王燕 李春曉 李子良

患者男性,82歲,因“胸悶、憋氣1 天”入院。行心電圖檢查示“交界性逸搏心律”,心率38次/分。既往患“三叉神經(jīng)痛”20年,曾行“三叉神經(jīng)阻斷術(shù)”治療,術(shù)后仍有疼痛,口服卡馬西平治療。起始0.1 g,每天2 次,后因疼痛逐漸加量,近半年自行加量至0.2 g,每天3次。否認(rèn)高血壓、糖尿病及冠心病史。體格檢查:T 36℃,P 38次/分,R 20次/分,BP 139/60 mm Hg。神志清楚,語(yǔ)言尚利,心界不大,心率38次/分。余檢查正常。

入院次日凌晨心電遙測(cè)(圖1)顯示頻發(fā)竇性停搏,最長(zhǎng)RR間期6.9 s,伴交界性逸搏心律。給予臨時(shí)起搏器置入術(shù)治療。

圖1 入院后夜間心電遙測(cè)

完善各項(xiàng)輔助檢查,患者肝腎功能及電解質(zhì)均未見明顯異常,心臟超聲顯示心臟結(jié)構(gòu)正常,左室射血分?jǐn)?shù)0.55,舒張功能未見異常。考慮患者竇性停搏與服用卡馬西平藥物有關(guān),給予停用卡馬西平。更換普瑞巴林止痛治療,患者訴普瑞巴林止痛效果較卡馬西平略差,但疼痛尚可忍受。

停用卡馬西平后6天,竇性停搏逐漸消失,持續(xù)心電監(jiān)測(cè)日間竇性心律60～70 次/分,停藥7 天后撤除臨時(shí)起搏器。停藥8天后行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查心率51～122次/分,平均72次/分,偶發(fā)房性早搏、室性早搏。出院1個(gè)月后隨訪,未再出現(xiàn)心律失常。

討論 卡馬西平作為抗癲癇,抗外周神經(jīng)痛藥物在臨床廣泛應(yīng)用。常見不良反應(yīng)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng),表現(xiàn)為視物模糊、復(fù)視、眼球震顫;以及因刺激抗利尿激素分泌引起的水潴留和低鈉血癥;少見皮疹、蕁麻疹、大皰性表皮壞死性松解型藥疹。對(duì)心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)臨床少見[1]。其具有鈉通道阻滯作用、奎尼丁樣膜穩(wěn)定作用,主要通過降低竇房結(jié)心肌細(xì)胞4相自動(dòng)去極電位和延長(zhǎng)心肌傳導(dǎo)纖維的動(dòng)作電位時(shí)間,使房室結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng),曾被用于治療室性、室上性早搏及心動(dòng)過速[2]。而正是由于卡馬西平上述心臟電生理作用,應(yīng)用時(shí)可引起竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、完全性房室傳導(dǎo)阻滯等緩慢性心律失常,嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生阿斯綜合征導(dǎo)致死亡。

卡馬西平片主要在肝臟代謝,單劑量用藥半衰期為36 h,長(zhǎng)期給藥后可誘導(dǎo)肝藥酶活性,加速自身代謝,半衰期縮短為16～24 h。本例患者將卡馬西平加量至0.2 g,每天3次,未超出每日最高極量1.2 g,且由于卡馬西平的肝酶誘導(dǎo)作用,加速自身代謝,短期未出現(xiàn)明顯副作用?；颊邽槔夏耆?肝腎代謝功能有減退趨勢(shì),長(zhǎng)期服用卡馬西平每天0.6 g劑量半年后,藥物發(fā)生蓄積,導(dǎo)致嚴(yán)重竇性停搏出現(xiàn)?？R西平多劑量給藥半衰期為16～24 h,停藥5個(gè)半衰期后藥物作用可被清除,因此患者停藥后6天左右心律逐漸恢復(fù)正常。

普瑞巴林是一種新型y-GABA 受體激動(dòng)劑,能阻斷電壓依賴性鈣通道,減少神經(jīng)遞質(zhì)的釋放,臨床主要用于治療外周神經(jīng)痛。普瑞巴林有鈣通道阻滯作用,有發(fā)生外周水腫及PR間期延長(zhǎng)作用,其導(dǎo)致心律失常的風(fēng)險(xiǎn)較卡馬西平大大降低。

本病例的診療過程提示,臨床醫(yī)師一定要注意卡馬西平藥物的致心律失常作用,尤其對(duì)老年患者,其發(fā)生心律失常的幾率較年輕人更高,服用過程中一定要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心律,謹(jǐn)慎加大藥物劑量。