江晶晶 韓宏偉 李藝 劉志 董倩倩 侯紅梅

患者男性,60歲,因“心悸、乏力5 年”入院。入院后行動態(tài)心電圖提示“竇性心動過緩(24 h 39 min 總心搏數(shù)71 157次),陣發(fā)性心房顫動(簡稱房顫),竇性停搏”;心臟彩超提示:雙房擴大(左房前后徑41 mm,右房前后徑50 mm),二尖瓣輕度返流,三尖瓣輕-中度返流,左室舒張功能減退,左室射血分數(shù)0.56。有房顫射頻消融及起搏器植入指證。2019年06月04日行CARTO 指導(dǎo)下的房顫射頻消融術(shù),次日行永久起搏器植入術(shù)(Medtronic,型號A3DR01)(圖1),起搏器植入部位于左側(cè)胸部鎖骨下,右房電極放置于右心耳(Medtronic,5076-52 cm),右室電極放置于右室心尖部(美敦力,5076-58 cm),術(shù)后起搏模式AAIR?DDDR,下限頻率60次/分,心房心室起搏輸出電壓均為3.5 V/0.4 ms,起搏/感知房室間期180 ms/150 ms。

圖1 起搏器植入術(shù)畢影像

患者2019年06月10日術(shù)后復(fù)查起搏器參數(shù)正常,胸片(圖2A)未見異常病變;2019年07月08日至院復(fù)查起搏器參數(shù)正常,胸片(圖2B)提示左上肺少許滲出、可見小片狀高密度影,患者無癥狀,未行處理。2019年10月04日起搏器遠程隨訪監(jiān)測系統(tǒng)(Medtronic,Mycarelink 25000)傳輸數(shù)據(jù)時報警(圖3),示自2019年10月03日起OptiVol液體潴留指數(shù)超過閾值(60)。行電話隨訪,患者自覺無明顯不適,否認體力下降及下肢水腫,遂建議其至院就診復(fù)查,必要時行胸部CT 平掃?；颊哂?019年10月09日入院復(fù)診,心臟彩超提示:左房飽滿(左房前后徑38 mm,右房前后徑42 mm),二、三尖瓣輕度返流,左室舒張功能減退,左室射血分數(shù)0.56;胸片(圖2C)提示左上肺斑片狀密度增高影,較2019年07月08 日胸片范圍增大。患者拒絕行肺部CT 檢查。隨后幾日患者逐漸出現(xiàn)左側(cè)胸痛、氣短及咳嗽咳痰癥狀,遂于2019年10月15日于當?shù)蒯t(yī)院行胸部CT 平掃(無膠片僅存報告)提示:左上肺見條索狀、斑片狀模糊影,邊緣欠清,提示左上肺感染性病變,多考慮為結(jié)核(部分纖維增殖灶),未行治療。2019年10月21日起搏器遠程隨訪監(jiān)測提示:2019年10月03日至15日OptiVol液體潴留指數(shù)超過閾值(圖3)。2019年11月06日再次行胸部CT 平掃(圖4):左上肺結(jié)節(jié)、斑片狀影,多為感染性病變,結(jié)核可能性大,為滲出、增殖化為主,與2019年10月15日胸部CT 比較,左上肺病變有吸收好轉(zhuǎn)?；颊?019年10月15日至11月6日之間未行抗感染治療,2019 年11 月11 日至武漢市結(jié)核病防治所住院治療,結(jié)核DNA 測定1 000copies/ml;結(jié)核菌涂片(-);纖支鏡:左上支氣管炎癥結(jié)核(Ⅰ)? 給予乙胺吡嗪、異煙肼、利福平抗結(jié)核、護肝治療后出院。

圖2 起搏器植入術(shù)后(2019年)胸片變化

圖3 患者OptiVol液體潴留趨勢圖

討論 OptiVol技術(shù)最早于1996年由華裔學者王勵提出,其設(shè)計初衷為起搏器通過監(jiān)測人體胸腔內(nèi)阻抗(Thoracic impedance)實現(xiàn)心力衰竭(簡稱心衰)的早期預(yù)警[1]。心衰的病理生理表現(xiàn)主要為肺循環(huán)與體循環(huán)淤血,各漿膜腔可出現(xiàn)積液。當肺淤血或胸腔內(nèi)出現(xiàn)積液時,富含電解質(zhì)的血液或積液成為電的良導(dǎo)體,使得胸腔內(nèi)阻抗下降。具有OptiVol功能的起搏器將定時發(fā)放測試脈沖,通過廣義歐姆定律算法測定右室電極與金屬外殼之間的阻抗(胸內(nèi)阻抗),當超過設(shè)定閾值時則觸發(fā)警報,若其先于心衰癥狀出現(xiàn),則可達到早期預(yù)警的效果。OptiVol測試具體運作如下:測試時間為每日中午12時至下午5時,此時間段內(nèi)每20 min進行一次測試,每次在連續(xù)4次心搏中進行脈沖發(fā)放。全天采樣64次,以平均值記錄為當日阻抗實測值。OptiVol液體指數(shù)(OptiVol fluid index)是將實測阻抗與參考阻抗之差進行記錄,更為直觀。OptiVol技術(shù)的主要應(yīng)用如其設(shè)計初衷,在慢性心衰的預(yù)測方面效果確切,減少慢性心衰患者的住院率及死亡率[2],同時近年來對于參數(shù)和算法的改進,使其預(yù)測的可靠性與準確性大大提升[3－4]。

圖4 2019年11月06日胸部CT 平掃

隨著國內(nèi)外學者對此技術(shù)認識的不斷加深,越來越多非心衰的生理或病理情況同樣可觸發(fā)OptiVol預(yù)警。從機制上而言,但凡引起測試通路上阻抗降低的因素,如肺炎等胸腔內(nèi)病變,理論上均可通過OptiVol得以間接體現(xiàn)[5]。Jesel等[6]曾報道一例妊娠過程觸發(fā)OptiVol預(yù)警,其機制可能與妊娠前中期血容量迅速增多有關(guān)。Türko?lu等[7]亦報道一例腸易激綜合征致腹內(nèi)壓升高誘發(fā)OptiVol預(yù)警的案例,但并未進一步闡明其具體機制,筆者推測,一方面腹內(nèi)壓升高可使膈肌上移,繼而擠壓胸腔臟器,當肺被擠壓時,全肺含氣量下降,而后者與胸內(nèi)阻抗呈正比[5];另一方面,膈肌上抬使得與其接觸的心臟與肺在胸腔內(nèi)的空間結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,后者亦是影響阻抗的因素之一。除此之外,近年來非心衰領(lǐng)域的OptiVol研究還涉及房性心動過速、室性心動過速、心室顫動等心律失常的預(yù)測、先天性心臟病患兒的預(yù)后評估以及起搏器植入患者全因死亡的危險分層等領(lǐng)域[8－10]。雖然OptiVol預(yù)警功能應(yīng)用逐漸廣泛,但多數(shù)為個案報道,缺乏大樣本研究,難以對于其他干擾因素進行鑒別與排除,同時部分觀點在學術(shù)界尚存在爭議,故需要理性看待。

本文匯報了一例左上肺肺部感染觸發(fā)OptiVol功能預(yù)警,其機制為肺部炎癥引起的局部組織充血及滲出,降低胸內(nèi)阻抗,目前國內(nèi)外尚無相關(guān)個案報道。值得一提的是,并非雙肺病變均可觸發(fā)OptiVol預(yù)警,只有在起搏器測試環(huán)路同側(cè)的肺(或胸腔)病變方能影響胸內(nèi)阻抗[5]。本例患者起搏器囊袋放置于左側(cè)鎖骨下,與心腔內(nèi)的電極形成的測試環(huán)路經(jīng)過左肺,故左肺炎癥引起的阻抗改變可以通過OptiVol技術(shù)記錄。液體潴留指數(shù)報警時,應(yīng)優(yōu)先考慮是否存在左心功能惡化的可能,病史、癥狀體征及心臟超聲可予以鑒別。另外,患者2019年10月15日影像學提示存在左上肺感染,未予治療,但隨后液體潴留指數(shù)即恢復(fù)正常,因后未至本院診室內(nèi)隨訪,僅行遠程隨訪,故無2019 年10 月15 日胸部CT 影像學膠片,僅存報告。筆者考慮一方面可能與此次感染存在自限性(2019年11月06日復(fù)查CT 提示較前吸收)有關(guān);另一方面,影像學評估肺部感染實際情況存在滯后。液體潴留指數(shù)的變化趨勢與肺部感染的影像學及病情變化的同步性尚待進一步研究。