黃尾平 張勁林 韓宏偉 程光輝 鄧成鋼 蘇晞

患者男性,72歲,因反復心力衰竭外院診斷擴張型心肌病,5年前行心臟再同步化治療(CRT),入院前1周突發(fā)心悸,急診心電圖提示寬QRS波心動過速(圖1),入院心臟彩超提示左室舒張未內徑72 mm,射血分數0.35。入院后在全麻下行心臟電生理檢查及導管消融。經左側鎖骨下靜脈將十極電極導管送入冠狀靜脈竇(CS),經右側股靜脈將四極標測電極分別放置于His束及右室心尖部。術中心房、心室刺激不能誘發(fā)出心動過速,患者為器質性心臟病,遂行基質標測,先于左室心內膜標測,未標測到低電壓及晚電位,僅在左前分支區(qū)域標測到局部晚電位。劍突下心包穿刺,導管于左室心外膜同樣未標測到低電壓及晚電位區(qū)。標測過程中,導管一過性機械刺激誘發(fā)寬QRS波心動過速(圖2A),體表心電圖呈右束支傳導阻滯(RBBB),VA 不融呈1∶1傳導,CS激動順序為向心性(圖2B),其形態(tài)特點類似臨床心動過速,但短暫不持續(xù),后反復刺激不能誘發(fā),重復性差,其心動過速性質因未完成電生理檢查而無法確定。靜脈滴注異丙腎上腺素后260 ms心房S1S1刺激可重復誘發(fā)另一形態(tài)心動過速(圖2C),呈左束支阻滯,心動過速時CS為向心性激動,HV 間期91 ms,VA 不融且呈1∶1傳導(圖2D),心動過速發(fā)作過程中有VA 分離現(xiàn)象(圖3A),心室頻率大于心房頻率,仍為長HV 間期心動過速。其心動過速時,HH的變化領先于VV 的變化(圖3B)。竇性心律(簡稱竇律)時,測量其HV 間期為72 ms(圖3C),明顯延長。根據心動過速發(fā)作特點可排除房室折返性心動過速、房性心動過速?？紤]束支折返性室性心動過速(bundle branch reentry ventricular tachycardia,BBR-VT)可能性大,但不能除外束室旁路逆?zhèn)?、房室結前傳的心動過速。

圖1 急診心悸發(fā)作時體表心電圖

圖2 心動過速發(fā)作體表心電圖及心腔內電圖

圖3 心動過速發(fā)作時及竇律時心腔內電圖

圖4 Rhythmia網籃電極激動標測的三維激動及心腔內電圖

圖5 消融右束支后心腔內心電圖及三維激動標測圖

心動過速時應用Rhythmia超高密度網籃電極進行激動標測,標測提示希浦系統(tǒng)遠端最早激動,His最晚激動(圖4)。心動過速時希浦系統(tǒng)呈逆向性激動,即從遠端向近端激動。因此可排除束室旁路逆?zhèn)?、房室結前傳的心動過速。最終考慮心動過速為右束支前傳、左前分支或左后分支逆?zhèn)鞯腂BR-VT。在標測過程中,網籃電極可記錄到特殊的電位激動順序,筆者認為其可能為右束支電位-局部心室電位-左側希浦系統(tǒng)電位(RB-V-LB)激動順序(圖4)。竇律時,在左前分支中遠段標測到碎P電位,左后分支電位正常?；颊咦笄胺种в胁∽?于左前分支遠端放電消融,但心動過速未終止。遂于右束支進行消融,但消融導管反復于右束支區(qū)域未能標測到明確的右束支電位,最終導管在標測到His電位處輕微回撤導管至His電位消失,于該處放電消融心動過速終止轉為竇律(圖5),竇律時發(fā)現(xiàn)HV 間期進一步延長,體表心電圖呈RBBB(圖3D),術畢反復心房、心室刺激不能誘發(fā)出心動過速。

討論BBR-VT 是人類心室折返激動中唯一具有清晰明確折返環(huán)路的VT,Mehdirad等[1]把BBR-VT 分為3類:A 型:沖動由左束支(LB)逆向傳導而經由右束支(RB)前向傳導引起心室激動,其QRS波呈LBBB圖形。B型:沖動經LB的一根分支逆?zhèn)?而經由另一根分支前傳,即分支折返激動,其QRS呈RBBB圖形。C型:其折返環(huán)傳導方向和A 型正好相反,即逆?zhèn)鹘浻蒖B 而前傳激動經自LB,其QRS波呈RBBB型。本病例導管機械刺激誘發(fā)的寬QRS心動過速可能為C型BBR-VT,但該心動過速短暫不持續(xù),未能完成電生理檢查。本病例通過RHYTH MIA 網籃電極可記錄到疑似RB-V-LB激動順序電位,進一步支持BBR-VT 診斷。盡管本病例消融導管反復于RB 區(qū)域均未能標測到明確的RB。但事實上,BBR-VT 時其RB 并不總能記錄到,因而不能觀察到典型的激動順序H-RB-V(V-H-RB)[2-4]。本例通過以下幾點電生理證據同樣有力地支持BBR-VT 的診斷:①竇律時基礎HV 間期有明顯的延長。②其心動過速的HV 間期大于竇律時HV 間期。③心動過速時,其HH 的變化領先于VV 的變化。④消融右束支后,心動過速終止,反復刺激不再誘發(fā),竇律時呈RBBB,HV 間期進一步延長。

BBR-VT 國內少有報道,姚焰等[5]明確診斷2 例BBRVT,2例均確診為擴張型心肌病。目前國外文獻報道的BBR-VT 也通常發(fā)生在擴張型心肌病、缺血性心肌病、瓣膜性心肌病、肥厚型心肌病等器質性心臟病的基礎上,本病例同樣為擴張型心肌病患者。本病例CRT 心室同步起搏掩蓋了希浦系統(tǒng)的病變,導致竇律時其HV 間期假性正常而認為該病例希浦系統(tǒng)無病變,因此術中考慮BBR-VT 診斷時總是持有懷疑,認為該病例希浦系統(tǒng)無病變而沒有條件出現(xiàn)BBR-VT,導致術中診斷BBR-VT 走了很多彎路。最后關閉雙腔起搏后發(fā)現(xiàn)HV 間期明顯延長,才進一步明確診斷BBR-VT。因此對于CRT 術后患者,術中應關閉雙室同步起搏,以免對診斷產生誤導。本病例術中最先于左前分支遠端消融是因為考慮左前分支本身存在病變,消融時更容易阻斷。但消融后心動過速并未終止,可能是消融部位位于分支的遠端,而分支的遠端呈網絡樣結構,難以阻滯,消融分支近端時更易阻滯;其次可能為BBR-VT 的逆?zhèn)髦樽蠛蠓种?因此消融左前分支無效。

伴有房室分離的長HV 間期的寬QRS波心動過速,應高度懷疑BBR-VT。但需要與一些特殊旁道參與的心動過速進行鑒別,如結(束)室旁道參與的心動過速。對于本病例假設若為束室旁路參與的心動過速,因為其HV 間期長,所以其一定是房室結前傳、束室旁路逆?zhèn)鞯男膭舆^速。心室早搏刺激(RS2)可幫助對其進行鑒別診斷,在心動過速發(fā)作時,若RS2刺激可提前下一跳的His電位,則可證明存在旁道逆?zhèn)?若未能提前His電位,旁道逆?zhèn)鞯目赡苄詷O小,但也不能完全排除。盡管術中筆者未行RS2刺激進行鑒別診斷,但通過三維激動圖可明確提示希浦系統(tǒng)為遠端向近端的逆向傳導,因此可明確排除房室結前傳、束室旁道逆?zhèn)鞯男膭舆^速。