羅曉芳 ，林麗穎 ，任秀娟 ，任永華

1.福建省職業(yè)病防治院臨床科，福建福州 350001；2.福建省職業(yè)病防治院體檢科，福建福州 350001

塵肺病是人們在職業(yè)活動中較長時間的吸入粉塵、灰塵等，且在肺內(nèi)潴留而發(fā)生的一種全身性疾病，主要特征是肺組織彌漫性纖維化[1]。肺組織發(fā)生纖維化可致使大量的肺血管床被破壞，隨病程進(jìn)展損害呈進(jìn)行性加重趨勢。當(dāng)肺組織功能、結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常后，會增加肺循環(huán)阻力，右心負(fù)荷增加，而形成肺動脈高壓，可發(fā)展成肺心病，甚至是出現(xiàn)右心功能衰竭，導(dǎo)致患者死亡。因此對于塵肺病患者，尤其是對Ⅲ期塵肺病來說，要密切監(jiān)測其心電圖，了解患者的心電圖變化情況，及時發(fā)現(xiàn)其他心血管疾病，及時給予患者針對性治療。該文對2018 年4 月—2020 年1 月來該院就診的30 例Ⅲ期塵肺病患者以及30 名健康工人進(jìn)行心電圖檢查，以了解Ⅲ期塵肺病患者心電圖的改變情況。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取來該院就診的30 例Ⅲ期塵肺病患者進(jìn)行研究，設(shè)為甲組，并選30 名健康工人設(shè)為乙組。在乙組中，女 1 名、男 29 名；年齡 31～74 歲，中位年齡 56.42歲；接塵工齡 6～20 年，中位工齡 9.52 年。在甲組中，女1 例、男 29 例；32～76 歲，中位年齡 56.38 歲；接塵工齡5～20 年，中位工齡 9.68 年。對比兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。甲組中2 例患者氣胸、2 例患者胸水、2 例患者胸膜結(jié)節(jié)、1 例患者胸膜凹陷、2 例患者胸膜鈣化、1 例患者胸膜粘連、20 例患者胸膜增厚。19 例患者是矽肺、5 例患者是陶工塵肺、1例患者是煤工塵肺、1 例患者是鑄工塵肺、1 例患者是焊工塵肺、3 例患者是其他塵肺病。

納入標(biāo)準(zhǔn)：甲組患者滿足Ⅲ期塵肺病標(biāo)準(zhǔn)；乙組為年齡和工齡同甲組接近的健康工人；對研究知情同意者；研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ期塵肺病或者Ⅱ期塵肺病患者；合并其他心肺疾病患者；合并自身免疫性疾病患者。

1.2 方法

給予甲乙兩組12 導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查：ECG-9130P 型心電圖儀，標(biāo)準(zhǔn)電壓是10 mm/mV，紙速是25 mm/s。平臥位，連接肢體導(dǎo)聯(lián)與胸前導(dǎo)聯(lián)。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)X 線胸片的表現(xiàn)把塵肺病分成3 期，Ⅰ期塵肺?。河行￡幱?，總體密集度為1 級，在2 個肺區(qū)分布。Ⅱ期塵肺?。河行￡幱?，總體密集度為2 級，在4 個以上肺區(qū)分布；或者有小陰影，總體密集度為3 級，在4個肺區(qū)分布。Ⅲ期塵肺病：有大陰影，長徑超過20 mm，而短徑超過10 mm；或者有小陰影，總體密集度為3 級，4 個以上肺區(qū)分布且存在小陰影聚集；或者有小陰影，總體密集度未3 級，4 個以上肺區(qū)分布且存在大陰影[2]。

①右心室肥厚：心電軸右偏超過+110°；RV1 超過1 mV；RaVR 超過 0.5 mV；SV5+RV1 超過 1.05 mV；V1導(dǎo)聯(lián)R/S 超過1。結(jié)合患者臨床資料，只要滿足上述標(biāo)準(zhǔn)的任意一條就是右心室肥厚。

②心電軸右偏：QRS 波平均電軸超過90°。

③肺型 P 波：Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián) P 波高尖，其振幅≥0.25 mV，RV1 超過 0.15 mV。

④肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓：肢體導(dǎo)聯(lián)QRS 波的振幅＜0.5 mV。

⑤ST-T 改變：在12 導(dǎo)聯(lián)中任一導(dǎo)聯(lián)的ST 段為水平型或者下斜型（下移超過0.05 mV，T 波＜同導(dǎo)聯(lián)1/10R波）。

統(tǒng)計甲乙兩組的右心室肥大、 右束支傳導(dǎo)阻滯、V5導(dǎo)聯(lián)R/S＜1、心電軸右偏、肺型P 波、肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓、ST-T 改變、心律失常等心電圖改變情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料的表達(dá)方式為[n(%)]，采用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

甲組右心室肥大檢出率高于乙組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；甲組右束支傳導(dǎo)阻滯檢出率高于乙組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；甲組 V5導(dǎo)聯(lián) R/S＜1 檢出率高于乙組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；甲組心電軸右偏檢出率高于乙組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；甲組肺型P 波檢出率高于乙組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）；甲組肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓檢出率高于乙組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；甲組 ST-T 改變檢出率高于乙組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；甲組心律失常檢出率高于乙組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；甲組心電圖總異常率高于乙組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組的心電圖異常情況比較[n(%)]

續(xù)表1

3 討論

塵肺病患者因長期接觸粉塵，損害呼吸系統(tǒng)防御功能，自身抵抗力下降，常合并多種并發(fā)癥?；颊叽蠖紱]有特異性表現(xiàn)，具體表現(xiàn)大多與合并癥有關(guān)[3]。塵肺病患者常因為肺彌漫性纖維化、肺氣腫、血液黏稠度增加、血容量增加等致使肺循環(huán)阻力增加，而發(fā)生肺動脈高壓，而最終發(fā)生肺心病-右心功能不良。肺動脈壓力升高早期常沒有臨床癥狀，但是肺動脈壓力升高程度是塵肺病病情的嚴(yán)重程度的一個重要衡量指標(biāo)。所以，臨床上常通過心臟聽診、X 線胸部正位片、 超聲心動圖檢查、 心電圖檢查等評價塵肺病患者是否存在右心循環(huán)功能不良、肺動脈高壓。

心律失常是Ⅲ期塵肺病患者最常見的一種心電圖改變，其原因主要是Ⅲ期患者常合并胸膜病變、 肺氣腫，再加上呼吸系統(tǒng)的防御功能、清除功能等受損，易發(fā)生心肺功能不全、 電解質(zhì)紊亂、 缺氧以及感染等情況，而對竇房結(jié)、心肌組織自律性產(chǎn)生影響，進(jìn)而表現(xiàn)出心律失常[4]。

ST-T 改變是Ⅲ期塵肺病患者繼心律失常后最常見的一種心電圖改變，其原因主要是心肌組織對于缺氧、缺血等很敏感，右心室肥大合并勞損、電解質(zhì)紊亂、自主神經(jīng)張力改變、心肺功能不全等均可導(dǎo)致ST-T 發(fā)生改變。同時，因為心房除極向量的增大導(dǎo)致心房復(fù)極波明顯，而倒置的復(fù)極波致使P-R 段、ST 段降低[5]。

肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓是Ⅲ期塵肺病患者繼心律失常、ST-T 改變后最常見的一種心電圖改變，其原因主要是Ⅲ期塵肺病患者大都伴嚴(yán)重肺氣腫、胸膜病變（胸膜增厚、胸膜凹陷、胸膜粘連、胸膜結(jié)節(jié)、胸膜鈣化、氣胸、胸水），而導(dǎo)致心電傳導(dǎo)阻力增大或（和）心臟明顯轉(zhuǎn)位，而致使QRS 波的振幅減小，出現(xiàn)肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓[6]。

Ⅲ期塵肺病患者的右心室肥大、右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型P 波等心電圖改變的檢出率也比較高，其原因主要是Ⅲ期塵肺病患者肺組織出現(xiàn)彌漫性的纖維化增生，且患者大都伴慢性塵源性支氣管炎以及肺氣腫，提高肺循環(huán)阻力以及肺動脈壓力，進(jìn)而提高右室排血阻力，右心室肥厚；而且塵肺病患者大多合并胸膜病變，可加重右心負(fù)荷量，進(jìn)一步損傷右心功能[7]。所以，在Ⅲ期塵肺病患者中，右心形態(tài)、功能常發(fā)生改變，易發(fā)生肺動脈高壓、右心負(fù)荷加重、右心肥大、右心傳導(dǎo)系統(tǒng)阻滯等情況[8]。

由于Ⅲ期塵肺病患者的病程長，且慢性遷延，致使心臟懸垂，而導(dǎo)致出現(xiàn)V5導(dǎo)聯(lián)R/S＜1、心電軸右偏等心電圖改變。由于心電圖不易顯現(xiàn)右心室的輕度肥厚，只有當(dāng)厚度達(dá)到一定程度時，才可顯現(xiàn)出右心室肥大，所以在Ⅲ期塵肺病患者中，右心室肥大的檢出率最低[9]。

通過12 導(dǎo)聯(lián)心電圖可快速的、靈敏地反映人們的心電學(xué)變化，對于Ⅲ期塵肺病患者病情的觀察以及肺動脈高壓的篩查存在重要價值。要密切關(guān)注Ⅲ期塵肺病患者心電圖的改變情況，結(jié)合超聲以及X 線等檢查，確保盡早發(fā)現(xiàn)心血管系統(tǒng)疾病，而及時給予患者治療[10]。該文結(jié)果顯示:甲組右心室肥大檢出率（16.67%）、右束支傳導(dǎo)阻滯檢出率 （20.00%）、V5導(dǎo)聯(lián)R/S＜1 檢出率（26.67%）、心電軸右偏檢出率（30.00%）、肺型 P 波檢出率（30.00%）、肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓檢出率（33.33%）、ST-T改變檢出率（40.00%）、心律失常檢出率（46.67%）、心電圖總異常率（80.00%）都高于乙組（P＜0.05）。說明同健康工人相比，Ⅲ期塵肺病患者更容易出現(xiàn)心電圖改變。張芳等[11]的《Ⅲ期塵肺病患者心電圖改變的臨床研究》中，選取28 例Ⅲ期塵肺病患者（塵肺組）同80 名健康工人（對照組）進(jìn)行對比研究，常規(guī)心電圖檢查結(jié)果顯示：塵肺組的心電圖異常檢出率（78.57%）、心律失常檢出率（46.42%）、ST-T 改變檢出率（39.28%）、肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓檢出率（32.14%）、肺型 P 波檢出率（28.57%）、心電軸右偏檢出率（28.57%）、V5導(dǎo)聯(lián) R/S＜1 檢出率（25.00%）、右束支傳導(dǎo)阻滯檢出率 （21.43%）、 右心室肥大檢出率（17.85%） 都高于對照組 （16.25%、3.75%、2.50%、0.00%、3.75%、2.50%、2.50%、2.50%、0.00%）。其研究結(jié)果與該文一致。

值得注意的是：Ⅲ期塵肺病患者在經(jīng)過有效的治療后可使生活質(zhì)量提高，并延長壽命。在患者治療中，應(yīng)堅持 “盡管塵肺病無法治愈，但要進(jìn)行治療以及康復(fù)”的理念，給予患者悉心呵護(hù)、精神慰藉，利于大腦皮層控制合成、分泌生命激素的中樞維持良好活性，而支撐患者生命[12-13]。Ⅲ期塵肺病患者的肺臟換氣功能低下，肺泡壁、 肺泡囊的接受氧氣能力和析出二氧化碳能力衰減，致使患者的血氧飽和度比正常值明顯低，此為塵肺病患者出現(xiàn)全身各系統(tǒng)并發(fā)癥根本的一個原因。Ⅲ期塵肺病患者吸入空氣中的氧氣量無法滿足其生理需求，所以要鼓勵Ⅲ期患者進(jìn)行呼吸操鍛煉，同時每天通過制氧機進(jìn)行間斷性的吸氧。對于Ⅲ期塵肺病患者來說，寒冷空氣是主要的一個致命因素，所以要確?；颊叩纳瞽h(huán)境溫濕度適宜，防止發(fā)生上呼吸道感染而累及肺泡囊、肺泡腔、氣管、支氣管以及細(xì)支氣管等，而引發(fā)肺炎。在患者日常飲食中，適當(dāng)增加宣肺食品，比如冰糖和梨和制成的潤肺劑、富含鉀離子水果（柑橘、橙子等），食富含蛋白質(zhì)、維生素食物。注意每天液體的攝入量，確保全身正常體液循環(huán)，利于正常咳痰、排痰。

塵肺病患者的心電圖改變率比較高，且有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)隨塵肺病患者病情的加重，心電圖改變率有所增加，可能原因是隨著病情加重，患者的并發(fā)癥增多，且發(fā)生肺心病的概率增加。所以，要密切觀察塵肺病患者的心電圖，并且在治療中要注意給予心肌保護(hù)，定期進(jìn)行心電圖檢查，在了解病情變化的同時，確保盡早診斷肺心病，為臨床治療提供參考和依據(jù)，改善患者預(yù)后。

綜上所述，于Ⅲ期塵肺病患者中，很容易出現(xiàn)心電圖改變情況，所以要密切觀察其心電圖的改變情況，確?？杀M早發(fā)現(xiàn)其他心血管疾病，而及時給予其有效的治療。