王東君 白雨昕

【摘要】 目的：探討腹腔鏡膽囊切除術治療對膽結石患者的臨床有效性。方法：選取2018年12月-2019年12月本院收治的膽結石患者144例為研究對象，依據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為兩組，每組72例。對照組應用開腹膽囊切除術治療，研究組應用腹腔鏡膽囊切除術治療。兩組的治療效果、術后并發(fā)癥、術后VAS評分以及手術時間、下床活動時間、住院天數(shù)、術中出血量、腸道排氣時間。結果：研究組療效高于對照組（P<0.05），同時研究組并發(fā)癥低于對照組（P<0.05）。術前兩組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后6、12、24 h的VAS評分均低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組手術時間、腸道排氣時間、住院天數(shù)以及下床活動時間均短于對照組（P<0.05），同時研究組患者術中出血量低于對照組（P<0.05）。結論：應用腹腔鏡膽囊切除術可以減少膽結石患者在術中出血量，縮短手術時間，降低對患者膽囊周圍組織的損害，減輕患者疼痛，有利于患者早日恢復，值得臨床上大力推廣應用。

【關鍵詞】 腹腔鏡膽囊切除術 膽結石 并發(fā)癥 VAS評分

Clinical Efficacy of Laparoscopic Cholecystectomy in Patients with Gallstones/WANG Dongjun， BAI Yuxin. //Medical Innovation of China， 2021， 18（01）： -167

[Abstract] Objective： To explore the effect of laparoscopic cholecystectomy on the clinical efficacy， complications and VAS score of patients with gallstones. Method： A total of 144 patients with gallstones admitted to our hospital from December 2018 to December 2019 were selected as the study objects， they were divided into two groups according to the random number table method， 72 cases in each group. The control group was treated with open cholecystectomy， and the research group was treated with laparoscopic cholecystectomy. The results of treatment， postoperative complications， postoperative VAS score， operation time， time of getting out of bed， length of stay， intraoperative blood loss and intestinal exhaust time of two groups were compared. Result： The curative effect of the study group was higher than that of the control group （P<0.05）， and the complication of the study group was lower than that of the control group （P<0.05）. There was no significant difference in VAS score between the two groups before operation （P>0.05）; the VAS scores at 6， 12 and 24 h after operation were lower than those in the control group （P<0.05）. The operation time， intestinal exhaust time， hospitalization days and ambulation time of the study group were shorter than those of the control group （P<0.05）， and the intraoperative blood output of the study group was lower than that of the control group （P<0.05）. Conclusion： Laparoscopic cholecystectomy for cholelithiasis patients can reduce the amount of intraoperative bleeding， shorten the operation time， reduce the damage to the patient's tissues， is conducive to the recovery of gastrointestinal function， and also reduce the postoperative pain of patients， which is worthy of clinical application.

[Key words] Laparoscopic cholecystectomy Gallstones Complications VAS score

First-authors address： Jiamusi Central Hospital， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.01.040

隨著社會發(fā)展，生活水平提高，高脂肪食物攝入量增多，致使膽結石發(fā)生率愈發(fā)增高。膽結石能堵塞膽囊管，引起膽囊積聚膽汁，從而影響到患者膽囊功能，降低其生活質量[1]。膽結石是臨床上一種常見的多發(fā)疾病，這種疾病的發(fā)病原因比較復雜，一定程度上與患者的飲食習慣有著很大的關系。膽結石通常會合并存在膽囊炎，兩者同時出現(xiàn)時就會互相影響，從而使周邊組織和膽囊出現(xiàn)粘連。根據(jù)臨床調查顯示，男女患病比例為1︰2，女性病患高于男性病患，多發(fā)于老年人群[2]。臨床治療大多以手術為主，隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展，臨床中多以腹腔鏡膽囊切除術對膽結石患者進行治療，并取得了較為理想的療效[3]。本研究選取本院收治的膽結石患者，給予腹腔鏡膽囊切除術治療，取得不錯效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年12月-2019年12月本院收治的膽結石患者144例為研究對象，依據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為兩組，每組各72例，上述患者均已通過CT、X線等影像檢查手段予以確診。納入標準：（1）臨床表現(xiàn)均符合膽結石診斷標準;（2）無認知障礙，具有良好的表達能力。排除標準：（1）存在過往膽結石手術;（2）存在合并疾病，如糖尿病、高血壓等。所有患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 患者在術前均進行各項檢查，均禁食、禁飲，均不置入胃管，老年患者可以給予導尿。（1）對照組患者呈平臥位，氣管插管并全麻，在患者右上腹做一5 cm切口，將其逐層切開，當切口完成之后，在患者的膽囊三角區(qū)找到膽囊動脈和膽囊管并進行結扎，然后將膽囊切除，采用順行和逆行切除均可，膽囊床與膽囊進行脫離后，將切口進行縫合，依據(jù)患者的實際情況設置引流管，止血方法采用明膠海綿填塞的方式。（2）研究組若患者存在周圍組織嚴重粘連則分離粘連部位，將積液吸盡后，暴露膽囊動脈和膽囊管，若膽囊管內存有結石可將結石擠入膽囊內然后一并切除。如患者無膽囊周圍組織嚴重粘連，使用單孔腹腔鏡膽囊切除術，進行常規(guī)鋪巾消毒后實施氣管插管全麻，在患者臍部1 cm處做一10 mm切口，應用氣腹針（廣東遙遠醫(yī)療科技有限公司）穿刺，并建立CO2氣腹，腹腔壓力保持在12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）內。然后在切口兩側分別插入套管針，將腹腔鏡從套管針插入，對膽囊周圍組織進行探查。在鎖骨中線和肋緣下1 cm處做一5 mm切口，作為膽囊抓鉗（杭州醫(yī)達醫(yī)療器械有限公司）操作口，在切口將

5 mm套管針進行插入，在患者的腋前線以及肋緣下建立一5 mm的輔助操作孔，然后插入套管針。處理膽囊三角區(qū)，在腹腔鏡下對膽總管、肝總管、膽囊管進行分辨，膽囊壺使用電凝鉤（廣東遙遠醫(yī)療科技有限公司）切開，沿著膽總管方向進行鈍性分離，并處理膽囊管周圍組織，夾閉膽囊管進行切斷的同時也將膽囊動脈進行切斷。然后將膽囊頸部切下，進行剝離處理并取出，采用電凝止血法，如患者無出血情況和未出現(xiàn)其他器官損傷;若患者存在出血情況則電凝法處理，若其他器官出現(xiàn)損傷并采取相應措施進行處理，如對其心跳、呼吸及血壓等指標進行初步檢查，清除嘔吐物、血塊等呼吸道異物，若患者腹腔破裂滑出內臟器官，可以應用紗布將其圈好，應用搪瓷盆進行保護，外面應用繃帶固定好，然后將取出的膽囊進行取樣并送至檢驗，等患者氣腹消除，將切口進行縫合。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)癥狀和術后恢復情況判定患者術后有效率和并發(fā)癥。顯效：術后患者膽結石完全清除，無創(chuàng)傷，右上腹疼痛消失;有效：術后患者體內膽結石大部分清除但仍有殘余，創(chuàng)傷小，右上腹疼痛明顯改善;無效：術后患者膽結石清除較少，且創(chuàng)傷較大，右上腹疼痛甚至有加重跡象[4]。詳細記錄患者在術后出現(xiàn)的膽道損傷、切口感染、阻塞性黃疸等并發(fā)癥[5]?？傆行?顯效+有效。（2）術前，術后6、12、24 h使用視覺模擬評分法（VAS）對患者進行疼痛評分，畫一條10 cm的長線，分別在“0”分端表示無痛，“10”分表示重度疼痛，告訴患者其意義后讓患者在線上標記自己所能忍受的刻度，劃線位置分數(shù)越高表示患者的疼痛程度越高[6]。（3）記錄手術結果，主要包括手術時間、下床活動時間、住院天數(shù)、術中出血量和腸道排氣時間。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 研究組男31例，女41例;年齡40～58歲，平均（49.7±3.5）歲;病程1～6個月，平均（3.3±0.7）個月。對照組男32例，女40例;年齡41～57歲，平均（49.8±3.4）歲;病程1.5～5.7個月，平均（3.2±0.8）個月。兩組患者的性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術后療效及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組總有效率為95.8%高于對照組86.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=3.575，P<0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率為5.6%低于對照組13.9%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.183，P<0.05）。見表1。

2.3 兩組手術前后VAS評分比較 術前，兩組患者VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后6、12、24 h，觀察組VAS評分均低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組患者手術結果比較 研究組手術時間、腸道排氣時間、住院天數(shù)以及下床活動時間均短于對照組（P<0.05），同時研究組患者術中出血量低于對照組（P<0.05）。見表3。

3 討論

隨著社會經濟的不斷發(fā)展，人們的生活水平不斷提高，導致膽結石的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，對患者正常的生活造成嚴重的影響[7-8]。一旦患者體內的結石直徑超過3 cm，則必須進行手術治療。在臨床中通常使用手術的方法來治療膽結石患者，其治療的效果、過程以及預后等受到了醫(yī)學界的廣泛關注[9]。目前臨床中對于膽結石手術多采用傳統(tǒng)開腹手術治療，膽結石患者通常還合并存在膽囊炎，這兩種病癥互相作用，炎癥反復發(fā)作和結石的不斷增大損害了患者的肝膽功能，從而形成了一個惡性循環(huán)[10]。開腹膽囊切除術對手術設備的要求也較低，還能夠充分暴露膽囊三角和疼痛程度低等優(yōu)勢[11]。但是該術式作為一種有創(chuàng)治療方式，在對患者進行手術時會對其生理和心理造成一定的影響，因此在治療期間需要盡可能選擇安全性高、術后并發(fā)癥低的手術方法[12]。

隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡治療各種疾病應用較為廣泛，具有創(chuàng)傷小、影響小的優(yōu)勢，在臨床上治療膽結石中實施腹腔鏡膽囊切除術受到了廣泛認可[13]。對患者采用單孔腹腔鏡手術對患者的切口延展性比較好，能夠避免膽囊取出時產生的機械性擴張切口，可以防止肌肉出現(xiàn)過度拉伸的情況，對部分膽囊大的患者來說較為適用，而且患者的切口瘢痕一般在臍孔處，有利于美觀。本次研究中，研究組在腹腔鏡下對患者實施膽囊切除術治療，其手術時間、腸道排氣時間、住院天數(shù)以及下床活動時間均短于對照組（P<0.05），同時研究組患者術中出血量低于對照組（P<0.05）。表示患者應用腹腔鏡膽囊切除術進行治療并不會延長手術時間，而且在術中的出血量也較低。分析原因可能是腹腔鏡膽囊切除術是在腹腔鏡下進行的，可以直接觀察到患者腹腔內的臟器，防止對腹腔造成影響，減少機體損傷[14]。主要優(yōu)勢優(yōu)以下幾個方面：（1）建立氣腹可以讓患者各臟器之間距離變大，降低了患者臟器受損率。（2）在腹腔鏡下操作者的手術視野開闊，使手術難度降低，縮短患者手術時間[15]。

腹腔鏡膽囊切除術除了操作者的手術視野更直觀和開闊之外，還對患者產生的影響較小，從傳統(tǒng)的開腹切除膽囊手術轉變?yōu)閱慰赘骨荤R膽囊切除手術，可以降低對患者腹壁造成的損傷，減輕對其腹腔內環(huán)境產生的影響，有利于患者減輕術后疼痛，使創(chuàng)口盡快恢復。通過本次研究發(fā)現(xiàn)，術前兩組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），術后6、12、24 h的VAS評分低于對照組（P<0.05）。表示患者在腹腔鏡下進行膽囊切除術提高了手術的準確性，降低了對周圍組織的損傷，除此之外，臍部作為腹壁薄弱處，經臍穿刺可以減少對腹部的損傷，有利于緩解術后出現(xiàn)的疼痛，從而降低患者疼痛程度[16]。臨床有研究表明，腹腔鏡膽囊切除術在術后出現(xiàn)的應激反應小，并發(fā)癥發(fā)生率低，療效顯著[17]。在本研究中兩組患者均出現(xiàn)了膽道損傷、切口感染、阻塞性黃疸等并發(fā)癥，但是對照組出現(xiàn)了4例膽道損傷、3例切口感染、4例阻塞性黃疸，而研究組出現(xiàn)1例膽道損傷、1例切口感染、2例阻塞性黃疸，說明腹腔鏡膽囊切除術比小切口膽囊切除術安全性高。本研究顯示，研究組療效高于對照組（P<0.05），同時研究組并發(fā)癥低于對照組（P<0.05）。表示患者借助腹腔鏡進行膽囊切除手術，讓手術切口更小，降低手術對患者的創(chuàng)傷，減少了腹腔內器官的暴露面積，有效降低了切口感染、阻塞性黃疸等并發(fā)癥發(fā)生率，讓患者在術后能夠得到更好的恢復，從而大大提高了治療有效率[18]。而開腹手術出現(xiàn)阻塞性黃疸原因大多與手術操作不規(guī)范相關，因此必須及時進行有效處理。

通過對144例進行腹腔鏡膽囊切除術治療的膽結石患者分析，在臨床療效、并發(fā)癥、VAS評分、手術結果等各個方面與小切口膽囊切除術進行比較，顯示腹腔鏡膽囊切除術是安全可行的，除了具有創(chuàng)傷小，恢復快等優(yōu)點，還在一定程度上降低了切口感染等并發(fā)癥，降低術后疼痛出現(xiàn)。但是也存在著一些缺點，腹腔鏡手術需要建立氣腹，這個過程可能會對一些老年患者的心率、血壓等造成影響，因此對于年齡較大患者實施這種手術之前需要對其心、肺等器官功能進行評估，以降低在術中不良事件的發(fā)生[19-20]。隨著腹腔鏡技術的經驗不斷累積，腹腔鏡膽囊切除術在臨床治療膽結石患者的優(yōu)勢將會更突出，具有良好的應用前景。

綜上所述，應用腹腔鏡膽囊切除術可以減少膽結石患者術中出血量，縮短手術時間，降低對患者膽囊周圍組織的損害，減輕患者疼痛，有利于患者早日恢復，值得臨床上大力推廣應用。

參考文獻

[1]程廷濤，丁鈞.PTCD聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎患者的療效分析[J].重慶醫(yī)學，2019，11（6）：1058-1061.

[2]朱建敬，蔣國禎，朱一平，等.防石利膽湯聯(lián)合腹腔鏡下保膽取石術對膽囊結石療效及對膽囊功能影響[J].中華中醫(yī)藥學刊，2018，21（8）：2022-2025.

[3] Yao B Z，Li L，Jiang M，et al.Refractory chyle leakage after laparoscopic cholecystectomy for gallstone disease：A casereport and literature review[J].Medicine，2018，97（2）：9604.

[4]吳寶強，胡俊，劉文松，等.腹腔鏡膽囊切除術中右肝動脈重建二例[J].中華肝膽外科雜志，2019，25（3）：220-221.

[5]楊明，劉金龍，張學軍.經皮肝膽囊穿刺引流術聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術序貫治療急性膽囊炎的療效與時機[J].中國普通外科雜志，2019，24（8）：923-928.

[6] Zhao J B，Li Y L，Wang Y M，et al.Intravenous lidocaine infusion for pain control after laparoscopic cholecystectomy：Ameta-analysis of randomized controlled trials[J].Medicine，2018，97（5）：9771.

[7]肖二衛(wèi)，王連才，王亞峰，等.加速康復外科在腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結石合并肝外膽管結石中的應用[J].中華普通外科雜志，2018，33（5）：408-411.

[8]麻忠武，俞海波，潘步建，等.經皮經肝十二指腸乳頭肌球囊擴張聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術治療膽總管結石合并膽囊結石[J].中華普通外科雜志，2018，33（8）：645-648.

[9] Liu Z，Ding H，Xiong X，et al.Laparoscopic left lateral hepatic sectionectomy was expected to be the standard for the treatment of left hepatic lobe lesions： A meta-analysis[J].Medicine，2018，97（7）：9835.

[10]唐慶虎，魏云海.腹腔鏡膽囊切除術中膽囊意外破裂分析[J].中華實驗外科雜志，2018，35（12）：2377-2377.

[11] Bameshki A，Namaiee M H，Jangjoo A，et al.Effect of oral ginger on prevention of nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy：a double-blind，randomized，placebo-controlled trial[J].Electronic Physician，2018，10（2）：6354-6362.

[12]周純，郭青松，凌長春，等.常規(guī)腔鏡器械完全游離臍環(huán)經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術的臨床應用[J].中華醫(yī)學雜志，2018，98（48）：3946-3949.

[13]胡光明.加速康復外科在腹腔鏡膽囊切除術中的應用進展[J].重慶醫(yī)學，2019，48（11）：1923-1926.

[14]梁廷波，白雪莉，陳偉.腹腔鏡膽總管探查術治療膽總管結石的現(xiàn)狀與進展[J].中華消化外科雜志，2018，17（1）：22-25.

[15]閆崢崢，賀杰峰，邢君.經皮經肝膽囊穿刺置管引流術后早期和延期腹腔鏡膽囊切除術在年齡≥65歲急性重癥膽囊炎患者中應用價值的前瞻性研究[J].中華消化外科雜志，2019，18（5）：447-452.

[16]楊伶俐.循證護理干預對腹腔鏡膽囊結石術患者術后疼痛、舒適度及生存質量的影響[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2019，16（5）：114-117.

[17]中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會.膽囊切除術后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識（2018版）[J].中華消化外科雜志，2018，17（4）：325-328.

[18] Ozcan A T D，Altin C B，Erdogan S，et al.The effects of Desflurane and Sevoflurane on Nesfatin-1 levels inlaparoscopic Cholecystectomy：A randomized controlled trial[J].Bmc Anesthesiology，2018，18（1）：23.

[19]杜忠舉，張華，夏菊榮，等.帕瑞昔布鈉注射液用于膽囊切除患者術后鎮(zhèn)痛的臨床研究[J].中國臨床藥理學雜志，2018，16（11）：1324-1326.

[20]牛曉麗，薛榮亮，劉鴻濤，等.羥考酮對全麻腹腔鏡膽囊切除術老年患者的改良效果[J].中華麻醉學雜志，2018，38（6）：695-698.

（收稿日期：2020-05-12） （本文編輯：周亞杰）