劉勛，程朝暉，鄧愛華，林勇

1.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院（佛山順德龍江醫(yī)院）麻醉科，廣東佛山 528318；2.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院（佛山順德龍江醫(yī)院）骨科，廣東佛山 528318

骨折是臨床中發(fā)生率較高的一種骨科疾病， 會(huì)對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)能力、生活能力造成嚴(yán)重的不良影響，并且若不及時(shí)開展有效治療還會(huì)造成患者殘疾， 導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降[1]。 目前針對(duì)骨折的治療主要包括保守療法和手術(shù)療法， 其中外科手術(shù)療法因?yàn)閷?duì)病情控制效果顯著而在臨床中的應(yīng)用較多，但是針對(duì)老年骨折患者來說，其多合并呼吸系統(tǒng)或心腦血管疾病，加之年紀(jì)偏大，身體機(jī)能下降等因素的影響，麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高，因此選擇更合適的麻醉方法對(duì)保證手術(shù)效果和患者治療安全性十分重要[2-3]。 該次擇取2019 年1 月—2020 年5 月期間該院收治的100例老年骨科手術(shù)患者分組開展硬膜外麻醉及羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外麻醉效果研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取該院收治的100 例老年骨科手術(shù)患者參與研究，根據(jù)數(shù)字表法進(jìn)行隨機(jī)分組，其中對(duì)照組50 例，觀察組50 例。對(duì)照組內(nèi)男32 例，女18 例；年齡65~84 歲，平均（75.6±2.3）歲；疾病類型包括股骨頸骨折18 例，膝骨性關(guān)節(jié)炎13 例以及股骨粗隆間骨折19 例；觀察組內(nèi)男28 例，女22 例；年齡66~86 歲，平均（76.1±2.5）歲；疾病類型包括股骨頸骨折20 例，膝骨性關(guān)節(jié)炎15 例以及股骨粗隆間骨折15 例。 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件比較兩組一般資料， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 研究符合醫(yī)院倫理委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。

納入標(biāo)準(zhǔn)：有手術(shù)治療指征；年滿65 周歲；認(rèn)知功能正常；自愿參與研究和簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)研究用藥過敏；合并手術(shù)禁忌癥；合并精神障礙；合并肝腎功能障礙；術(shù)前24 h 有其他鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用史； 近期有腎上腺素受體激動(dòng)藥或阿片類藥物應(yīng)用史；合并心臟功能不全。

1.2 方法

對(duì)照組患者行鹽酸羅哌卡因硬膜外麻醉，在L3~4 腰硬間隙作為穿刺點(diǎn)，做常規(guī)硬膜外穿刺，穿刺成功后向頭端置入硬膜外導(dǎo)管，取鹽酸羅哌卡因注射液（批準(zhǔn)文號(hào)：H20140763）共15 mL 分兩次給藥，給藥間隔時(shí)間為3 min。

觀察組患者行鹽酸羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外麻醉，患者術(shù)前禁食禁飲，術(shù)前注射給藥舒芬太尼注射液 （國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076；2 mL：0.1 mg）， 劑量為0.03~0.05 mg， 心率＜65 次/min， 注射給藥阿托品 （國(guó)藥準(zhǔn)字H34021900；1 mL：0.5 mg），劑量為0.5 mg，同時(shí)備好適量異丙腎上腺素待用。 進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通路，監(jiān)測(cè)心率血壓，常規(guī)吸氧（吸氧速度在每分鐘2~4 L 為宜），患者呈側(cè)臥位，穿刺點(diǎn)取L3~4 腰椎間隙，進(jìn)行常規(guī)硬膜外穿刺，成功后待腦脊液回流正常時(shí)向術(shù)側(cè)開口，按照20~30 s注入鹽酸羅哌卡因注射液5ml （配制：1%羅哌卡因1 mL與無(wú)菌注射水4 mL 混合），后將腰穿針撤出，依歸向頭端放置硬膜外導(dǎo)管， 以患者麻醉效果進(jìn)行麻醉藥物追加給藥。若患者術(shù)中發(fā)生血壓、心率過低情況，可適量給藥麻黃堿或阿托品。 術(shù)前30 min 停用，與鎮(zhèn)痛泵相連接，并按照3 mL/h 給藥。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者Bromage 評(píng)分、阻滯起效時(shí)間，以及麻醉前（T0）、給藥5 min（T1）、給藥10 min（T2）以及給藥20 min（T3）時(shí)兩組患者心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、視覺模擬評(píng)分法（VAS）以及麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率。

Bromage 評(píng)分用于評(píng)定麻醉阻滯效果，0 分表示無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯， 患者踝關(guān)節(jié)活動(dòng)自由；1 分表示踝關(guān)節(jié)可活動(dòng)，但下肢無(wú)法伸直；2 分表示無(wú)法進(jìn)行膝部彎曲，僅足部可活動(dòng)；3 分表示患者踝關(guān)節(jié)、膝部和足部均不可活動(dòng)[4]。

視覺模擬評(píng)分法（VAS）用于評(píng)定患者疼痛程度，最低0 分，表示無(wú)痛，最高10 分，表示無(wú)法忍受的劇烈疼痛[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

研究獲得的計(jì)數(shù)資料采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者Bromage 評(píng)分和阻滯起效時(shí)間比較

觀察組患者Bromage 評(píng)分高于對(duì)照組，阻滯起效時(shí)間短于對(duì)照組，差異有意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者Bromage 評(píng)分和阻滯起效時(shí)間比較（±s）Table 1 Comparison of Bromage score and block onset time between the two groups (±s)

表1 兩組患者Bromage 評(píng)分和阻滯起效時(shí)間比較（±s）Table 1 Comparison of Bromage score and block onset time between the two groups (±s)

組別 Bromage 評(píng)分（分）運(yùn)動(dòng)阻滯起效（s）感覺阻滯起效（s）觀察組(n=50)對(duì)照組(n=50)t 值P 值2.38±0.41 1.48±0.33 12.092＜0.05 55.25±4.38 67.41±5.12 12.761＜0.05 35.46±5.62 54.78±6.27 16.225＜0.05

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP、VAS 評(píng)分比較

T0 時(shí)期兩組患者HR、MAP、VAS 評(píng)分經(jīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），T1、T2、T3 時(shí)觀察組HR、MAP 及VAS 評(píng)分低于對(duì)照組， 經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP、VAS 評(píng)分比較（±s）Table 2 Comparison of HR, MAP and VAS scores between the two groups of patients at different time points(±s)

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP、VAS 評(píng)分比較（±s）Table 2 Comparison of HR, MAP and VAS scores between the two groups of patients at different time points(±s)

組別觀察組(n=50)對(duì)照組(n=50)t 值P 值HR（次/min）T0 T1 T2 T3 MAP（mmHg）T0 T1 T2 T3 VAS（分）T0 T1 T2 T3 78.62±2.45 78.65±2.51 0.061＞0.05 64.25±2.12 68.74±2.25 10.270＜0.05 66.53±2.34 70.12±3.14 6.482＜0.05 69.46±2.18 74.55±2.39 11.126＜0.05 91.25±2.41 91.31±2.43 0.124＞0.05 82.26±2.35 86.74±2.26 9.716＜0.05 84.62±2.18 90.45±2.21 13.279＜0.05 88.78±2.35 92.76±2.44 8.307＜0.05 6.85±1.12 6.87±1.15 0.088＞0.05 4.12±0.35 5.23±0.28 17.511＜0.05 3.16±0.24 4.15±0.21 21.951＜0.05 2.28±0.32 3.46±0.27 19.929＜0.05

2.3 兩組患者麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組患者麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組， 經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]Table 3 Comparison of the incidence of adverse anesthesia reactions between the two groups[n(%)]

3 討論

麻醉方法和麻醉效果時(shí)保證手術(shù)操作順利的重點(diǎn)，最理想的麻醉方式指的是麻醉期間患者感受到最輕微的疼痛，同時(shí)肌肉松弛在合理范圍內(nèi)，能夠正常開展手術(shù)操作。 相比青少年群體，老年患者身體機(jī)能衰退，多合并糖尿病或高血壓等基礎(chǔ)慢性病， 因此其對(duì)手術(shù)麻醉耐受性偏低，手術(shù)時(shí)進(jìn)行硬膜外麻醉或常規(guī)全麻的效果較差，不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)較高[6-7]。 此外老年骨科手術(shù)患者還可能出現(xiàn)血容量不足以及回心血量下降，或循環(huán)呼吸抑制等情況，嚴(yán)重影響了手術(shù)效果， 甚至對(duì)患者的生命安全造成了威脅，因此針對(duì)該類患者的麻醉處理應(yīng)該十分謹(jǐn)慎，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，保證手術(shù)順利[8]。

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉即脊麻或腰麻， 是指在蛛網(wǎng)膜下腔中注入麻醉藥物， 對(duì)脊神經(jīng)根發(fā)揮不同程度阻滯作用，與全麻等常規(guī)麻醉方法相比，該種麻醉方式起效時(shí)間更短，患者肌肉松弛效果更佳理想，對(duì)手術(shù)順利開展有積極意義。 但是該麻醉方法單獨(dú)應(yīng)用不可持續(xù)給藥，因此藥效維持?jǐn)?shù)小時(shí)后會(huì)逐漸消退， 故需要聯(lián)合其他麻醉方式延長(zhǎng)藥效。 鹽酸羅哌卡因是臨床中應(yīng)用較多的一種局部麻醉藥，該藥物可以分離感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，藥效維持時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)以及神經(jīng)功能影響偏小，在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉中的應(yīng)用效果確切， 對(duì)機(jī)體和心血管不良反應(yīng)小，因此其應(yīng)用安全性更高，有利于促進(jìn)患者盡快康復(fù)[9-11]。 該次研究結(jié)果顯示觀察組運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間（55.25±4.38）s、感覺阻滯起效時(shí)間（35.46±5.62）s 短于對(duì)照組（P＜0.05），且Bromage 評(píng)分高于對(duì)照組，HR、MAP及VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），盧菊梅學(xué)者[12]在相關(guān)研究中選取128 例老年骨科患者為研究對(duì)象， 患者給予鹽酸羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后的運(yùn)動(dòng)阻滯奇效時(shí)間為（58.6±4.9）s、感覺阻滯起效時(shí)間為（37.2±2.8）s，聯(lián)合阻滯優(yōu)于單一麻醉治療方案，與該文所得的結(jié)果相近。 由此可見羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外麻醉能夠良好維持患者心率等指標(biāo)穩(wěn)定狀態(tài)，發(fā)揮明顯的緩解疼痛作用，麻醉效果確切。

綜上所述， 老年骨科手術(shù)患者行鹽酸羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外麻醉效果理想， 具有較高的應(yīng)用安全性，因此值得進(jìn)行推廣應(yīng)用。