孫磊 王長虹 楊敬改 孔翠花 趙曄 李迎軍 米立芬 李燕

會(huì)陰裂傷是指分娩過程中自發(fā)性生殖道撕裂傷，根據(jù)英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(2015)分度標(biāo)準(zhǔn)，分為四度，損傷會(huì)陰皮膚和(或)陰道黏膜為Ⅰ度；損傷會(huì)陰肌肉但未累及肛門括約肌為Ⅱ度；損傷肛門括約肌為Ⅲ度；損傷內(nèi)、外層肛門括約肌和直腸肛門黏膜為Ⅳ度[1]。Ⅰ度會(huì)陰裂傷臨床常見[2]，但對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后影響較小，常規(guī)修補(bǔ)即可；Ⅱ～Ⅳ度會(huì)陰裂傷不但使出血、感染等發(fā)病率升高[3]，而且引起患者的盆底功能受損，使痔瘡、陰道前后壁膨出、性功能障礙發(fā)生率增加[4]，嚴(yán)重者引起大小便失禁，影響了患者的生活質(zhì)量[5]。如何預(yù)防Ⅱ～Ⅳ度會(huì)陰裂傷是當(dāng)前臨床產(chǎn)科急需解決的問題，本研究回顧性分析近兩年半遇見的會(huì)陰Ⅱ～Ⅳ度裂傷發(fā)生情況及影響因素，為預(yù)防Ⅱ～Ⅳ度會(huì)陰裂傷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2018年1月至2020年6月邢臺(tái)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬二院入院分娩產(chǎn)婦2 078例，其中順產(chǎn)946例，會(huì)陰Ⅱ～Ⅳ度裂傷者152例(16.1%)；其中會(huì)陰Ⅱ度142例(93.4%)，會(huì)陰Ⅲ度9例(5.9%)，會(huì)陰Ⅳ度1例(0.7%)。

1.2 產(chǎn)婦入院分娩的其他指標(biāo) 946例順產(chǎn)分娩者年齡20～40歲，≥35歲91例；<35歲855例，平均年齡(31.2±5.2)歲，平均體重指數(shù)(BMI)(25.3±4.8)kg/m2；初產(chǎn)婦389例，經(jīng)產(chǎn)婦557例；會(huì)陰彈性好者692例，會(huì)陰彈性差者254例。孕周34～41周；早產(chǎn)26例，足月產(chǎn)920例，無過期產(chǎn)。平均第二產(chǎn)程(2.1±0.6) h，第二產(chǎn)程延長11例，急產(chǎn)8例；采用助產(chǎn)17例，胎吸4例，產(chǎn)鉗11例，臀位牽引2例；肩難產(chǎn)26例；枕前位928例，枕橫位10例，枕后位6例，臀位2例。會(huì)陰側(cè)切189例，會(huì)陰側(cè)切合并Ⅱ～Ⅳ度裂傷者28例。新生兒平均體重(3 398.6±437.3) g，巨大兒36例，低出生體重兒28例；新生兒窒息12例，新生兒產(chǎn)傷1例(鎖骨骨折)，無死產(chǎn)；新生兒畸形6例，多指3例，耳廓畸形1例，面部畸形1例，足內(nèi)翻1例。有妊娠合并癥和并發(fā)癥19例。我院產(chǎn)婦均采用陪伴待產(chǎn)，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛381例，其中有68例轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)，則順產(chǎn)中有313例；導(dǎo)樂儀鎮(zhèn)痛分娩101例，其中16例轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)，則順產(chǎn)中有85例。產(chǎn)婦配合者582例，產(chǎn)婦不配合者364例；助產(chǎn)接生人員按照工作年限分<3年、3～5年及>5年。會(huì)陰裂傷患者均常規(guī)縫合及處理，產(chǎn)后42 d隨訪，均愈合良好，無疼痛及排便異常。按照順產(chǎn)會(huì)陰是否有Ⅱ～Ⅳ度裂傷分為Ⅱ～Ⅳ度裂傷(n=152)、Ⅰ度和無會(huì)陰裂傷(n=794)。

2 結(jié)果

2.1 會(huì)陰Ⅱ～Ⅳ度裂傷與產(chǎn)婦情況的關(guān)系 會(huì)陰Ⅱ～Ⅳ度裂傷與年齡、BMI、產(chǎn)次、會(huì)陰彈性、第二產(chǎn)程時(shí)間、是否急產(chǎn)、分娩時(shí)是否助產(chǎn)有關(guān)(P<0.05)。見表1。

表1 會(huì)陰Ⅱ～Ⅳ度裂傷與產(chǎn)婦情況的相關(guān)性 例(%)

2.2 會(huì)陰Ⅱ～Ⅳ度裂傷與新生兒情況的關(guān)系 會(huì)陰Ⅱ～Ⅳ度裂傷與新生兒體重情況和肩難產(chǎn)有關(guān)(P<0.05)。見表2。

表2 會(huì)陰Ⅱ～Ⅳ度裂傷與新生兒情況的關(guān)系 例(%)

2.3 會(huì)陰Ⅱ～Ⅳ度裂傷與其他因素的關(guān)系 會(huì)陰Ⅱ～Ⅳ度裂傷與分娩采用鎮(zhèn)痛情況、產(chǎn)婦配合情況和助產(chǎn)人員情況有關(guān)(P<0.05)。見表3。

表3 會(huì)陰Ⅱ～Ⅳ度裂傷與其他因素的關(guān)系 例(%)

2.4 會(huì)陰Ⅱ～Ⅳ度裂傷多因素分析 將以上分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素(年齡、BMI、產(chǎn)次、會(huì)陰彈性、第二產(chǎn)程時(shí)間、是否急產(chǎn)、分娩時(shí)是否助產(chǎn)、肩難產(chǎn)、新生兒體重情況、分娩采用鎮(zhèn)痛情況、產(chǎn)婦配合情況、助產(chǎn)人員情況)作為自變量，以是否有會(huì)陰Ⅱ～Ⅳ度裂傷作為因變量，采用全部進(jìn)入法進(jìn)行二分類多因素logistic回歸分析，進(jìn)入變量標(biāo)準(zhǔn)為0.05，除去變量標(biāo)準(zhǔn)為0.10，啞變量以第一個(gè)為參考標(biāo)準(zhǔn)。會(huì)陰彈性差、急產(chǎn)、分娩時(shí)助產(chǎn)、肩難產(chǎn)、巨大兒、產(chǎn)婦不配合是會(huì)陰Ⅱ～Ⅳ度裂傷的危險(xiǎn)因素；經(jīng)產(chǎn)婦和助產(chǎn)人員工作時(shí)間長是會(huì)陰Ⅱ～Ⅳ度裂傷的保護(hù)因素。見表4。

表4 會(huì)陰Ⅱ～Ⅳ度裂傷多因素logistics回歸分析

3 討論

會(huì)陰撕裂是臨床分娩較常見的情況，過去采用常規(guī)會(huì)陰側(cè)切減少會(huì)陰裂傷，近年來研究表明，會(huì)陰常規(guī)側(cè)切并不能減少會(huì)陰裂傷的發(fā)生，應(yīng)該限制性會(huì)陰側(cè)切[6]；世界衛(wèi)生組織(WHO)建議會(huì)陰切開率應(yīng)該控制在10%左右?；仡櫡治鑫以?52例順產(chǎn)Ⅱ～Ⅳ度會(huì)陰撕裂者，以會(huì)陰Ⅱ度裂傷最多，達(dá)占93.4%；會(huì)陰Ⅲ度和Ⅳ度裂傷較少，分別為5.9%和0.7%。與王麗娟[7]研究結(jié)果一致，有報(bào)道近年Ⅲ度和Ⅳ度會(huì)陰裂傷有升高趨勢[8]，因此我們應(yīng)加以預(yù)防，減少會(huì)陰裂傷。

本研究分析表明會(huì)陰Ⅱ～Ⅳ度撕裂傷與以下因素有關(guān)：產(chǎn)次、會(huì)陰彈性、是否急產(chǎn)、分娩時(shí)是否助產(chǎn)、肩難產(chǎn)、新生兒體重情況、產(chǎn)婦配合情況、助產(chǎn)人員情況。

產(chǎn)婦為初產(chǎn)婦或產(chǎn)婦會(huì)陰彈性較差容易發(fā)生會(huì)陰Ⅱ～Ⅳ度撕裂傷，初產(chǎn)婦心理適應(yīng)能力相對(duì)不足，會(huì)陰和陰道首次擴(kuò)張，伸展性差，損傷可能性大；會(huì)陰發(fā)育不良，彈性差，不能適應(yīng)較大胎頭通過，從而導(dǎo)致會(huì)陰裂傷，這與其他研究[9]一致，有報(bào)道第二產(chǎn)程適時(shí)的保護(hù)會(huì)陰，進(jìn)行會(huì)陰熱敷及會(huì)陰按摩等可減少會(huì)陰裂傷[10-12]。開展孕婦學(xué)校，針對(duì)初產(chǎn)婦應(yīng)該進(jìn)行孕期指導(dǎo)，采用縮肛運(yùn)動(dòng)或瑜伽球運(yùn)動(dòng)等增加會(huì)陰彈性，如果因?yàn)檠装Y等引起，要及時(shí)有效治療，改善會(huì)陰情況。

產(chǎn)時(shí)急產(chǎn)、陰道助產(chǎn)及肩難產(chǎn)是會(huì)陰Ⅱ～Ⅳ度裂傷的危險(xiǎn)因素；急產(chǎn)由于陰道擴(kuò)張時(shí)間短，沒有緩沖時(shí)間容易導(dǎo)致會(huì)陰裂傷，我們應(yīng)該早期識(shí)別急產(chǎn)，如有急產(chǎn)史或其他導(dǎo)致急產(chǎn)的因素，及時(shí)避免，提前住院，按照鄭慧娟等[13]制定的標(biāo)準(zhǔn)化處理流程進(jìn)行處理，減少會(huì)陰裂傷。陰道助產(chǎn)和肩難產(chǎn)是導(dǎo)致嚴(yán)重會(huì)陰裂傷的常見原因[1,14]，與本研究分析類似，臨床有應(yīng)用改良式先娩后肩法處理肩難產(chǎn)取得較好療效[15]，有報(bào)道會(huì)陰側(cè)切可以減少會(huì)陰Ⅲ度和Ⅳ度會(huì)陰裂傷的發(fā)生[16]，因此臨床上我們應(yīng)該根據(jù)產(chǎn)婦和胎兒情況，采用恰當(dāng)方法，同時(shí)適當(dāng)選用會(huì)陰側(cè)切術(shù)減少會(huì)陰裂傷。

新生兒體重過大可以導(dǎo)致會(huì)陰Ⅱ～Ⅳ度撕裂傷，與國內(nèi)學(xué)者們研究[17,18]相符，新生兒體重與產(chǎn)科門診管理有關(guān)，我們將設(shè)置助產(chǎn)士門診和妊娠合并糖尿病門診，專門管理孕婦體重，使孕婦體重控制在正常范圍，出生巨大兒的比例降低；入院后應(yīng)該產(chǎn)前進(jìn)行評(píng)估，新生兒過大可以選擇性剖宮產(chǎn)，姜麗利等[19]報(bào)道采用自由體位分娩，不但降低巨大兒的剖宮產(chǎn)率，而且可以減少會(huì)陰裂傷。

回顧性分析表明產(chǎn)婦不配合或助產(chǎn)人員工作時(shí)間短可導(dǎo)致Ⅱ～Ⅳ度會(huì)陰裂傷，燕美琴等[20]根因分析表明助產(chǎn)士缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)、交接班不到位、溝通不良導(dǎo)致產(chǎn)婦不能有效配合等是產(chǎn)生裂傷的原因，本研究再次論證以上觀點(diǎn)，臨床中應(yīng)該加強(qiáng)助產(chǎn)人員的培訓(xùn)，使其技術(shù)過關(guān)，低危產(chǎn)婦由助產(chǎn)士主導(dǎo)處理分娩相比醫(yī)生會(huì)有較低會(huì)陰切開術(shù)和較低不同程度會(huì)陰撕裂。因此，作為一名合格助產(chǎn)士，應(yīng)熟練掌握會(huì)陰評(píng)估的要素和方法。當(dāng)胎頭娩出的時(shí)候，肛提肌受到牽拉和壓迫，骨盆出口的軟組織同時(shí)向下、向后改變，軟組織伸展長度后壁比前壁長，前壁伸展到2～3 cm,后壁伸展到10 cm。助產(chǎn)士對(duì)分娩期會(huì)陰評(píng)估和胎兒體重的評(píng)估有重大意義，有利于助產(chǎn)士的接生與保護(hù)會(huì)陰的工作，高年級(jí)助產(chǎn)士對(duì)低年級(jí)助產(chǎn)士的帶教工作的標(biāo)準(zhǔn)化依據(jù)可作為質(zhì)量評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)之一，可有效的降低會(huì)陰側(cè)切率及會(huì)陰復(fù)雜性裂傷，提高助產(chǎn)士的評(píng)估能力及助產(chǎn)技術(shù)。助產(chǎn)士應(yīng)當(dāng)在分娩進(jìn)入第二產(chǎn)程時(shí)，協(xié)助產(chǎn)婦，同時(shí)應(yīng)該有效的與產(chǎn)婦溝通，使其配合助產(chǎn)士順利分娩，減少會(huì)陰裂傷發(fā)生率。

綜上所述，我們應(yīng)該加強(qiáng)助產(chǎn)人員的培訓(xùn)，使其掌握過硬的技術(shù)，產(chǎn)前加強(qiáng)對(duì)孕婦的培訓(xùn)和管理，減少巨大兒的發(fā)生率，增加會(huì)陰彈性和孕婦的心理準(zhǔn)備；入院后對(duì)產(chǎn)婦和胎兒進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)估，掌握剖宮產(chǎn)指征，確定分娩方式；產(chǎn)時(shí)如果進(jìn)行陰道助產(chǎn)或有肩難產(chǎn)，選擇合適時(shí)機(jī)會(huì)陰側(cè)切，避免嚴(yán)重會(huì)陰裂傷；分娩過程中注意與患者的溝通，提高產(chǎn)婦的配合度，最終減少會(huì)陰Ⅱ～Ⅳ度裂傷及其并發(fā)癥的發(fā)生。