姜紅霞，李 誠，劉建飛，馬云霄，全貝子，孫文柯

外傷性淚小管斷裂是常見的眼科急癥之一。臨床上眼外傷伴淚小管斷裂病例多見[1]，傷后如能及時(shí)有效地進(jìn)行吻合修復(fù)，盡可能使淚道的正常解剖生理功能得以復(fù)原，可提高治愈率。淚小管斷裂吻合修復(fù)手術(shù)，以往多采用傳統(tǒng)手術(shù)方法—硬膜外麻醉導(dǎo)管直接插入淚道作為支撐物吻合修復(fù)術(shù)，但由于置管易自行脫落，管腔易粘連，影響手術(shù)療效，且眼部刺激癥狀重，又因硬膜外麻醉管較硬，易造成淚小點(diǎn)撕裂嚴(yán)重等并發(fā)癥。為此我們設(shè)計(jì)一種改良術(shù)式，以便及時(shí)有效地吻合斷裂淚小管，減少眼部刺激癥狀、盡可能恢復(fù)淚道正常解剖生理功能，以減少淚小點(diǎn)撕裂并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2014年2月-2018年10月間在本院眼科收治的83例(83眼)外傷性淚小管斷裂患者，術(shù)前均詳詢病史排除外傷前有淚囊炎、淚道阻塞等器質(zhì)性病變。所有患者均有意識和充分配合淚道破裂吻合術(shù)。所有患者均在神志清醒、充分配合下，行一期行淚小管斷裂吻合術(shù)。按照改良法與傳統(tǒng)法治療將患者分為2組，A組經(jīng)過改良硅膠管淚道環(huán)形支撐內(nèi)置縫線固定成形術(shù)46例(46眼)，其中男性40例(40眼)，女性6例(6眼)，年齡16～60歲(平均38歲)，右眼18例，左眼28例；B組經(jīng)過硬膜外麻醉導(dǎo)管直接插入淚道作為支撐物行吻合修復(fù)術(shù)37例(37眼)，其中男性30例(30眼)，女性7例(7眼)，年齡20～58歲(平均39歲)，右眼12例，左眼25例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 采用特殊手術(shù)材料：0.6 mm淚道硅膠導(dǎo)管，國產(chǎn)豬尾鉤淚道探針。

1.2.2 手術(shù)步驟：患者取平臥位，常規(guī)表面麻醉及局部浸潤麻醉下進(jìn)行。A組手術(shù)方案：淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張上、下淚小點(diǎn)，以豬尾鉤探針自上淚小點(diǎn)插入，旋轉(zhuǎn)，經(jīng)上淚小管、淚總管、淚囊探查到下淚小點(diǎn)鼻側(cè)斷端探出，再找到淚小管顳側(cè)斷端，將豬尾鉤淚道探針旋入顳側(cè)斷端及下淚小點(diǎn)穿出。將0.6 mm淚道硅膠管導(dǎo)絲端穿入豬尾鉤頂端的圓形孔中并打結(jié)，退出豬尾鉤，自上淚小點(diǎn)帶出硅膠管，即同時(shí)將硅膠管環(huán)形植入淚道。用5/0可吸收縫線做淚小管兩斷端緊密縫合。將6/0不可吸收絲線從硅膠管內(nèi)芯空腔中緩緩穿入，穿至下淚小點(diǎn)淚阜出口處多出5 mm位置時(shí)，剪除多余硅膠管；令患者睜眼，將硅膠管在淚阜處交疊，確定保留硅膠管長度適當(dāng)(過緊會(huì)牽拉上下淚小點(diǎn)改變位置，造成淚小點(diǎn)撕裂；過松則形成環(huán)管過大，眼球內(nèi)轉(zhuǎn)時(shí)將刺激角膜造成患者不適)。將管內(nèi)6/0絲線兩斷端打結(jié)，使線結(jié)轉(zhuǎn)入硅膠管內(nèi)，避開硅膠管對接部位，并將硅膠管斷端接頭轉(zhuǎn)入上淚小管內(nèi)，使外露硅膠管保持完整光滑。間斷縫合內(nèi)眥部皮下組織，做內(nèi)眥部成形，縫合皮膚傷口。B組手術(shù)方案：患者體位、麻醉同A組。淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張上、下淚小點(diǎn)，以淚道探針套入硬膜外麻醉導(dǎo)管從下淚小點(diǎn)直接插入淚道，從下淚小點(diǎn)顳側(cè)斷端探出，再找到淚小管鼻側(cè)斷端，插入淚道至鼻腔。拔出淚道探針，硬膜外麻醉導(dǎo)管留至淚道及鼻腔內(nèi)，硬膜外麻醉導(dǎo)管上端留至下眼瞼外，6/0絲線縫合固定在下眼瞼皮膚處。淚小管斷端縫合方法、內(nèi)眥部皮下組織、內(nèi)眥部成形及皮膚縫合傷口與A組相同。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后每日常規(guī)換藥持續(xù)1周，使用抗生素及皮質(zhì)類固醇滴眼液，4次/d，持續(xù)2周。術(shù)后1個(gè)月一般不沖洗淚道，1個(gè)月后每周沖洗淚道1次。2組均于2～3個(gè)月后拔管，A組拔管時(shí)只需將硅膠管連接端自上淚小管轉(zhuǎn)出，剪斷管內(nèi)6/0不可吸收絲線，抽出管內(nèi)6/0不可吸收絲線，拔除淚道硅膠管；B組拔管時(shí)，剪斷固定在下眼瞼皮膚處縫線，拔出硬膜外麻醉導(dǎo)管。

1.2.4 療效判定：依照秦繼躍、王伶俐療效判定標(biāo)準(zhǔn)[2]，隨訪0.5～1年。治愈：無溢淚，創(chuàng)面平整，淚道沖洗通暢；無效：溢淚，沖洗淚道不通或下瞼及淚點(diǎn)撕裂外翻造成溢淚。

1.2.5 眼部刺激癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)：依照盧建民、施玉英眼部刺激癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)[3]，隨訪2～3個(gè)月。0分：無任何不適；1分：偶爾出現(xiàn)內(nèi)側(cè)眼部異物感，對生活無影響；2分：輕度異物感，內(nèi)轉(zhuǎn)時(shí)加重，與硅膠管接觸部位球結(jié)膜無充血；3分：中度異物感，與硅膠管接觸部位鼻側(cè)球結(jié)膜充血；4分：重度異物感，與硅膠管接觸部位鼻側(cè)球結(jié)膜充血水腫；5分：異物感難以忍受，要求拔管或自行拔管。

2 結(jié)果

2組患者性別、年齡、眼別、淚小管斷裂部位、傷后手術(shù)時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后隨訪時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.1 2組患者臨床療效比較：A組治愈43例(93.47%)，無溢淚，創(chuàng)面平整，淚道沖洗通暢；B組治愈16例(43.24%)，無溢淚，創(chuàng)面平整，淚道沖洗通暢。A組無效3例(6.52%)，因下瞼瘢痕收縮使下淚點(diǎn)外翻溢淚；B組13例置管自行過早脫落而溢淚(61.9%)，8例淚小點(diǎn)撕裂、外翻溢淚(38.09%)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=25.176，P<0.05)。

2.2 2組患者術(shù)后淚小點(diǎn)有無撕裂情況比較：A組未撕裂42例(91.30%)，撕裂4例(8.69%)；B組未撕裂7例(18.91%)，撕裂30例(81.08%)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=44.429，P<0.05)。

2.3 2組患者眼部刺激癥狀評分比較：A組患者術(shù)后眼部刺激癥狀評分，即0分28例(60.86%)，無任何不適；1分14例(30.43%)，偶爾出現(xiàn)內(nèi)側(cè)眼部異物感，對生活無影響；2分4例(8.69%)，有輕度異物感，內(nèi)轉(zhuǎn)時(shí)加重，硅膠管接觸部位球結(jié)膜無充血。B組術(shù)后眼部刺激癥狀評分：3分7例(18.91%)，有中度異物感與硅膠管接觸部位鼻側(cè)球結(jié)膜充血；4分20例(54.05%)，有重度異物感，硅膠管接觸部位鼻側(cè)球結(jié)膜充血水腫；5分10例(27.02%)，異物感難以忍受，要求拔管或自行拔管。A組患者所有評分均在3分以下，平均0.47分；B組所有評分均在3分以上，平均4.08分；A組眼部刺激癥狀評分為(2.717±1.167)分，B組眼部刺激癥狀評分為(3.865±1.134)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.363，P<0.05)。

表1 2組患者一般資料的比較

3 討論

目前對外傷性淚小管斷裂治療有多種手術(shù)方法，如雙套環(huán)逆行淚道鼻腔置管、淚道U形硅膠管置管、劈管法硅膠淚道環(huán)形固定術(shù)治療淚小管斷裂[3]、淚道探針引導(dǎo)逆行置管術(shù)吻合外傷性淚小管斷裂[4]術(shù)等，取得了良好臨床療效。本研究結(jié)合上述術(shù)式并加以改良，采用硅膠管淚道環(huán)形支撐內(nèi)置縫線固定成形術(shù)治療外傷性淚小管斷裂，方法簡便，臨床治愈率明顯優(yōu)于對照組，考慮可能與以下機(jī)理有關(guān)。

本次改良術(shù)式選用硅膠管作為淚道環(huán)形支撐物固定成形，更符合淚道正常生理特點(diǎn)和解剖位置，較小影響眼瞼閉合，有效避免淚小點(diǎn)撕裂及外翻，保持正常淚液流通。而且由于硅膠管的彈力作用，可使內(nèi)眥部向鼻側(cè)收縮，減少斷端張力，利于創(chuàng)面恢復(fù)，同時(shí)方便美觀[5]。但硅膠管材質(zhì)柔軟，植入固定困難，本研究采用豬尾鉤淚道探針引導(dǎo)環(huán)形植入。豬尾鉤淚道探針彎曲形態(tài)正符合淚道的解剖生理特征，手術(shù)中豬尾鉤淚道探針在行進(jìn)過程中可順其生理走向，自然平穩(wěn)地從淚小管鼻側(cè)遠(yuǎn)端引出，退出豬尾鉤探針時(shí)硅膠管即留置于生理淚道內(nèi)作為淚道支撐物，環(huán)形固定成形[6]，既減少了手術(shù)刺激，也解決了硅膠管柔軟、植入困難等問題，同時(shí)又發(fā)揮了硅膠管柔軟、刺激性小、美觀、固定確實(shí)的優(yōu)點(diǎn)。

本次改良術(shù)式在硅膠管內(nèi)穿入6/0不可吸收絲線，打結(jié)，線結(jié)轉(zhuǎn)入硅膠管內(nèi)，其絲線硬度好，結(jié)實(shí)牢固，使硅膠管兩斷端平滑對合，無粗糙突起接頭，避免了硅膠管斷端縫合線結(jié)對淚小管內(nèi)管壁的摩擦刺激，保留淚小管黏膜上皮的完整性，同時(shí)利于促進(jìn)淚小管斷端黏膜上皮爬行修復(fù)，避免淚小管腔瘢痕造成管腔內(nèi)狹窄、彎曲，而使術(shù)后淚道沖洗不暢、溢淚。本次研究未進(jìn)行取材病理切片分析，在以后的研究中再行探索。

淚小管兩斷端的減張、緊密縫合修復(fù)，也是手術(shù)成功的關(guān)鍵?？p合時(shí)，由于淚小管斷裂后鼻側(cè)斷端多半游離收縮，常常遠(yuǎn)離原位，注意仔細(xì)查找解剖定位，嚴(yán)格分層縫合[7]，先自遠(yuǎn)端軟組織對位縫合以減少傷口張力。在淚小管兩斷端的前壁、后壁、上壁行緊密縫合3針，盡量做到接近淚小管外壁而不穿透淚小管壁，并應(yīng)盡量結(jié)扎緊密，使管壁兩斷端外翻、緊密對合，以保證拔管后的手術(shù)治愈率。

研究結(jié)果顯示，淚小管內(nèi)置管隱蔽，眼部刺激癥狀小，術(shù)中、術(shù)后硅膠管植入局限在淚道內(nèi)，未留置鼻腔，不刺激鼻腔黏膜，患者無鼻腔異物感，置管期間可正常工作生活。術(shù)后管體暴露在體外的部分極少，大大減少了置管移位甚至脫落的概率[8]，有效提高了手術(shù)的效果。

綜上所述， 改良硅膠管淚道環(huán)形支撐內(nèi)置縫線固定成形術(shù)治療外傷性淚小管斷裂，術(shù)后臨床治愈率高、淚小點(diǎn)撕裂并發(fā)癥少、眼部刺激癥狀小，值得推廣應(yīng)用。