齊紅明

【摘要】 目的：觀察腹腔鏡聯(lián)合甲氨蝶呤治療輸卵管異位妊娠的臨床效果，分析其對(duì)患者卵巢功能、輸卵管再通的影響。方法：將2017年1月-2018年4月在本院接受治療的100例輸卵管妊娠患者作為研究對(duì)象。根據(jù)患者入院先后順序?qū)⑵浞譃閷?duì)照組與研究組，各50例。兩組患者均接受腹腔鏡下開窗取胚術(shù)，研究組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合甲氨蝶呤局部注射治療，對(duì)兩組患者的療效情況及異位妊娠再發(fā)率進(jìn)行分析比較。結(jié)果：研究組治療總有效率為96.00%，明顯高于對(duì)照組的76.00%。研究組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后1、3個(gè)月，兩組患者FSH、LH水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后1、2周，研究組血清β-hCG水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組患者術(shù)后輸卵管再通率為66.00%，明顯高于對(duì)照組的44.00%，不通率12.00%明顯低于對(duì)照組的30.00%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后隨訪1年，對(duì)照組6例（12.00%）患者出現(xiàn)再發(fā)異位妊娠，研究組未出現(xiàn)再發(fā)異位妊娠情況，研究組異位妊娠再發(fā)率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡聯(lián)合甲氨蝶呤可以有效提高輸卵管異位妊娠患者輸卵管再通率，降低輸卵管妊娠再發(fā)率，且對(duì)患者卵巢功能無(wú)明顯影響。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡 甲氨蝶呤 輸卵管異位妊娠 卵巢功能 療效

Effect of Minimally Invasive Laparoscopy Combined with Methotrexate on Ovarian Function in Patients with Ectopic Tubal Pregnancy/QI Hongming. //Medical Innovation of China， 2021， 18（07）： 0-031

[Abstract] Objective： To observe the clinical effect of laparoscopy combined with Methotrexate in the treatment of ectopic tubal pregnancy， and to analyze its influence on ovarian function and fallopian tube recanalization. Method： A total of 100 patients with tubal pregnancy who received treatment in our hospital from January 2017 to April 2018 were selected as the research subjects. According to the order of admission， the patients were divided into control group and research group， 50 cases in each group. Patients in both groups received laparoscopic fenestration for embryo extraction， and the research group received combined local injection of Methotrexate on this basis. The curative effect and the recurrence rate of ectopic pregnancy were analyzed and compared between the two groups. Result： The total effective rate of the study group was 96.00%， significantly higher than 76.00% of the control group. The therapeutic effect in the study group was significantly better than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. 1 and 3 months after treatment， there were no statistical significance in FSH and LH levels between two groups （P>0.05）. 1 and 2 weeks after treatment， serum β-hCG levels in the study group were significantly lower than those in the control group， with statistical significance （P<0.05）. The rate of tubal recanalization in the study group was 66.00%， which was significantly higher than 44.00% in the control group， and the rate of obstruction was 12.00%， which was significantly lower than 30.00% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. After 1 year of follow-up， 6 patients （12.00%） in the control group had recurrent ectopic pregnancy， while in the study group， there was no recurrence of ectopic pregnancy. The recurrence rate of ectopic pregnancy in the study group was significantly lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Laparoscopy combined with Methotrexate can effectively improve the tubal recanalization rate in patients with ectopic tubal pregnancy， reduce the recurrence rate of tubal pregnancy， and have no obvious effect on the ovarian function of patients， with high safety.

[Key words] Laparoscopy Methotrexate Ectopic tubal pregnancy Ovarian function The curative effect

First-authors address： Dandong Central Hospital， Dandong 118002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.07.007

近年來(lái)隨著二胎政策開放，我國(guó)高齡產(chǎn)婦明顯增多，異位妊娠發(fā)病率逐年上升[1]。異位妊娠是妊娠期的常見病癥，其中輸卵管異位妊娠最為常見[2]。其特征在于患者卵子在輸卵管壺腹部受精，并在輸卵管著床、發(fā)育[3]，主要癥狀表現(xiàn)包括停經(jīng)后下腹痛、附件區(qū)異常包塊、陰道流血等[4]。隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的普及應(yīng)用，通過(guò)腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術(shù)可以保留患側(cè)輸卵管，滿足患者的生育需求[5]。但單純的手術(shù)治療，患者在術(shù)后可能出現(xiàn)輸卵管粘連，導(dǎo)致再發(fā)異位妊娠或不孕等情況[6]。甲氨蝶呤是抗葉酸類代謝藥，可以抑制細(xì)胞的生長(zhǎng)、繁殖從而起到終止妊娠的效果[7]。本次研究旨在探討腹腔鏡聯(lián)合甲氨蝶呤對(duì)輸卵管妊娠患者卵巢功能、輸卵管再通的影響，選取100例患者展開調(diào)查研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2017年1月-2018年4月在本院接受治療的100例輸卵管妊娠患者作為研究對(duì)象。（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中輸卵管妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，經(jīng)B超檢查即可確診。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足輸卵管異位妊娠臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，超聲檢查顯示宮旁附件區(qū)存在包塊;②血清β-人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）陽(yáng)性;③年齡≥20歲;④各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定;⑤有保留生育功能需求;⑥自愿加入本次研究。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙者;②合并惡性腫瘤者;③具備腹腔鏡手術(shù)史者;④甲氨蝶呤過(guò)敏者;⑤存在手術(shù)禁忌證者;⑥隨訪期間失訪者。根據(jù)患者入院先后順序?qū)⑵浞譃閷?duì)照組與研究組，各50例。本研究項(xiàng)目不涉及放射性物質(zhì)及有毒有害物質(zhì)，經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查，其研究?jī)?nèi)容和方法符合醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范和要求，醫(yī)院同意推薦。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 首先對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)檢查，患者取膀胱截石位進(jìn)行全身麻醉。對(duì)手術(shù)部位皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒，氣腹針于臍上1～2 cm進(jìn)行穿刺建立CO2氣腹，腹壓約15 mm Hg。分別在左右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)作1.0、0.5 cm切口，將Trocar置入腹腔探查患者盆腔情況并確認(rèn)妊娠部位，之后采取腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術(shù)。采用單極電凝針縱切輸卵管妊娠突出部位1～2 cm，注意避開血管區(qū)域。清理輸卵管內(nèi)的胚胎及血塊，并對(duì)殘留部位進(jìn)行電灼處理。電凝止血，并用生理鹽水沖洗，術(shù)畢關(guān)閉穿刺孔。

1.2.2 研究組 研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合甲氨蝶呤治療，在患側(cè)輸卵管妊娠病灶系膜局部注入25 mL甲氨蝶呤（生產(chǎn)廠家：依比威藥品有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20080251，規(guī)格：5 mL︰0.5 g）+5 mL 0.9%氯化鈉注射液，系膜腫脹、局部管壁發(fā)白后關(guān)閉腹腔。甲氨蝶呤療程僅1次。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：患者臨床癥狀及體征均完全消失，B超檢查顯示宮旁附件區(qū)無(wú)包塊記為基本治愈;患者臨床癥狀及體征均消失，B超檢查顯示宮旁囊性包塊明顯縮小記為有效;未能達(dá)到上述各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，患者術(shù)后臨床癥狀體征無(wú)明顯改善，B超檢查顯示宮旁囊性包塊無(wú)明顯變化記為無(wú)效[9]。（2）輸卵管再通情況分析，術(shù)后3個(gè)月采用輸卵管通水試驗(yàn)分析患者輸卵管再通情況，通暢：推入20 mL氯化鈉注射液無(wú)阻力，壓力維持在60～80 mm Hg以下，或開始時(shí)有阻力，后阻力消失，無(wú)液體回流，患者無(wú)不適感;通而不暢：注射液體有阻力，加壓注射可注入，患者出現(xiàn)輕微腹痛;不通：注入5 mL氯化鈉注射液即感受到阻力，壓力持續(xù)上升，患者出現(xiàn)下腹痛，停止推注后液體回流。（3）術(shù)后對(duì)兩組患者進(jìn)行為期1年的隨訪，記錄兩組異位妊娠再發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組年齡21～36歲，平均（28.46±2.37）歲;孕次1～3次，平均（2.21±0.47）次;單側(cè)33例，雙側(cè)17例;囊腫平均直徑（5.86±1.34）cm。研究組年齡22～38歲，

平均（28.75±2.41）歲;孕次1～4次，平均（2.32±0.53）次;單側(cè)36例，雙側(cè)14例;囊腫平均直徑（5.92±1.37）cm。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組的臨床療效比較 研究組治療總有效率為96.00%，明顯高于對(duì)照組的76.00%。研究組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.623，P=0.002），見表1。

2.3 兩組患者術(shù)后激素水平比較 治療后1、3個(gè)月，兩組患者FSH、LH水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.4 兩組患者血清β-hCG水平比較 治療后1、2周，研究組血清β-hCG水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組患者術(shù)后輸卵管再通情況比較 研究組患者術(shù)后輸卵管再通率為66.00%，明顯高于對(duì)照組的44.00%，不通率12.00%明顯低于對(duì)照組的30.00%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.6 兩組患者異位妊娠再發(fā)率比較 術(shù)后隨訪1年，對(duì)照組6例（12.00%）患者出現(xiàn)再發(fā)異位妊娠，研究組未出現(xiàn)再發(fā)異位妊娠情況，研究組異位妊娠再發(fā)率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.383，P=0.012）。

3 討論

異位妊娠發(fā)生時(shí)，孕卵隨時(shí)可能破裂導(dǎo)致大出血，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[10]。傳統(tǒng)手術(shù)治療在清除胚胎的同時(shí)會(huì)切除患側(cè)輸卵管，不僅增加了不孕癥、盆腔炎等疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，也破壞了患者生殖系統(tǒng)的完整性[11]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在臨床中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛[12]。腹腔鏡手術(shù)不僅創(chuàng)傷性更小、手術(shù)視野更佳，還能夠保留患者的生育功能，得到了醫(yī)療人員與患者的普遍認(rèn)可[13]。采取腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術(shù)可以將妊娠囊完全切除，但部分絨毛組織可能清除不完全導(dǎo)致患者在術(shù)后出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)的情況[14]。徹底殺滅局部病灶滋養(yǎng)層細(xì)胞，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)是手術(shù)治療的關(guān)鍵。

甲氨蝶呤屬于葉酸拮抗劑[15]，其能夠與二氫葉酸還原酶結(jié)合抑制其活性，從而阻斷四氫葉酸的合成，繼而影響嘌呤、嘧啶的合成，阻礙DNA、RNA的合成過(guò)程[16]。注射甲氨蝶呤可以降低病灶部位滋養(yǎng)細(xì)胞增殖指數(shù)，使之發(fā)生退行性變化、溶解、壞死[17]。局部注射有利于避免藥物與滋養(yǎng)細(xì)胞直接接觸，可以維持藥物局部高濃度，有助于組織機(jī)化與血管關(guān)閉，利于妊娠物擠出，有助于保持輸卵管的完整與通暢[18]。

鄺燕霞等[19]研究表明腹腔鏡手術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)治療可以最大程度上保留患者的生育功能并改善妊娠結(jié)局。洪小霞[20]研究指出甲氨蝶呤預(yù)處理可以提高腹腔鏡下異位妊娠取胚術(shù)療效，并降低不良反應(yīng)發(fā)生率與術(shù)后2年異位妊娠再發(fā)率。本文在以上學(xué)者的研究基礎(chǔ)上采用腹腔鏡聯(lián)合甲氨蝶呤治療的方式，探究腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合局部注射甲氨蝶呤治療輸卵管異位妊娠的效果。研究表明：研究組治療總有效率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）;治療后，研究組血清β-hCG水平明顯低于對(duì)照組（P<0.05）;輸卵管再通率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）;兩組患者FSH、LH水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;患者術(shù)后異位妊娠再發(fā)率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。提示腹腔鏡聯(lián)合甲氨蝶呤局部注射治療效果顯著，且對(duì)患者卵巢功能無(wú)明顯影響，可以改善患者輸卵管通暢情況，保留患者的生育能力。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合甲氨蝶呤治療輸卵管異位妊娠的效果顯著，可以有效提高患者輸卵管再通率，保留患者的生育能力，值得進(jìn)行臨床推廣。

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（收稿日期：2020-06-22） （本文編輯：姬思雨）