所有患者均經(jīng)病史及頭顱CT確診為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦血管造影明確出血原因?yàn)轱B內(nèi)前循環(huán)動脈瘤破裂，且動脈瘤瘤體最大直徑≤3 mm（如瘤體為分葉狀或伴有子囊，則選擇較大的主瘤體進(jìn)行測量），排除夾層動脈瘤或血泡樣動脈瘤。收集的臨床資料包括年齡、性別、既往史（僅包括高血壓病、糖尿病、高脂血癥、腦血管病史及吸煙史）、入院時Hunt-Hess分級、圍術(shù)期手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、術(shù)畢即刻Raymond分級、隨訪復(fù)發(fā)率及改良Rankin量表評分情況，影像學(xué)資料包括基于頭顱CT的Fisher分級、動脈瘤位置、動脈瘤最大直徑及瘤頸寬度。

1.2 方法

患者行氣管插管全身麻醉后，采用Seldinger技術(shù)經(jīng)右股動脈置入6 F股動脈鞘，以5 F造影導(dǎo)管行責(zé)任側(cè)頸內(nèi)動脈三維造影，在三維重建影像中測量動脈瘤最大徑、瘤頸寬度、載瘤動脈直徑，選取最佳工作角度，并制定栓塞方案。靜脈注射50 U/kg體重的肝素進(jìn)行全身肝素化，每隔1 h加注1000 U肝素。在路圖和導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將6 F導(dǎo)引導(dǎo)管置入責(zé)任側(cè)頸內(nèi)動脈平第一頸椎下緣水平（如患者路徑血管彎曲，則應(yīng)用70/90 cm長鞘及105/115 cm顱內(nèi)支撐導(dǎo)管Navien），加壓肝素生理鹽水持續(xù)滴注。Echelon10/Headway17微導(dǎo)管經(jīng)塑形后，在工作路圖下經(jīng)Synchro2/Traxcess 14導(dǎo)絲引導(dǎo)置入動脈瘤腔內(nèi)，根據(jù)動脈瘤大小、形態(tài)、分支血管等情況填塞彈簧圈，工作位造影明確填塞滿意后解脫彈簧圈，并根據(jù)造影結(jié)果評定Raymond分級。最后行標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位造影，評估載瘤動脈及各分支血管通暢情況。如動脈瘤頸過寬，考慮單純彈簧圈栓塞不能成功的病例，采用支架輔助，并根據(jù)載瘤動脈近遠(yuǎn)端直徑、彎曲程度、動脈瘤頸寬度選擇合適的支架。本研究有1例患者選用Lvis支架輔助，該患者手術(shù)開始前應(yīng)用阿司匹林300 mg及硫酸氫氯吡格雷300 mg塞肛;支架經(jīng)Headway 21導(dǎo)管輸送至載瘤動脈遠(yuǎn)端后，行半釋放技術(shù)輔助填塞動脈瘤;支架半釋放后，經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管緩慢推注8 mL鹽酸替羅非班注射液;術(shù)后管注或口服硫酸氫氯吡格雷75 mg及阿司匹林100 mg，分別持續(xù)6個月及1年。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)用術(shù)后即刻造影后Raymond分級、術(shù)后隨訪復(fù)發(fā)率及術(shù)后6個月改良Rankin量表評分評估手術(shù)療效，以圍術(shù)期手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后3～6個月復(fù)查載瘤動脈狹窄、彈簧圈脫出發(fā)生率評價手術(shù)安全性。圍術(shù)期手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥包括術(shù)中動脈瘤再破、術(shù)中血栓事件、嚴(yán)重血管痙攣、彈簧圈逃逸等。術(shù)后3～6個月復(fù)查均選擇住院行腦血管造影及三維重建評價復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，本研究為描述性研究，計量資料用（x±s）表示，計數(shù)資料用[n（%）]表示。

2 結(jié)果

2.1 14例破裂前循環(huán)微小動脈瘤患者的一般資料

共納入破裂前循環(huán)微小動脈瘤患者14例，男3例，女11例;平均年齡（56.86±8.55）歲;合并高血壓病6例，糖尿病1例，吸煙史3例;病灶位于前交通段8例，后交通段3例，大腦前動脈A2分叉部1例，大腦中動脈M1段1例，大腦中動脈M2段1例;Hunt-Hess分級1～3級;Fisher分級2～3級13例，4級1例。

2.2臨床療效評價

14例患者中，單純彈簧圈栓塞13例，手術(shù)失敗1例（大腦中動脈M1段動脈瘤，因微導(dǎo)管撤出過程致彈簧圈袢松動不穩(wěn)定，改用支架輔助栓塞）。術(shù)后即刻造影顯示，致密栓塞（Raymond 1級）9例（64.3%），瘤頸殘留（Raymond 2級）4例（28.6%）。患者圍術(shù)期均未出現(xiàn)再出血、血栓事件等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后3～6個月隨訪中，動脈瘤完全閉塞11例，術(shù)后即刻Raymond 1級1例出現(xiàn)彈簧圈袢部分脫出至載瘤動脈，瘤頸殘留1例，但無需再次手術(shù)。術(shù)后6個月mRS評分均為0～1分，其中0分7例，1分6例（主要表現(xiàn)為間斷性頭痛）。

2.3安全性評價

14例患者中，除大腦中動脈M2段微小動脈瘤患者1例因微導(dǎo)管無法到位致手術(shù)失敗外，13例均未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。有1例患者在術(shù)后第8天出現(xiàn)一側(cè)肢體短暫性活動障礙，外院門診查顱腦MRI未見明確梗塞灶，考慮TIA，未做進(jìn)一步處理，于術(shù)后3個月來院復(fù)查，腦血管造影顯示彈簧圈袢部分脫出至患側(cè)A2段，瘤體部分顯影，但患側(cè)A2段顯影良好，建議再次手術(shù)，家屬要求繼續(xù)觀察。

3討論

本研究中，顱內(nèi)微小動脈瘤定義為瘤體最大直徑≤3 mm的動脈瘤，與大部分文獻(xiàn)一致[5-8]。對于顱內(nèi)破裂微小動脈瘤，不論采用開顱夾閉還是介入栓塞進(jìn)行手術(shù)治療，均存在一定難度。因微小動脈瘤體積小且壁薄，采用介入栓塞時容易發(fā)生微導(dǎo)管到位困難、導(dǎo)管系統(tǒng)不穩(wěn)定、微導(dǎo)管頂端或彈簧圈頂破瘤體、彈簧圈逃逸等[9-10]。開顱夾閉同樣充滿挑戰(zhàn)，一方面因動脈瘤壁薄，夾閉過程中容易撕裂;另一方面因動脈瘤體太小，易致夾閉后分支血管狹窄或閉塞[11]。因此，在開顱夾閉還是介入栓塞更合適治療顱內(nèi)破裂微小動脈瘤的問題上一直存在爭議，尤其是位于前循環(huán)的破裂微小動脈瘤。隨著近年來介入材料和栓塞技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，顱內(nèi)破裂微小動脈瘤經(jīng)介入栓塞治療的手術(shù)療效及安全性得到了顯著提高[12]。有研究嘗試采用雙支架重疊釋放、液體栓塞劑等方法，以提高栓塞效果、減少術(shù)中破裂等并發(fā)癥的發(fā)生，但同時也導(dǎo)致了其他的手術(shù)風(fēng)險，如使用支架需進(jìn)行抗血小板治療，因彈簧圈填塞后血栓形成的時間無法預(yù)測，抗血小板治療后會大大增加再破裂風(fēng)險，尤其是破裂動脈瘤[11]。因此，對于顱內(nèi)破裂微小動脈瘤的介入栓塞處理通常采用彈簧圈單純栓塞，除非單純栓塞難以完成，或出現(xiàn)彈簧圈脫出、逃逸等情況。

通過回顧性分析2018年2月至2019年3月在我院應(yīng)用介入栓塞術(shù)治療的破裂前循環(huán)微小動脈瘤患者14例的臨床資料，顱內(nèi)前循環(huán)破裂微小動脈瘤患者應(yīng)用介入栓塞術(shù)治療安全有效。14例患者中，有9例（64.3%）在術(shù)后即刻達(dá)到致密栓塞，且術(shù)后3～6個月的隨訪中，除1例出現(xiàn)彈簧圈袢部分脫出至載瘤動脈外，其余患者均無復(fù)發(fā);術(shù)后即刻瘤頸殘留的患者中，僅1例仍有瘤頸殘留，但不需再次手術(shù);13例患者術(shù)后6個月的mRS評分均為0～1分，與Anokwute等[13]的研究結(jié)果一致。Anokwute等[13]的研究納入應(yīng)用單純彈簧圈栓塞的顱內(nèi)破裂微小動脈瘤（≤3 mm）患者20例，平均動脈瘤最大徑為2.4 mm，致密栓塞率為60%（12例），瘤頸殘留7例（35%），栓塞失敗轉(zhuǎn)為夾閉1例;在平均時間為139 d的隨訪中，術(shù)后即刻致密栓塞的患者無1例復(fù)發(fā)，瘤頸殘留的患者無二次栓塞的情況，mRS評分為0分的患者10例（50%）;術(shù)后即刻瘤頸殘留率較高，但隨訪結(jié)果顯示，部分術(shù)后即刻瘤頸殘留的動脈瘤已完全閉塞，且未見復(fù)發(fā)病例，即疏松填塞所致的低完全閉塞率并未增加隨訪中的動脈瘤復(fù)發(fā)率[14-16]。這可能與微小動脈瘤的體積有關(guān)，彈簧圈在小體積動脈瘤內(nèi)更易干擾和改變其血流動力學(xué)，誘導(dǎo)血栓形成及瘤頸內(nèi)膜化[17]，故疏松填塞技術(shù)被越來越多地應(yīng)用于顱內(nèi)破裂微小動脈瘤的栓塞治療中。

本研究納入的所有病例在栓塞術(shù)中均未出現(xiàn)動脈瘤再破、載瘤動脈血栓形成、嚴(yán)重血管痙攣等術(shù)中并發(fā)癥，安全性較高。Mansour等[16]的研究結(jié)果顯示，9例經(jīng)介入治療的微小動脈瘤（直徑2～3 cm）患者中，1例出現(xiàn)術(shù)中破裂。Yin等[18]的研究比較了介入栓塞治療的破裂微小動脈瘤（≤3 mm）21例和破裂小動脈瘤（>3 mm，<7 mm）64例的治療結(jié)果，所有患者術(shù)中均無再次破裂出血及血栓事件發(fā)生。但本研究中有1例破裂前交通微小動脈瘤在術(shù)后出現(xiàn)了彈簧圈袢部分脫出至患者大腦前動脈A2段的情況，該破裂前交通動脈瘤為相對寬頸，在術(shù)中只應(yīng)用了1枚彈簧圈，彈簧圈結(jié)構(gòu)較疏松，但即刻造影顯示已無造影劑進(jìn)入，故未再繼續(xù)填圈;當(dāng)時建議再次行支架輔助下彈簧圈填塞，一方面可以將脫出的彈簧圈袢貼在血管壁上，另一方面可以在支架輔助下填塞剩余的瘤體，但患者及家屬因風(fēng)險高且未再出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀選擇繼續(xù)觀察。術(shù)后彈簧圈袢脫出的原因，考慮可能與動脈瘤高頸體比及彈簧圈的選擇、填塞數(shù)量有關(guān)。在微小動脈瘤的栓塞中，為減少術(shù)中破裂率，通常會選擇相對稍小且短的彈簧圈，但高頸體比的動脈瘤需警惕彈簧圈脫出;且單獨(dú)一枚較短的彈簧圈在瘤體內(nèi)難以保證其結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，而如果有另一枚彈簧圈與其相互纏繞，或許可避免脫出，但填塞第2枚彈簧圈的操作也會增加第1枚彈簧圈脫出的風(fēng)險。對此，有研究將雙微導(dǎo)管技術(shù)應(yīng)用于微小破裂動脈瘤的介入治療上，但雙微導(dǎo)管到位的難度將進(jìn)一步增加[19]。

在顱內(nèi)破裂前循環(huán)微小動脈瘤的介入治療中，本研究總結(jié)了一些技術(shù)經(jīng)驗(yàn)，以減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，如在微導(dǎo)管到位過程中盡可能不讓微導(dǎo)絲進(jìn)入動脈瘤腔，以微導(dǎo)管緩慢滑入瘤腔為最佳，因?yàn)槲⑿用}瘤體積小，微導(dǎo)管的輕微跳動均會引發(fā)微導(dǎo)絲刺破瘤體的危險事件[20];微導(dǎo)管到位后，回撤微導(dǎo)絲前先釋放微導(dǎo)管的張力，以防微導(dǎo)管移位;在彈簧圈填塞過程中，如遇到阻力，切勿盲目送圈，應(yīng)適時調(diào)整微導(dǎo)管頭端。

綜上所述，介入栓塞治療顱內(nèi)破裂前循環(huán)微小動脈瘤安全有效。隨著栓塞技術(shù)及材料的持續(xù)進(jìn)步和發(fā)展，該技術(shù)的臨床效果及安全性將越來越高。本研究病例數(shù)較少，且隨訪時間短，其結(jié)果的準(zhǔn)確性仍需進(jìn)一步的研究進(jìn)行驗(yàn)證。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Molyneux AJ，Kerr RS，Yu LM，et al.International subarachnoid aneurysm trial（ISAT） of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms：A randomised comparison of effects on survival，dependency，seizures，rebleeding，subgroups，and aneurysm occlusion[J].Lancet，2005（366）：809-817.

[2] 吳志林，張錦釗，胡世峰，等.顱內(nèi)破裂微小動脈瘤介入栓塞術(shù)臨床療效和安全性研究[J].中國卒中雜志，2017， 12（7）：588-591.

[3] 李冬蛟，徐興國，萬定，等.顱內(nèi)破裂微小動脈瘤介入治療預(yù)后的危險因素分析[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2018， 23（4）：232-234.

[4] Aziz W，Ismael A，Shihan H.Endovascular management of microcerebral aneurysms with diameter smaller than 3 mm：Is it feasible and safe？[J].Stroke and Cerebrovascular Diseases，2018，27（6）：1590-1598.

[5] 許剛，崔剛，僧志遠(yuǎn)，等.血管內(nèi)栓塞治療前交通破裂微小動脈瘤等技術(shù)分析[J].中國腦血管病雜志，2015，12（3）：118-124.

[6] Brinjikji W，Lanzino G，Cloft HJ，et al.Endovascular treatment of very small（3 mm or smaller） intracranial aneurysms：Report of a consecutive series and a meta-analysis[J].Stroke，2010（41）：116-121.

[7] Grasso G，Perra G.Surgical management of ruptured small cerebral aneurysm：Outcome and surgical notes[J].Surg Neurol Int，2015（6）：185.

[8] Pierot L，Barbe C，Spelle L，et al.Endovascular treatment of very small unruptured aneurysms：Rate of procedural complications，clinical outcome，and anatomical results[J].Stroke，2010（41）：2855-2859.

[9] Nguyen TN，Raymond J，Guilbert F，et al.Association of endovascular therapy of very small ruptured aneurysms with higher rates of procedure-related rupture[J].J Neurosurg，2008，108（6）：1088-1092.

[10] 劉文晶，張昌偉，王均，等.開顱夾閉術(shù)與介入栓塞術(shù)治療顱內(nèi)微小動脈瘤效果比較研究[J].臨床軍醫(yī)雜志，2019， 47（2）：139-145.

[11] Doerfler A，Wanke L，Egelhof T，et al.Double-stent method：Therapeutic alternative for small wide-necked aneurysms technical note[J].J Neurosurg，2004，100（1）：150-154.

[12] 程美雄，張?zhí)欤瑒?Lvis支架輔助彈簧圈栓塞顱內(nèi)寬頸微小動脈瘤的療效分析[J].中國腦血管病雜志，2019， 16（11）：597-600.

[13] Anokwute MC，Braca JA，Bohnstedt B，et al.Endovascular treatment of ruptured tiny（≤3 mm） intracranial aneurysms in the setting of subarach-noid hemorrhage：A case series of 20 patients and literature review[J].J Clin Neurosci，2017（40）：52-56.

[14] 黃理金，文軍，黃偉佳，等.彈簧圈栓塞顱內(nèi)微小動脈瘤的療效觀察[J].中國腦血管病雜志，2012，9（7）：347-351.

[15] Suzuki S，Kurata A，Ohmomo T，et al.Endovascular surgery for very small ruptured intracranial aneurysms technical note[J].J Neurosurg，2006（105）：777-780.

[16] Mansour O，Megahed M，Schumacher M，et al.Coiling of ruptured tiny cerebral aneurysms，feasibility，safety，and durability at midterm follow-up，and individual experience[J].Clin Neuroradiol，2013（23）：103-111.

[17] 孫駿，喻永濤，焦建同，等.血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)破裂微小動脈瘤的療效分析[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2018，15（1）：8-11.

[18] Yin L，Wei M，Ren H.Double microcatheter technique for coil embolization of small aneurysms with unfavorable configurations：A comparative study of the aneurysms that are≤3 mm or >3 mm[J].Interventional Neuroradiology，2016，22（2）：158-164.

[19] Durst CR，Starke RM，Gaughen JR，et al.Single-center experience with a dual microcatheter technique for the endovascular treatment of wide-necked aneurysms[J].J Neurosurg，2014（121）：1093-1101.

[20] 葉華衛(wèi)，宋彧，江先福，等.前交通動脈微小動脈瘤的血管內(nèi)栓塞治療[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2019，24（9）：558-559.

（收稿日期：2020-02-07）