張祥標(biāo) 葉曉東 余慶耀 郭木恭

【摘要】 目的：分析急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）的臨床特征，探討并發(fā)心力衰竭的危險(xiǎn)因素。方法：選取2017年1月-2019年12月本院收治的103例急性STEMI患者，依據(jù)入院Killip分級(jí)，將38例合并心衰者（KillipⅡ～Ⅳ級(jí)）作為試驗(yàn)組，65例心功能正常者作為對(duì)照組（KillipⅠ級(jí)）。采集兩組臨床資料，logistic回歸分析急性STEMI合并心衰的危險(xiǎn)因素。結(jié)果：兩組年齡、入院收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、空腹血糖（FPG）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血紅蛋白（HGB）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及冠脈病變支數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。單因素回歸分析結(jié)果顯示，年齡、DBP、FPG、HGB、LVEF為急性STEMI患者并發(fā)心衰的相關(guān)因素（P<0.05）。多因素回歸分析結(jié)果顯示，年齡、DBP、HGB及LVEF為急性STEMI并發(fā)心衰的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論：急性STEMI合并心衰是多因素共同作用的臨床結(jié)局，其中年齡、DBP、HGB及LVEF是急性STEMI并發(fā)心衰的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，具有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 急性ST段抬高心肌梗死 心力衰竭

[Abstract] Objective： To analyze the clinical features of acute ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI） and to explore the risk factors of complicated heart failure. Method： A total of 103 patients with acute STEMI admitted to our hospital from January 2017 to December 2019 were selected. According to the admission Killip classification， 38 patients with heart failure （KillipⅡ-Ⅳ） were selected as the experimental group， and 65 patients with normal heart function （KillipⅠ） were selected as the control group. The clinical data of the two groups were collected， and the risk factors of acute STEMI complicated with heart failure were analyzed by logistic regression. Result： There were significant differences in age， SBP， DBP， FPG， WBC， HGB， LVEF and the number of coronary artery lesions between the two groups （P<0.05）. Univariate regression analysis showed that age， DBP， FPG， HGB and LVEF were related factors of acute STEMI patients complicated with heart failure （P<0.05）. Multivariate regression analysis showed that age， DBP， HGB and LVEF were independent risk factors of acute STEMI complicated with heart failure. Conclusion： Acute STEMI complicated with heart failure is the clinical outcome of multiple factors， among which age， DBP， HGB and LVEF are independent risk factors for acute STEMI complicated with heart failure， and have important predictive value.

[Key words] Acute ST segment elevation myocardial infarction Heart failure

急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）是冠脈斑塊損傷誘發(fā)急性閉塞性血栓，導(dǎo)致冠脈血流急劇減少或中斷所引起的心肌缺血壞死，是急性心肌梗死常見(jiàn)且嚴(yán)重的類(lèi)型，病死率高，預(yù)后差[1-2]。心功能不全是本病常見(jiàn)并發(fā)癥，由STEMI所致心肌損害、心律失常等引起，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示發(fā)病率達(dá)20%～40%，即使接受血管再通治療后仍可發(fā)生，是導(dǎo)致患者近遠(yuǎn)期預(yù)后不佳的重要因素[3]。因此，早期預(yù)測(cè)急性STEMI并發(fā)心衰風(fēng)險(xiǎn)，并有效防治，對(duì)患者而言具有重要意義[4-5]。本研究選取本院近年收治病例，從臨床多角度探究急性STEMI并發(fā)心衰的危險(xiǎn)因素，以期為疾病早期預(yù)測(cè)及防控提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2019年12月本院收治的103例急性STEMI患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床綜合檢查確診急性STEMI，診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》（2019版）相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6];伴或不伴心衰，有明確Killip分級(jí)診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他類(lèi)型嚴(yán)重心臟病;合并惡性腫瘤;既往心功能不全未控制;嚴(yán)重肝腎功能異常;冠脈介入術(shù)后單純心肌損害;臨床資料不全。依據(jù)入院Killip分級(jí)，將38例合并心衰者（KillipⅡ～Ⅳ級(jí)）作為試驗(yàn)組，65例心功能正常者作為對(duì)照組（KillipⅠ級(jí)）。其中男59例，女44例，年齡49～82歲，平均（63.1±15.7）歲。所有患者均對(duì)研究?jī)?nèi)容知情并簽署知情同意書(shū)，本研究?jī)?nèi)容獲得醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)開(kāi)展。

1.2 方法 （1）資料采集。包括性別、年齡、既往病史、吸煙史、入院收縮壓（SBP）舒張壓（DBP）。（2）在院實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)。入院次日，采集空腹靜脈血3 mL，采用羅氏全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)空腹血糖（FPG）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、血尿酸（UA）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）及血肌酐（Scr）等生化項(xiàng)目。采用Sysmex流水線血液分析儀檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血紅蛋白（HGB）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）進(jìn)行。心臟超聲檢查結(jié)果：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期直徑（LVEDD）、右室舒張末期直徑（RVEDD）。冠脈造影檢查結(jié)果：梗死部位、病變血管、病變支數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（P25，P75）表示，比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。采用單因素logistic分析篩選出有意義的變量，二元logistic回歸分析wald法分析急性STEMI合并心衰的危險(xiǎn)因素，雙側(cè)檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 試驗(yàn)組年齡，入院SBP、DBP、FPG、WBC及冠脈病變支數(shù)均高于對(duì)照組，而HGB與LVEF均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 急性STEMI并發(fā)心衰的影響因素分析 單因素回歸分析結(jié)果顯示，年齡、DBP、FPG、HGB及LVEF為急性STEMI患者并發(fā)心衰的相關(guān)因素（P<0.05），見(jiàn)表2。多因素回歸分析顯示，年齡、DBP、HGB、LVEF是急性STEMI并發(fā)心衰的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

心力衰竭指各種原因所致心臟收縮和/或舒張功能障礙，導(dǎo)致心排血量不能滿足機(jī)體組織基本代謝需求所引起的臨床綜合征，是各種心臟疾病的終末階段，多見(jiàn)于70歲以上老人，流行病學(xué)顯示5年病死率超過(guò)40%，是造成老人死亡的主要原因[7]。關(guān)于急性STEMI合并心衰危險(xiǎn)因素的研究，既往報(bào)道結(jié)論不一[8-9]。本研究多因素回歸分析顯示，年齡、DBP、HGB、LVEF是急性STEMI并發(fā)心衰的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。

急性STEMI患者隨著年齡的增長(zhǎng)，心衰發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加，目前已得到廣泛證實(shí)[10-11]。一方面，高齡本身是心衰發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因子;另一方面，老年患者機(jī)體漸進(jìn)性生物變化同心肌的病理生理變化相同，急性STEMI心肌損傷后，老年患者機(jī)體的后續(xù)愈合與重塑有別于年輕患者，亦加劇心衰的發(fā)生[12]。另外，老年人多合并心血管相關(guān)基礎(chǔ)疾病也是導(dǎo)致急性STEMI患者易并發(fā)心衰的重要原因。

有數(shù)據(jù)顯示，冠心病患者糖尿病的患病率超過(guò)50%，是研究證實(shí)的冠心病等危癥[13]。有報(bào)道指出，急性冠脈綜合征患者發(fā)生左心衰竭的危險(xiǎn)性同血糖水平呈顯著正相關(guān)，是預(yù)測(cè)心臟不良事件的危險(xiǎn)因子[14]，與本研究結(jié)論相符。研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)高血糖水平的STEMI患者更易出現(xiàn)廣泛的動(dòng)脈壁粥樣病變，而且斑塊相對(duì)要大且更易破裂，加之血糖異常損害微血管，影響側(cè)支循環(huán)建立與組織再灌注，故而此類(lèi)患者發(fā)病后更易出現(xiàn)廣泛心肌壞死，加重心律失常與心功能異常[15]。

HGB是紅細(xì)胞內(nèi)運(yùn)輸氧氣的特殊蛋白質(zhì)，急性STEMI患者HGB血液濃度水平降低，提示紅細(xì)胞氧氣運(yùn)輸能力下降，對(duì)于患者而言，這會(huì)進(jìn)一步增加心肌細(xì)胞缺血缺氧癥狀，加重心肌損害，易誘發(fā)心衰，甚至引起心源性休克和死亡[16]。本研究顯示，HGB是預(yù)測(cè)急性STEMI并發(fā)心衰的危險(xiǎn)因素。關(guān)于其作用機(jī)制，有研究證實(shí)，持續(xù)HGB低水平狀態(tài)（貧血）會(huì)引起機(jī)體炎癥反應(yīng)，促使釋放多種炎性細(xì)胞因子，造成內(nèi)皮功能紊亂，引起血液高凝，并破壞斑塊穩(wěn)定性，加速粥樣硬化損害，進(jìn)而加重癥狀與誘發(fā)心衰的可能[17-19]。

此外，LVEF低水平也是本研究證實(shí)的急性STEMI并發(fā)心衰獨(dú)立危險(xiǎn)因素。持續(xù)性炎癥是普遍被認(rèn)為的心衰發(fā)病核心機(jī)制之一，研究發(fā)現(xiàn)STEMI急性發(fā)作時(shí)，缺血缺氧引起的細(xì)胞壞死會(huì)誘發(fā)心肌無(wú)菌性炎癥，加速釋放促發(fā)細(xì)胞壞死凋亡與心室肥厚擴(kuò)張的促炎因子，引起心肌纖維化，進(jìn)而損害心臟泵血功能，導(dǎo)致心衰發(fā)生[20]。另有一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，急性STEMI合并LVEF下降的患者更易發(fā)生左室重構(gòu)，此類(lèi)患者心衰住院率也較LVEF患者要高，證明了LVEF可以預(yù)測(cè)左室重構(gòu)并預(yù)測(cè)心力衰竭的發(fā)生[21]，與本研究結(jié)論相符。

綜上，急性STEMI合并心衰是多因素共同作用的臨床結(jié)局，其中年齡、DBP、HGB、LVEF具有重要預(yù)測(cè)價(jià)值，對(duì)于合并上述危險(xiǎn)因素的急性STEMI患者，建議加強(qiáng)心衰防控及治療，積極促進(jìn)預(yù)后改善。

參考文獻(xiàn)

[1] Du X，Patel A，Anderson C S，et al.Epidemiology of cardiovascular disease in China and opportunities for improvement：JACC International[J].J Am Coll Cardiol，2019，73（24）：3135-3147.

[2]胡盛壽，高潤(rùn)霖，劉力生，等，《中國(guó)心血管病報(bào)告2018》概要[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2019，34（3）：209-220.

[3]馬軍，彭毅，樊光輝.急性非ST段抬高型心肌梗死患者合并心力衰竭的危險(xiǎn)因素分析[J].華南國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2018，32（4）：234-237.

[4]楊進(jìn)剛，許海燕，高曉津，等.中國(guó)省、市和縣級(jí)醫(yī)院急性ST段抬高型心肌梗死住院患者再灌注治療和二級(jí)預(yù)防用藥分析[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2017，32（1）：12-16.

[5] Thygesen K，Alpert J S，Jaffe A S，et al.Fourth universal definition of myocardial infarction（2018）[J].Eur Heart J，2019，40（3）：237-269.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）[J].中華心血管病雜志，2019，47（10）：766-783.

[7]謝志海，丁度宇，李秋紅，等.急性ST段抬高心肌梗死合并心力衰竭患者的危險(xiǎn)因素分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2017，38（3）：537-538.

[8]李臣，駱琪芳，劉亞麗，等.急性心肌梗死溶栓再通后心力衰竭的危險(xiǎn)因素[J].臨床薈萃，2015，30（2）：181-184.

[9]伏蕊，竇克非，宋晨曦，等.中國(guó)非ST段抬高型心肌梗死患者住院期間死亡的危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2017，32（9）：845-849.

[10]朱小莉，周云，孫曉靖.冠心病危險(xiǎn)因素分析及其與冠狀動(dòng)脈狹窄程度的關(guān)系[J].中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2017，9（12）：1513-1515.

[11]江立生，邵琴，卜軍，等.冠狀動(dòng)脈造影檢查疑似冠心病患者6040例合并傳統(tǒng)心血管病危險(xiǎn)因素的臨床分析[J].中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2016，24（9）：497-501.

[12]張一峰，李樹(shù)仁，劉肖，等.未伴心力衰竭的非ST段抬高型心肌梗死患者院內(nèi)急性左心衰竭的影響因素研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2019，27（12）：33-37.

[13] Gargiulo G，Carrara G，F(xiàn)rigoli E，et al.Post-procedural bivalirudin infusion at full or low regimen in patients with acute coronary syndrome[J].J Am Coll Cardiol，2019，73（7）：758-774.

[14]童敏，劉靜，董佳敏，等.可溶性ST2對(duì)急性ST段抬高心肌梗死住院期間心力衰竭發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2018，20（11）：1789-1790，1793.

[15]陳綿展.急性ST段抬高心肌梗死患者住院期間發(fā)生心力衰竭的相關(guān)因素分析[J].哈爾濱醫(yī)藥，2018，38（3）：205-207.

[16]張可樂(lè).ST段抬高急性心肌梗死合并致死性心律失?；颊呓谒劳龅奈ｋU(xiǎn)因素分析[J].臨床醫(yī)學(xué)，2018，38（7）：62-63.

[17]楊凱.老年非ST段抬高型急性心肌梗死患者的臨床特征及預(yù)后的影響因素分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2018，16（31）：146-147.

[18]任廣理，羅濤，侯伯軒，等.血漿炎癥細(xì)胞因子與急性冠脈綜合征的相關(guān)性研究[J].中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2017，9（3）：360-364.

[19] Thygesen K，Alpert J S，Jaffe A S，et al.Fourth universal definition of myocardial infarction（2018）[J].Eur Heart J，2019，40（3）：237-269.

[20]趙建紅，薛瑞璐.急性ST段抬高型心肌梗死行PCI術(shù)后短期發(fā)生心力衰竭的危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)，2017，8（3）：75-77.

[21] Obling L，F(xiàn)rydland M，Hansen R，et al.Risk factors of late cardiogenic shock and mortality in ST-segment elevation myocardial infarction patients[J].Eur Heart J Acute Cardiovasc Care，2018，7（1）：7-15.

（收稿日期：2020-05-08） （本文編輯：田婧）