徐 萌 李 筠 肖婷婷 謝利劍 王健怡 姜遜渭 嚴(yán) 蓁

上海市兒童醫(yī)院 上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院心內(nèi)科（上海 200062）

室性早搏（室早）亦稱室性期前收縮，指His束及分支以下心室肌的異位興奮灶提前除極而產(chǎn)生的心室期前收縮，是臨床上最常見的心律失常。室早常見于器質(zhì)性心臟病患者，也可見于心臟結(jié)構(gòu)正常的人群，即所謂特發(fā)性室早。自主神經(jīng)的過度調(diào)控可能參與了頻發(fā)室早的發(fā)生[1]。三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)（Carto3）引導(dǎo)下射頻消融治療兒童室早是目前最徹底有效的方法，可提高手術(shù)成功率，降低復(fù)發(fā)率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本文對近5年Carto3指引下42例頻發(fā)室早患兒射頻消融治療的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2015 年1月－2019 年12 月于上海市兒童醫(yī)院Carto 3 指引下行射頻消融術(shù)治療的室早患兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<16 歲；②頻發(fā)室早，≥ 20 000個/24 h 或≥ 1 000個/h，室早為單形性，患兒伴不同程度的心悸、胸悶等癥狀；③病程>6個月，抗心律失常藥物治療無明顯療效或不能耐受；④患兒均在射頻消融術(shù)前停止服用抗心律失常藥物超過5個半衰期，胺碘酮停用4周以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：心電圖、超聲心動圖、胸片和實驗室檢查（心肌損傷標(biāo)志物、電解質(zhì)等）顯示為器質(zhì)性心臟?。ㄈ缧募〔　⑾忍煨孕呐K病、心肌炎等）、遺傳性心律失常綜合征及甲狀腺功能亢進(jìn)等全身系統(tǒng)性疾病。本研究中所有病例術(shù)前均充分告知家屬手術(shù)指征、風(fēng)險并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 Carto3三維系統(tǒng)建模及標(biāo)測 操作標(biāo)測導(dǎo)管經(jīng)股靜脈、股動脈至相應(yīng)心腔，以Carto3系統(tǒng)建立心室三維電解剖模型，順序標(biāo)測和起搏標(biāo)測相結(jié)合標(biāo)測出異常激動點。室早時激動順序標(biāo)測確定心室最早起源點；起搏標(biāo)測時起搏波形與體表心電圖早搏波形一致提示為靶點位置，結(jié)合激動順序和起搏標(biāo)測定位最適宜的靶點位置，并對患兒做消融處理，將消融放電時間設(shè)置在120～180 s，溫度設(shè)置在36～43 ℃，功率設(shè)置在30 W，消融結(jié)束觀察30 min后，在基礎(chǔ)狀態(tài)與異丙腎上腺素靜滴下無室早為成功標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 動態(tài)心電圖檢查 所有射頻消融患兒完成臨床病史采集，采用深圳博英動態(tài)心電圖機(jī)檢查24 h動態(tài)心電圖[2]，并收集經(jīng)射頻消融術(shù)明確為右室流出道室早患兒的術(shù)前及術(shù)后3 個月，24 h 動態(tài)心電圖檢查中相關(guān)計算機(jī)軟件分析得出的心率變異性（heart rate variability，HRV）中的頻域和時域指標(biāo)以及心率減速力（deceleration capacity of rate，DC）。HRV時域指標(biāo)包括全部正常竇性R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation of normal R-R intervals，SDNN）、每5分鐘時段正常竇性R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差（averages of NN intervals in all 5-min segments，SDANN）、全部相鄰R-R 間期差值的均方根（squares of differences between adjacent NN intervals，RMSSD）及相鄰R-R間期差值<50 ms的百分?jǐn)?shù)（percent of NN 50 in the total number NN interval，PNN 50）；頻域指標(biāo)包括低頻功率（low frequency power，LF）、高頻功率（high frequency power，HF）及高低頻功率比值（the ratio of low frequency power and high frequency power，LF/HF）。

1.2.3 隨訪 術(shù)后心電監(jiān)護(hù)24～48 h，所有患兒隨訪3 個月以上，術(shù)后1、3 個月評價心電圖及24 h 動態(tài)心電圖檢查結(jié)果。若3 個月內(nèi)再次出現(xiàn)室早，且早搏數(shù)＞ 1 000個/24 h，形態(tài)與術(shù)前一致者視為復(fù)發(fā)[3]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t 檢驗；非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床基本情況及消融結(jié)果

共42 例室早患兒行射頻消融術(shù)治療，其中男24例、女18例，年齡（10.1±2.7）歲，病程19（12～36）個月；術(shù)前24 h 動態(tài)心電圖檢查總心搏數(shù)（126 147.0±11 905.0）個，室早數(shù)（35 529.9±11 816.8）個，室早負(fù)荷（28.1±8.7）%；17 例室早伴短陣室性心動過速。所有室早患兒術(shù)前曾服用1、2種抗心律失常藥物，包括美托洛爾、普羅帕酮、美西律、胺碘酮及維拉帕米，但均因藥物治療無效或效果差或停藥后反復(fù)或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)不能長期維持等，最后選擇射頻消融術(shù)。

室早起源于右心室流出道者23例（其中間隔部起源15例，游離壁起源8例），即刻消融成功22例；1例右室流出道低位前間隔部起源室早患兒，術(shù)后次日行1 h片段動態(tài)心電圖見早搏1 408個，予口服普羅帕酮治療，術(shù)后1個月復(fù)查24 h動態(tài)心電圖無室早。起源于三尖瓣環(huán)者5例成功消融。起源于右室游離壁者4例中3 例即刻成功消融；1 例術(shù)后2 h 再次出現(xiàn)室早，夜間心電監(jiān)護(hù)提示頻發(fā)室早（未予服抗心律失常藥物），次日早搏明顯減少，36 h 后室早消失，術(shù)后1 個月復(fù)查24 h 動態(tài)心電圖無室早。起源于左室流出道者4 例，二尖瓣環(huán)及左后分支起源者各2 例，除1 例二尖瓣環(huán)起源者復(fù)發(fā)，余均消融成功。1例起源點位于His束旁近左束支起始部者，考慮消融風(fēng)險大，術(shù)中放棄消融治療；另1例心內(nèi)電生理檢查中異丙腎上腺素刺激下誘發(fā)出多源性室早，放棄消融術(shù)。手術(shù)成功率92.9%（39/42），未發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

2.2 右室流出道室早心電學(xué)特征

經(jīng)射頻消融術(shù)證實右室流出道室早患兒共23例，其中男14 例、女9 例，年齡（10.0±2.6）歲，病程19月（12～37）個月，術(shù)前24 h動態(tài)心電圖總心搏數(shù)（126 671.7±14 760.9）個，室早數(shù)（35 283.7±9 848.2）個，室早負(fù)荷（27.8±6.7）%。

評價右室流出道室早患兒射頻消融術(shù)前和術(shù)后3個月24 h動態(tài)心電圖HRV的指標(biāo)，時域指標(biāo)SDNN術(shù)后高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），SDANN、RMSSD、PNN50術(shù)前與術(shù)后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。頻域指標(biāo)LF術(shù)前與術(shù)后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后HF 高于術(shù)前，LF/HF低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后DC值高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

室早是兒童常見的心律失常，可長期存在，部分患兒伴心悸、胸悶等不適，頻發(fā)室早有誘發(fā)惡性室性心律失常室早性心肌病的潛在危險。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在72 例頻發(fā)室早和無癥狀室性心動過速兒童中，8%存在左室功能障礙，而左室功能障礙者的室早負(fù)擔(dān)均在30%或以上[4]。成年患者室早負(fù)荷和癥狀持續(xù)時間已被證明可獨立預(yù)測室早性心肌病[5-6]。文獻(xiàn)報道，基于室早的形態(tài)學(xué)評估心臟結(jié)構(gòu)正常兒童室早的發(fā)展史，隨訪3 年后發(fā)現(xiàn)起源于左室的室早（即右束支阻滯形態(tài)）更可能在兒童期消失[7]。同時，起源于右室的室早相比左室易在較低室早負(fù)荷下引起室早性心肌病，這與右室室早導(dǎo)致更加明顯的心室收縮同步性喪失有關(guān)。射頻消融術(shù)是治療高負(fù)荷室早的有效方法[8-10]。本研究中行射頻消融者多為室早高負(fù)荷患兒，手術(shù)成功率為92.9%，與國內(nèi)外文獻(xiàn)報道一致，其中23 例右室流出道室早均消融成功。本組患兒中，1 例右室流出道低位前間隔部起源者和1例右室游離壁起源者出現(xiàn)延遲愈合現(xiàn)象，成人關(guān)于室性心律失常經(jīng)導(dǎo)管射頻消融延遲愈合的相關(guān)文獻(xiàn)報道較少[11-13]，兒童病例少見。延遲效應(yīng)發(fā)生機(jī)制可能為射頻消融灶中心為壞死區(qū)，周邊出現(xiàn)的炎性反應(yīng)和出血引起壞死區(qū)周圍組織纖維化導(dǎo)致消融灶延展；另外中心壞死區(qū)周圍微血管損傷引起的組織纖維化和壞死也可導(dǎo)致消融灶延展。因此，非左室頂部起源的室性心律失常有可能存在導(dǎo)管射頻消融的延遲愈合效應(yīng)[11]，本組2例患兒與之相符。

室早可起源于心室的任何部位，以流出道好發(fā)，其中右室流出道起源的室早最常見[14]。特發(fā)性右心室流出道室早的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，可能與自主神經(jīng)功能異常有關(guān)。以往研究報道，兒茶酚胺所介導(dǎo)的觸發(fā)活動和延遲后除極與特發(fā)性右心室流出道室早發(fā)生相關(guān)。HRV是明確的反映自主神經(jīng)功能的主要指標(biāo)之一，目前分為時域分析、頻譜分析和非線性分析。時域分析指標(biāo)主要為SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50，頻域指標(biāo)主要為HF、LF。SDNN反映自主神經(jīng)總的活性變化，SDNN下降往往反映迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)功能有不同程度受損，SDANN、LF是評估交感神經(jīng)敏感性指標(biāo)，RMSSD、PNN50及HF主要反映迷走神經(jīng)張力變化，LF/HF是反映交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)平衡性的靈敏指標(biāo)。本研究中右室流出道室早的術(shù)前SDNN、HF明顯降低，LF/HF增高，提示右室流出道室早存在自主神經(jīng)功能失衡，且以迷走神經(jīng)功能損傷為主；射頻消融術(shù)可能破壞局部神經(jīng)支配，術(shù)后改變可能是交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)平衡性變化的結(jié)果。DC 檢測對自主神經(jīng)功能的評價日益得到重視，是用位相整序信號平均技術(shù)通過提取心臟自主神經(jīng)對竇性心律的調(diào)節(jié)痕跡以反映自主神經(jīng)功能，具有對迷走神經(jīng)作直接檢測和定量分析的功能。DC 降低時提示迷走神經(jīng)的興奮性降低，其對人體的保護(hù)性作用降低，心血管事件增加；反之，DC正常時提示迷走神經(jīng)對人體的保護(hù)性較強(qiáng)。相關(guān)研究提出心臟自主神經(jīng)雙重支配作用強(qiáng)度并不對等，清醒的人體以迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)作用占優(yōu)，運動時心率增快主要是迷走神經(jīng)緊張性減弱，而不是交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，而過去認(rèn)為猝死發(fā)生均與交感神經(jīng)興奮性增高相關(guān)，但其本質(zhì)很大程度上是迷走神經(jīng)保護(hù)作用下降的結(jié)果，尤其對不伴器質(zhì)性心臟病的患者更是如此[15]。本研究右室流出道室早患兒術(shù)前DC 值顯著低于術(shù)后，進(jìn)一步支持右室流出道室早患兒迷走神經(jīng)張力降低的結(jié)論。

表1 右室流出道室早射頻消融術(shù)前、后HRV指標(biāo)分析

綜上，Carto3指引下射頻消融根治室早的有效性與安全性高，已越來越多地應(yīng)用于兒童室早的治療。右室流出道室早患兒表現(xiàn)為自主神經(jīng)功能受損，且以迷走神經(jīng)張力減弱為主，術(shù)后自主神經(jīng)功能恢復(fù)。