王若琰 甘春娥

【摘要】 目的：研究基于奧馬哈系統(tǒng)理論的精細(xì)化飲食管理應(yīng)用于食管癌術(shù)后患者的效果。方法：選取2018年9月-2019年10月于本院就診的73例食管癌術(shù)后患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組（36例）和研究組（37例）。對照組行常規(guī)食管癌術(shù)后干預(yù)，研究組在對照組的基礎(chǔ)上行奧馬哈精細(xì)飲食干預(yù)。觀察兩組干預(yù)后恢復(fù)時(shí)間、營養(yǎng)指標(biāo)、免疫指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果：研究組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、下床活動時(shí)間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)1、2周后，兩組ALB、PAB、Tf水平均較干預(yù)前升高，且研究組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)1、2周后，研究組IgM、IgG、IgA水平均升高，且均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：奧馬哈精細(xì)飲食干預(yù)可促進(jìn)患者恢復(fù)，改善營養(yǎng)指標(biāo)，增強(qiáng)免疫功能，改善患者預(yù)后，可臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 奧馬哈系統(tǒng)理論 精細(xì)化飲食管理 食管癌 營養(yǎng)指標(biāo)

[Abstract] Objective： To study the effect of refined diet management based on Omaha system theory on patients with esophageal cancer after surgery. Method： A total of 73 patients with esophageal cancer after surgery admitted to our hospital from September 2018 to October 2019 were selected and divided into control group （36 cases） and study group （37 cases）， according to random number table method. The control group received routine postoperative intervention for esophageal cancer， the study group received Omaha refined diet management on the basis of the control group. The postoperative recovery time， nutrition index， immune index and postoperative complications after intervention of two groups were observed. Result： The recovery time of bowel sounds， anal exhaust time， first defecation time， and time to get out of bed in the study group were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After 1 week and 2 weeks of intervention， the levels of ALB， PAB and Tf in the two groups were higher than before the intervention， the study group were higher than the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After 1 week and 2 weeks of intervention， the levels of IgM， IgG and IgA in the study group were all increased， all higher than those in the control group， the differences were statistical significance （P<0.05）. The incidence of complications in the study group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Omaha refined diet intervention can promote patient recovery， improve nutritional indexes， enhance immune function， improve patient prognosis， can be clinically promoted.

[Key words] Omaha system theory Refined diet management Esophageal cancer Nutritional indicators

食管癌系臨床常見消化道腫瘤，患者表現(xiàn)為進(jìn)行性吞咽困難，導(dǎo)致營養(yǎng)不良、體形消瘦，臨床治療以手術(shù)治療為主[1-2]。因外科手術(shù)會損傷食管膈裂孔及食管下括約肌等結(jié)構(gòu)，患者術(shù)后存在不同程度的胃腸功能障礙，從而導(dǎo)致營養(yǎng)及免疫功能低下[3]。常規(guī)術(shù)后干預(yù)為健康宣教、常規(guī)營養(yǎng)指導(dǎo)，可在一定程度改善營養(yǎng)功能及免疫功能，但因缺乏針對性的營養(yǎng)干預(yù)措施，患者術(shù)后切口感染、肺感染等并發(fā)癥發(fā)生率較高[4]。奧馬哈系統(tǒng)理論強(qiáng)調(diào)從認(rèn)知、行為、狀況等維度綜合評價(jià)患者狀態(tài)[5]，基于奧馬哈系統(tǒng)理論的精細(xì)化飲食管理應(yīng)用于老年慢性阻塞性肺疾病患者可顯著促進(jìn)患者恢復(fù)[6]，但目前基于奧馬哈系統(tǒng)理論的精細(xì)化飲食管理應(yīng)用于食管癌術(shù)后患者相關(guān)研究較少。基于此，選取本院食管癌術(shù)后患者73例開展奧馬哈精細(xì)飲食干預(yù)的臨床效果研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月-2019年10月于本院就診的73例食管癌術(shù)后患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2018年版國家衛(wèi)生健康委員會食管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且經(jīng)病理活檢確診;符合經(jīng)胸腔鏡食管癌根治術(shù)手術(shù)指征;無腫瘤轉(zhuǎn)移灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重免疫疾病;伴有胃切除手術(shù)史;脫落病例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組（36例）和研究組（37例）?；颊呒覍僖押炇鹬橥鈺?，本研究已獲得倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 對照組行常規(guī)食管癌術(shù)后干預(yù)：行積極健康宣教，制作分發(fā)營養(yǎng)指導(dǎo)手冊，為患者講解流質(zhì)食物及半流質(zhì)食物的制作方法，給予患者床旁進(jìn)食指導(dǎo)，嚴(yán)密觀察惡心嘔吐等不適癥狀，及時(shí)通知主治醫(yī)師給予對癥處理。研究組在對照組的基礎(chǔ)上行奧馬哈精細(xì)飲食干預(yù)。（1）設(shè)立行奧馬哈精細(xì)飲食干預(yù)小組：小組包含護(hù)士長1名、?？谱o(hù)士3名、主治醫(yī)師1名，定期組織學(xué)習(xí)奧馬哈精細(xì)飲食干預(yù)知識，制定奧馬哈精細(xì)飲食干預(yù)方案。（2）開展奧馬哈精細(xì)飲食干預(yù)：評估患者術(shù)后心理狀況、健康行為、營養(yǎng)狀況等一般資料，由專科護(hù)士從認(rèn)知、行為、狀況等維度綜合評價(jià)。①針對患者心理焦慮問題，分析其原因主要為患者擔(dān)心疾病預(yù)后及飲食知識缺乏，可通過定期舉行病友交流會加強(qiáng)患者與外界溝通、現(xiàn)場模擬半流質(zhì)、流質(zhì)、軟食等食品制作流程，緩解患者焦慮。②針對患者生理疼痛、術(shù)后疲乏問題，分析其原因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷、營養(yǎng)缺乏，可通過加強(qiáng)術(shù)后疼痛管理，指導(dǎo)患者正確使用鎮(zhèn)痛藥物、加強(qiáng)術(shù)后活動指導(dǎo)，同時(shí)加強(qiáng)術(shù)后早期營養(yǎng)支持。③針對嗆咳返流等健康行為問題，分析其原因主要為腫瘤壓迫及手術(shù)損傷喉返神經(jīng)誘發(fā)嗆咳、食管括約肌壓力減弱及胃排空障礙共同導(dǎo)致返流，可通過將患者床頭抬高約30°，保持半臥位。術(shù)后第3天指導(dǎo)患者行聲帶閉合、聲門吞咽、舌肌訓(xùn)練，5 min/次，2次/d，以促進(jìn)患者術(shù)后吞咽功能恢復(fù)，指導(dǎo)患者保持抬頭經(jīng)口進(jìn)食、低頭吞咽的進(jìn)食姿勢，進(jìn)餐后保持軀體直立20 min。術(shù)后1 d指導(dǎo)患者行胃腸功能康復(fù)操，10 min/次，2次/d，同時(shí)囑患者少食多餐，食物種類由流質(zhì)向普食漸進(jìn)式轉(zhuǎn)變，嚴(yán)格控制每次進(jìn)食量，拔除胃管第1天可進(jìn)食流質(zhì)食物50 mL/次，6～8次/d。第2天進(jìn)食80 mL/次，4～6次/d。第3天進(jìn)食200 mL/次，3～4次/d。第4～7天可給予半流質(zhì)食物。此外研究組術(shù)后1～3 d補(bǔ)充100 mL/d腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液[生產(chǎn)廠家：紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20030011;規(guī)格：500 mL/瓶]，輸注速度為20 mL/h;第4～7天予以200 mL腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，輸注速度為100 mL/h，2周后可普通飲食。兩組患者干預(yù)時(shí)間均為2周。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、營養(yǎng)指標(biāo)、免疫指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥。（1）恢復(fù)時(shí)間評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：統(tǒng)計(jì)兩組患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、下床活動時(shí)間。（2）營養(yǎng)指標(biāo)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：分別于干預(yù)前，干預(yù)1、2周后采集患者空腹靜脈血離心后，采用全自動分化分析儀（迪瑞DR7000）檢測患者血清中白蛋白（ALB）、前清蛋白（PAB）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（Tf）含量。（3）免疫指標(biāo)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：分別于干預(yù)前，干預(yù)1、2周后采集患者空腹靜脈血離心后，采用ELISA（北京華大吉比愛生物技術(shù)有限公司）檢測患者血清中IgM、IgG、IgA含量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男21例，女15例;年齡63～78歲，平均（69.85±4.56）歲;NRS2002營養(yǎng)評分2～5分，平均（3.45±1.14）分;臨床分期：ⅠB期11例，Ⅱ期19例，Ⅲ期6例;病變部位：食管上段9例，中段22，下段5例。研究組男19例，女18例;年齡62～79歲，平均（68.78±4.24）歲;NRS2002營養(yǎng)評分2～5分，平均（3.63±1.27）分;臨床分期：ⅠB期13例，Ⅱ期18例，Ⅲ期6例;病變部位：食管上段11例，中段21例，下段5例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較 研究組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、下床活動時(shí)間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)指標(biāo)比較 干預(yù)前，兩組ALB、PAB、Tf水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)1、2周后，兩組ALB、PAB、Tf水平均較干預(yù)前升高，且研究組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組干預(yù)前后免疫指標(biāo)比較 干預(yù)前，兩組IgM、IgG、IgA比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)1、2周后，研究組IgM、IgG、IgA水平均升高，且均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;干預(yù)1周后，對照組與干預(yù)前各項(xiàng)免疫指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)2周后，對照組與干預(yù)前各項(xiàng)免疫指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對照組中切口感染2例，肺部感染3例，腸梗阻5例，腹瀉3例，并發(fā)癥發(fā)生率為36.11%（13/36）;研究組中切口感染、肺部感染各1例，腸梗阻2例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.81%（4/37）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.538，P=0.011）。

3 討論

經(jīng)胸腔鏡食管癌根治術(shù)是治療食管癌常用術(shù)式，因食管癌患者術(shù)前存在吞咽困難、腫瘤消耗等因素，術(shù)前已存在一定程度的營養(yǎng)不良[8];同時(shí)手術(shù)存在一定應(yīng)激創(chuàng)傷[9]，患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)較慢，可進(jìn)一步加重營養(yǎng)不良狀態(tài)，影響患者術(shù)后恢復(fù)。傳統(tǒng)臨床食管癌術(shù)后干預(yù)為常規(guī)飲食指導(dǎo)，具有一定改善營養(yǎng)狀況低下的作用[10];但因老年人手術(shù)耐受性較差，患者術(shù)后仍存在一定程度的營養(yǎng)不良及免疫功能低下，導(dǎo)致術(shù)后切口感染、肺部感染等發(fā)生率較高[11]。轉(zhuǎn)變術(shù)后營養(yǎng)干預(yù)模式是促進(jìn)改善患者營養(yǎng)功能、提高免疫功能從而促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵。

基于奧馬哈系統(tǒng)理論的精細(xì)化飲食管理遵循認(rèn)知、行為、狀況的干預(yù)路徑[12]，通過評估患者對術(shù)后進(jìn)食的認(rèn)知、嗆咳返流等行為、營養(yǎng)及免疫低下的狀態(tài)，實(shí)施針對性的干預(yù)措施，通過為患者現(xiàn)場模擬流食制作、加強(qiáng)吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，細(xì)化進(jìn)食方案，促進(jìn)患者胃腸道功能的恢復(fù)，促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，保護(hù)腸黏膜功能，減少腸道菌群易位導(dǎo)致的繼發(fā)性感染[13]，刺激胃腸激素分泌[14]，促進(jìn)胃腸蠕動，降低胃內(nèi)壓，同時(shí)可為免疫系統(tǒng)合成免疫因子提供原料，促進(jìn)免疫功能恢復(fù)。

食管癌術(shù)后因手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激，患者表現(xiàn)為胃腸道蠕動減慢，腸鳴音減弱[15]，同時(shí)胃腸道消化液分泌減少，可影響排氣排便。腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、下床活動時(shí)間均為評價(jià)患者術(shù)后恢復(fù)的指標(biāo)，時(shí)間越短表明患者胃腸功能恢復(fù)越快。本研究結(jié)果顯示，研究組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、下床活動時(shí)間均短于對照組（P<0.05），表明奧馬哈精細(xì)飲食干預(yù)可促進(jìn)患者恢復(fù)。李惠霞等[16]研究表明，經(jīng)奧馬哈精細(xì)飲食干預(yù)患者排氣時(shí)間及住院時(shí)間均短于對照組，與本文研究基本一致。究其原因：奧馬哈精細(xì)飲食干預(yù)通過開展吞咽功能康復(fù)操，可增強(qiáng)吞咽功能相關(guān)肌肉力量，改善患者吞咽功能;同時(shí)遵循少食多餐的原則，在保證機(jī)體營養(yǎng)需求的同時(shí)減少對胃腸黏膜的刺激，刺激膽囊收縮素、胃泌素等胃腸激素分泌[17]，增強(qiáng)胃腸蠕動，從而促進(jìn)患者恢復(fù)。

食管癌術(shù)前因惡性病灶生長可消耗營養(yǎng)物質(zhì)，術(shù)后患因消化道重建、機(jī)體尚未適應(yīng)新的飲食結(jié)構(gòu)，患者可表現(xiàn)為營養(yǎng)不良。ALB、PAB、Tf均為營養(yǎng)指標(biāo)，其數(shù)值偏低表明患者營養(yǎng)不良。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)1、2周后研究組ALB、PAB、Tf均高于對照組（P<0.05），表明奧馬哈精細(xì)飲食干預(yù)可改善營養(yǎng)指標(biāo)。究其原因：奧馬哈精細(xì)飲食干預(yù)基于以問題為導(dǎo)向的營養(yǎng)干預(yù)方案，通過分析患者導(dǎo)致營養(yǎng)不良的原因，制定針對性的干預(yù)措施，針對術(shù)后疼痛加強(qiáng)疼痛管理，減輕疼痛導(dǎo)致的胃腸道應(yīng)激性損傷，保護(hù)胃腸道黏膜結(jié)構(gòu)及功能;通過精細(xì)化地控制患者進(jìn)食量及進(jìn)食種類，促使患者快速適應(yīng)食管癌術(shù)后消化道重建飲食結(jié)構(gòu)的改變，為患者術(shù)后飲食過渡期提供精細(xì)化、個(gè)體化、動態(tài)性的飲食指導(dǎo)，避免因消化不良加重患者胃腸道負(fù)擔(dān)，促進(jìn)胃腸蠕動，改善患者營養(yǎng)指標(biāo)。

食管癌患者術(shù)前因存在吞咽困難，術(shù)前營養(yǎng)物質(zhì)攝入較少、疾病消耗性增加;同時(shí)手術(shù)應(yīng)激損傷可導(dǎo)致患者處于高應(yīng)激、高代謝狀態(tài)[18]，抑制機(jī)體免疫功能[19]。IgM、IgG、IgA均為免疫指標(biāo)，其數(shù)值偏低表明患者免疫功能低下。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)1、2周后研究組IgM、IgG、IgA水平均高于對照組（P<0.05），表明奧馬哈精細(xì)飲食干預(yù)可增強(qiáng)免疫功能。究其原因：奧馬哈精細(xì)飲食干預(yù)通過每日適當(dāng)補(bǔ)充腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液中富含ω-3脂肪酸、谷氨酰胺等物質(zhì)，其中ω-3脂肪酸可刺激胃腸道激素釋放、促進(jìn)機(jī)體免疫球蛋白的合成、抑制IL-1、TNF等細(xì)胞因子來抑制炎癥反應(yīng)[20]，提高機(jī)體抗應(yīng)激能力;谷氨酰胺可促進(jìn)免疫球蛋白的合成，提高機(jī)體免疫功能。

營養(yǎng)不良、免疫功能減弱可導(dǎo)致誘發(fā)或加重感染，導(dǎo)致切口感染、肺部感染，而感染可消耗機(jī)體營養(yǎng)物質(zhì)及免疫因子，進(jìn)一步惡化營養(yǎng)狀態(tài)及免疫狀態(tài)，形成惡性循環(huán)。此外營養(yǎng)不良可使胃腸黏膜細(xì)胞退化萎縮、再生不良，腸道消化酶活性降低，削弱腸道屏障功能，誘發(fā)腸道菌群易位，胃腸內(nèi)激素分泌失調(diào)，膽囊收縮及胃腸蠕動減慢，誘發(fā)腸梗阻;淤積的食物可刺激胃腸道黏膜，進(jìn)而導(dǎo)致腹瀉。本研究結(jié)果顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05），表明奧馬哈精細(xì)飲食干預(yù)可改善患者預(yù)后。究其原因：奧馬哈精細(xì)飲食干預(yù)通過訓(xùn)練患者吞咽功能，可有效激活神經(jīng)中樞對胃腸的神經(jīng)-體液控制軸，刺激腸胃激素分泌，有助于促進(jìn)腸道黏膜上皮對營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收功能，為免疫球蛋白合成提供原料，增強(qiáng)機(jī)體體液免疫;同時(shí)可防止胃腸黏膜退化萎縮，從而避免腸道菌群易位繼發(fā)性感染，改善胃腸道生態(tài)環(huán)境，減少腹瀉發(fā)生及繼發(fā)性感染;此外可增強(qiáng)神經(jīng)中樞對胃腸的調(diào)解作用，促進(jìn)胃腸蠕動，減少腸梗阻發(fā)生。

綜上所述，奧馬哈精細(xì)飲食干預(yù)可促進(jìn)患者恢復(fù)，改善營養(yǎng)指標(biāo)，增強(qiáng)免疫功能，改善患者預(yù)后，可臨床推廣。

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（收稿日期：2020-05-28） （本文編輯：劉蓉艷）