易東升，林琳,徐曉峰,應(yīng)凱,高峰，王兆云,單鄭鵬

(1.遼寧大連市第二人民醫(yī)院,a 骨外科，b 康復(fù)科，大連 116000；2.大連醫(yī)科大學(xué)雜志社；3.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨外科;4.遼寧大連市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院)

股骨頸骨折是一種常見骨科疾病，主要是股骨頭到股骨頭基底部之間出現(xiàn)的骨折，患病率約為全部髖部骨折患病人數(shù)的37%[1]。老年人為股骨頸骨折多發(fā)人群，考慮與股骨頸解剖結(jié)構(gòu)特殊、股骨頸區(qū)承受較大剪切力、老年人身體功能衰退、伴骨質(zhì)疏松等因素有關(guān)[2]。此外，老年股骨頸骨折發(fā)病導(dǎo)致骨折同時(shí)，也會(huì)破壞股骨頭血液供應(yīng)，較難經(jīng)傳統(tǒng)牽引、內(nèi)固定治療獲得理想預(yù)后，且術(shù)后可能出現(xiàn)股骨頭壞死[3]。而且，老年股骨頸骨折治療不當(dāng)，還可影響早期下床活動(dòng)鍛煉，而長期臥床也可增加泌尿系感染、壓力性損傷、墜積性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。近年來，隨醫(yī)學(xué)技術(shù)及組織生物技術(shù)快速發(fā)展，人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)在臨床上應(yīng)用逐步廣泛，具有術(shù)后下床早、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢[4-5]。但目前臨床針對不同老年股骨頸骨折患者中，是選擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)還是半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(HA)，仍無明確定論。本研究選取104例老年股骨頸骨折患者，重點(diǎn)分析THA、HA應(yīng)用價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年1月至2019年1月入住大連市第二人民醫(yī)院的104例老年股骨頸骨折患者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各52例。對照組中，男30例，女22例；年齡范圍60～78歲，年齡(71.0±4.3)歲；骨折部位：左側(cè)28例，右側(cè)24例；Garden分型：Ⅲ型31例，Ⅳ型21例。研究組中，男29例，女23例；年齡范圍60～79歲，年齡(71.1±4.4)歲；骨折部位：左側(cè)27例，右側(cè)25例；Garden分型：Ⅲ型32例，Ⅳ型20例。兩組基線資料保持同質(zhì)性(P>0.05)。本研究經(jīng)大連市第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《成人股骨頸骨折診治指南》[6]中股骨頸骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT等檢查確診為非病理性GardenⅢ或Ⅳ型股骨頸骨折；(2)單側(cè)骨折，傷前髖關(guān)節(jié)功能正常；(3)年齡≧60歲；(4)意識清楚；(5)患者自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重精神疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病，影響日常生活；(2)合并嚴(yán)重心、肝、腎臟器疾??；(3)病理性骨折；(4)伴其他部位惡性腫瘤。

1.3 方法 兩組手術(shù)均由同一科室年資相當(dāng)、職稱為副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師完成，術(shù)前準(zhǔn)備相當(dāng)，均無手術(shù)禁忌。

對照組：采用HA治療；仰臥位，腰硬聯(lián)合麻醉。采用改良Harding切口，逐層切開髖關(guān)節(jié)部位；切開關(guān)節(jié)囊，股骨頸充分顯露；髖臼韌帶切斷，取出骨折股骨頭，股骨頸截骨行電鋸處理。股骨擴(kuò)髓，選擇恰當(dāng)股骨柄假體及直徑吻合股骨頭假體，分別置于股骨內(nèi)。

研究組： 采用THA治療；仰臥位，腰硬聯(lián)合麻醉。采用改良Harding切口，逐層切開髖關(guān)節(jié)部位；切開關(guān)節(jié)囊，股骨頸充分顯露；髖臼韌帶切斷，取出骨折股骨頭，股骨頸截骨進(jìn)行電鋸處理。磨銼髖臼，臼軟骨剔除，以外展45°、前傾15°固定臼假體。擴(kuò)髓，選擇大小合適股骨柄假體置入，觀察活動(dòng)無障礙后，沖洗相應(yīng)關(guān)節(jié)腔，縫合切口。兩組術(shù)后均給予抗生素預(yù)防感染，手術(shù)3 d后根據(jù)恢復(fù)情況指導(dǎo)進(jìn)行適量關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較兩組手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間；(2)統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后1年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，如關(guān)節(jié)脫位、感染等；(3)采用視覺模擬評分法(VAS)評估兩組術(shù)后3 d時(shí)髖關(guān)節(jié)疼痛程度[7]；(4)比較兩組術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)假體髖臼前傾角和外展角變化，采用C型臂X射線機(jī)測量；(5)采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)評估兩組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)關(guān)節(jié)功能，包括疼痛、活動(dòng)度、步行能力及日常生活活動(dòng)4項(xiàng)，最高100分，得分越高則關(guān)節(jié)功能越好[8]。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間 對照組手術(shù)時(shí)間短于研究組，術(shù)中出血量少于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但兩組住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間對比

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為19.23%，高于研究組的3.85%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.029，P=0.014)，且無一例存在兩種或以上并發(fā)癥。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比[例(%)]

2.3 疼痛程度 術(shù)后3 d時(shí)，對照組髖關(guān)節(jié)疼痛程度高于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=3.962，P=0.047)。見表3。

表3 兩組術(shù)后3 d的髖關(guān)節(jié)疼痛程度對比[例(%)]

2.4 髖臼前傾角和外展角 術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月，對照組髖臼前傾角小于研究組，髖臼外展角大于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組髖臼前傾角與外展角對比

2.5 關(guān)節(jié)功能 術(shù)前，兩組Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月，兩組Harris髖關(guān)節(jié)功能評分均高于術(shù)前，組間對照組低于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較分)

3 討論

股骨頸骨折在臨床上較為常見，老年人為多發(fā)人群[9]。多數(shù)老年股骨頸骨折患者存在機(jī)體功能減退、骨間軟組織薄弱、骨質(zhì)疏松等情況，骨折后出現(xiàn)股骨頭壞死、骨折不愈等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高[10-11]。當(dāng)前，臨床多采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，可解除病因，緩解癥狀，利于開展早期功能鍛煉[12-13]。而常見人工髖關(guān)節(jié)置管術(shù)類型包括THA、HA，但就此兩種置換術(shù)治療有效性及安全性仍存在爭議。其中，HA手術(shù)難度小，可獲得較內(nèi)固定手術(shù)更為理想的效果，更適合年齡較大、活動(dòng)范圍較小的老年患者。大量研究證實(shí)老年股骨頸骨折治療中，相較于內(nèi)固定術(shù)，HA組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)稍好，術(shù)后生活獨(dú)立性較高[14-15]。但髖臼軟骨磨損仍是HA一個(gè)重要難題。近年來，隨全髖關(guān)節(jié)假體發(fā)展及外科手術(shù)、麻醉技術(shù)不斷完善，THA與HA在手術(shù)難度、手術(shù)時(shí)間、出血量等方面差異逐漸較小[16-17]。章曉云等認(rèn)為，身體狀況良好、有獨(dú)立生活的老年股骨頸骨折患者經(jīng)THA治療可獲得更大預(yù)期、持久效果[18]。

本研究重點(diǎn)分析了老年股骨頸骨折治療中THA、HA效果。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，研究組手術(shù)時(shí)間更長，且術(shù)中出血量更多。分析可能是與THA術(shù)中對髖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊及外展肌群離斷、髖臼細(xì)致打磨有關(guān)，對技術(shù)操作有一定要求，所需手術(shù)時(shí)間相對較長，術(shù)中出血量多。但兩組住院時(shí)間差異不顯著，這可能得益于髖關(guān)節(jié)置管術(shù)對術(shù)后下床活動(dòng)影響較小，支持術(shù)后進(jìn)行早期功能鍛煉，以控制住院時(shí)間。而在術(shù)后并發(fā)癥上，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1年內(nèi)，研究組出現(xiàn)1例關(guān)節(jié)脫位，1例假體松動(dòng)，發(fā)生率為3.85%。對照組出現(xiàn)3例關(guān)節(jié)脫位，2例感染，2例關(guān)節(jié)翻修，3例假體松動(dòng)，發(fā)生率為19.23%。研究組術(shù)后并發(fā)癥相對較少，考慮是因?yàn)?，THA術(shù)中對髖臼進(jìn)行處理，術(shù)后髖臼軟骨與人工股骨頭摩擦力較小，髖臼與假體相匹配，可實(shí)現(xiàn)更好結(jié)合，便于早期進(jìn)行功能鍛煉、完全負(fù)重，降低關(guān)節(jié)脫位、假體松動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。HA患者關(guān)節(jié)翻修主要原因?yàn)樘弁?、髖臼侵蝕等；雖然人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)過程被認(rèn)為是“絕對清潔”的，但感染仍為最擔(dān)心并發(fā)癥，特別是深部感染，對照組中2例感染患者均為術(shù)后4個(gè)月出現(xiàn)深部組織感染，經(jīng)清創(chuàng)縫合、抗生素等對癥治療后癥狀消失。此外，研究組術(shù)后疼痛程度較對照組低，考慮HA術(shù)后人工股骨頭對髖臼磨損，引發(fā)疼痛感；而THA中全髖關(guān)節(jié)由人工髖臼、人工股骨頭組成，髖臼主要由超高分子聚乙烯制成，人工股骨頭由低強(qiáng)度模量金屬制成，髖臼較厚，髖臼與股骨頭之間摩擦力小，可減輕疼痛程度[19]。此外，術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)，研究組Harris髖關(guān)節(jié)功能評分均較對照組高，與吳斌等[20]研究結(jié)果相符，說明老年股骨頸骨折治療中應(yīng)用THA更利于促進(jìn)術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。分析也可能與THA采用髖臼假體，可避免出現(xiàn)髖臼與股骨頭之間摩擦有關(guān)，利于減輕疼痛程度，便于患者在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行積極康復(fù)鍛煉，促進(jìn)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究中，研究組術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)假體髖臼前傾角、假體髖臼外展角均優(yōu)于對照組，分析是因?yàn)?，THA治療中應(yīng)用與髖臼高度匹配的假體，較HA更符合人體下肢生物力學(xué)，可較好保持假體髖臼前傾角、假體髖臼外展角，利于促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

綜上所述，THA具有疼痛程度輕、術(shù)后并發(fā)癥少、關(guān)節(jié)功能較好等特點(diǎn)，適用于身體狀況穩(wěn)定、術(shù)后活動(dòng)量大、對髖關(guān)節(jié)功能需求高的老年股骨頸骨折患者；HA具有手術(shù)時(shí)間短、出血少等特點(diǎn)，適用于身體狀況較差、合并多種慢性消耗性疾病、預(yù)計(jì)壽命不超過5年的老年股骨頸骨折患者。臨床需按照患者實(shí)際情況及意愿，為其選擇恰當(dāng)治療方法。