李良峰

（沭陽同濟(jì)醫(yī)院麻醉科，江蘇 宿遷 223600）

人體肛門周邊的局部神經(jīng)末梢極其豐富，受體神經(jīng)支配感相當(dāng)敏銳，故肛周疾病手術(shù)患者的疼痛感較強(qiáng)，而肛周疾病患者術(shù)后創(chuàng)面暴露在外，神經(jīng)會受到外界理化因素的刺激，肛周可能會出現(xiàn)水腫或者局部感染，更容易產(chǎn)生疼痛，致使肛管直腸周邊肌肉發(fā)生痙攣，局部血運(yùn)出現(xiàn)障礙，引發(fā)局部組織的缺血、缺氧現(xiàn)象，進(jìn)一步加重疼痛，導(dǎo)致傷口延遲愈合[1-2]。因此，為了促進(jìn)肛周手術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)，采取科學(xué)、有效的鎮(zhèn)痛方案十分必要。B超引導(dǎo)下骶管阻滯定位準(zhǔn)確，利于醫(yī)師進(jìn)行穿刺，在超聲可視下將利多卡因、左旋布比卡因注入骶管腔，阻滯成功率高，可起到良好的鎮(zhèn)痛效果，但術(shù)后維持時間短，療效不顯著。嗎啡具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，多用于創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷等引起的劇痛，療效較好[3]。本文旨在研究B超引導(dǎo)下骶管阻滯聯(lián)合嗎啡鎮(zhèn)痛對肛周手術(shù)患者疼痛程度與炎性因子水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年5月至2020年5月沭陽同濟(jì)醫(yī)院行肛周手術(shù)的40例患者的臨床資料，按麻醉方法分為A組與B組，各20例。A組患者中男性11例，女性9例；年齡28～57歲，平均（36.37±2.24）歲；病程1～5年，平均（2.46±1.03）年；疾病類型：7例肛周膿腫，8例混合痔，5例肛瘺。B組患者中男性12例，女性8例；年齡29～56歲，平均（36.25±2.27）歲；病程2～4年，平均（2.37±1.05）年；疾病類型：7例肛周膿腫，9例混合痔，4例肛瘺。兩組患者一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《外科學(xué)》[4]中的相關(guān)診斷；患者均接受肛周手術(shù)；患者各項(xiàng)身體指征穩(wěn)定；患者神經(jīng)系統(tǒng)、凝血功能無異常等。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者存在肝腎功能不全者；有麻醉藥物過敏史者；精神、意識有明顯障礙者等。

1.2 方法 兩組患者均取俯臥體位，臀部略墊高，分開兩腿，使腳跟外旋，確保臀部肌肉完全放松，對骶骨與骶裂孔表層皮膚進(jìn)行消毒處理，兩組患者均以B超作為引導(dǎo)，取高頻探頭于骶骨下部橫向放置，之后慢慢移動至尾部，直至可以看到骶骨角、骶尾韌帶下處的低回聲骶管，再更改超聲探頭至縱向，慢慢移動至頭側(cè)，直至探頭下部處于骶裂孔上部，選擇7號或8號注射針頭與延長管連接后進(jìn)針，角度保持45°，將骶尾韌帶刺破，進(jìn)到骶管腔內(nèi)，于超聲引導(dǎo)下確定針尖全部處于患者骶尾韌帶的下方骶管腔內(nèi)，有落空感，則表明針尖已經(jīng)穿透了骶尾韌帶，完成后，回抽若不見血液與腦脊液，可以開始注入局部麻醉藥物。A組患者取2%的鹽酸利多卡因注射液（成都第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H51021660，規(guī)格：5 mL：50 mg）3 mL注入，觀察5 min后無任何不良反應(yīng)，則再取0.75%的鹽酸左布比卡因注射液（江蘇奧賽康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123147，規(guī)格：10 mL：50 mg）10 mL注入。B組患者在A組的基礎(chǔ)上再注入7 mL生理鹽水與2 mg鹽酸嗎啡注射液（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H21022436，規(guī)格：1 mL：10 mg）組成的混合液。兩組患者在術(shù)中均給予注射用鹽酸托烷司瓊（瑞陽制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060460，規(guī)格：5 mg/支）靜脈滴注，劑量為5 mg，以降低惡心、嘔吐風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 觀察指標(biāo) ①采集患者術(shù)前、術(shù)后24 h空腹靜脈血3 mL，3 000 r/min離心5 min取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測C-反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）水平。②采用視覺模擬疼痛量表（VAS）[5]評分評估兩組患者術(shù)后4、8、12、24、48 h的疼痛情況，滿分10分，無痛為0分，輕度疼痛為1～3分，中度疼痛為4～6分，重度疼痛為7分及以上。③統(tǒng)計(jì)兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括食欲下降、腹脹、尿潴留。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(x±s)表示，用t檢驗(yàn)，多時間點(diǎn)比較用重復(fù)測量方差分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 炎性因子水平 與術(shù)前比，術(shù)后24 h兩組患者血清CRP、TNF-α、IL-6水平均升高，但B組低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者炎性因子水平比較( ±s)

表1 兩組患者炎性因子水平比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。CRP：C-反應(yīng)蛋白；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-6：白介素-6。

組別 例數(shù) CRP(ng/L) TNF-α(ng/mL) IL-6(ng/mL)術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h A 組 20 6.91±0.81 12.37±1.19* 386.14±50.21 486.12±60.13* 37.11±3.12 52.31±3.89*B 組 20 6.85±0.76 9.44±1.05* 387.21±50.11 442.31±58.71* 37.05±3.17 44.33±3.27*t值 0.242 8.257 0.067 2.331 0.060 7.023 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 VAS評分 與術(shù)后4 h比，術(shù)后8、12、24、48 h兩組患者VAS評分均呈先降低后升高再降低趨勢，B組術(shù)后8、12、24、48 h均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS評分比較( ±s, 分)

表2 兩組患者VAS評分比較( ±s, 分)

注：與術(shù)后4 h比，#P＜0.05；與術(shù)后8 h比，△P＜0.05；與術(shù)后12 h，▲P＜0.05；與術(shù)后12 h，□P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) 術(shù)后4 h 術(shù)后8 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h A 組 20 4.59±1.07 3.56±1.46# 3.71±1.39# 3.96±1.25 3.42±0.65#B 組 20 4.42±1.15 2.11±0.65# 2.82±0.35#△ 2.87±0.51#△ 2.27±0.47#▲□t值 0.484 4.058 2.777 3.611 6.412 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 不良反應(yīng) B組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

肛周疾病的臨床發(fā)病率較高，目前臨床治療肛周疾病主要采用手術(shù)治療方案，但肛周的感覺十分敏銳，肛周手術(shù)患者術(shù)后會產(chǎn)生疼痛感，對患者的術(shù)后康復(fù)、生活質(zhì)量都有著巨大的影響，故針對肛周手術(shù)應(yīng)采取科學(xué)、有效的鎮(zhèn)痛方案[6]。

在肛周手術(shù)中，可對患者進(jìn)行B超引導(dǎo)下骶管阻滯局部麻醉，可通過超聲的準(zhǔn)確定位將利多卡因、左旋布比卡因藥物注入骶管腔，起到良好的鎮(zhèn)痛效果，但術(shù)后維持時間相對較短，對于患者活動、排尿、排便時發(fā)生的疼痛則難以起到緩解作用。于骶管內(nèi)注射小劑量的嗎啡可有效減輕患者因手術(shù)刺激引起的中樞神經(jīng)元興奮性，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果理想，嗎啡可以經(jīng)硬脊膜與軟脊膜滲入到脊髓后角膠狀質(zhì)和突觸前膜上，并與阿片受體產(chǎn)生結(jié)合，達(dá)到鎮(zhèn)痛目的；并且該藥物是一種低脂溶性藥物，不會出現(xiàn)向四周擴(kuò)散現(xiàn)象，故而可以維持更長的鎮(zhèn)痛時間，達(dá)到鎮(zhèn)痛目的，不易引發(fā)不良反應(yīng)，藥物的安全性相對較高[7]。本次研究顯示，B組患者術(shù)后8、12、24、48 h的VAS評分低于A組；B組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于A組，表明肛周手術(shù)患者應(yīng)用B超引導(dǎo)下骶管阻滯聯(lián)合嗎啡鎮(zhèn)痛的效果較好，安全性較高，利于患者術(shù)后恢復(fù)。

手術(shù)會引起機(jī)體產(chǎn)生一定程度的應(yīng)激反應(yīng)，機(jī)體炎性水平會升高。嗎啡可穿過硬脊膜、軟脊膜彌散至蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊髓背角阿片受體，提高機(jī)體的疼痛閾值，從而抑制中樞神經(jīng)對疼痛的敏感性，鎮(zhèn)痛作用顯著，術(shù)后患者產(chǎn)生的疼痛感相對較輕，故患者的應(yīng)激反應(yīng)、炎性癥狀也相對較輕，對于患者的術(shù)后恢復(fù)更為有利[8]。本次研究顯示，與術(shù)前比，術(shù)后24 h兩組患者血清CRP、TNF-α、IL-6水平均升高，但B組低于A組，表明肛周手術(shù)患者應(yīng)用B超引導(dǎo)下骶管阻滯聯(lián)合嗎啡鎮(zhèn)痛的效果較好，患者炎性程度較輕微，利于患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上，肛周手術(shù)患者應(yīng)用B超引導(dǎo)下骶管阻滯聯(lián)合嗎啡鎮(zhèn)痛的效果較好，患者炎性水平較輕微，安全性較高，具有臨床推廣價值。