石合現(xiàn)，趙海旺，葉永強

（菏澤市立醫(yī)院 肝膽外科，山東 菏澤 274000）

肝門靜脈積氣（hepatic portal venous gas，HPVG）一般作為并發(fā)癥出現(xiàn)，臨床罕見，但門靜脈積氣的發(fā)生往往預示原發(fā)病危重，愈后差。以往相關報道門靜脈積氣病死率為75%[1]，近年來文獻報道病死率為29%～39%[2]。門靜脈積氣病理機制尚不清楚，其診斷和治療等也無相關指南和共識。現(xiàn)報道菏澤市立醫(yī)院收治的3 例門靜脈積氣病例，并結合檢索到的國內(nèi)文獻，進一步探討門靜脈積氣的產(chǎn)生原因、診斷和治療方法。

1 臨床資料

1.1 病例資料

病例1：患者女性，78歲，因“腹痛伴發(fā)熱1周、惡心嘔吐1天”，于2018年3月17日入我院婦科治療。查體：體溫36.0 ℃，心率113次/分，呼吸26次/分，血壓133/86 mmHg。患者淺昏迷，口唇及四肢皮膚色澤正常，腹部膨隆，腹部皮膚略顯紫紺，皮溫正常。叩診鼓音，全腹部有壓痛反應，腸鳴音弱，腹腔穿刺抽出膿性積液。白細胞計數(shù)14.96×109/L；血小板計數(shù)563.00×109/L；血紅蛋白濃度135.00 g/L。腹部彩超示門靜脈積氣，膽囊炎，腹腔脹氣明顯，腹腔積液，膀胱上方包裹性積液。建議抗炎補液及對癥治療；同時行全腹部CT檢查后剖腹探查?；颊呒覍倬芙^手術，入院3 h后患者病情加重，轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)保守治療。雖經(jīng)積極抗感染及補液等治療，患者仍出現(xiàn)休克狀態(tài)，第2天家屬自動出院，出院診斷為感染性休克、腹腔感染、門靜脈積氣。經(jīng)隨訪證實患者出院后當天死亡。

病例2：患者女性，64歲，既往糖尿病病史，因“嗜睡、納差伴發(fā)熱1天”，于2018年9月7日入我院神經(jīng)內(nèi)科，完善頭顱CT及磁共振檢查示陳舊性腦梗塞，腹部CT示肝門靜脈大量積氣，經(jīng)會診后轉(zhuǎn)入肝膽外科。給予抗炎、保肝及對癥治療后癥狀緩解。第7天復查增強CT示肝門靜脈積氣顯著減少，但門靜脈系統(tǒng)血栓形成，給予抗凝藥物應用，病情平穩(wěn)后出院。出院診斷：門靜脈炎、門靜脈積氣、門靜脈血栓形成、糖尿病。見圖1。

病例3：患者女性，14 歲，長期大量飲食碳酸飲料及麻辣燙，出現(xiàn)間斷性腹痛15 d，加重3 d，于2019年10月20日就診于當?shù)蒯t(yī)院，給予輸液治療。1天前嘔吐一次，為咖啡色血性液體，約50 mL，伴少量黑便，并出現(xiàn)暈倒及神志不清。CT檢查示腸管重度擴張、盆腔積液、肝門靜脈積氣。血液學檢測示白細胞11.63×109/L，白蛋白12.7 g/L，肌酐353 μmol/L，血糖33.3 mmol/L，血鉀2.30 mmol/L。為求進一步治療轉(zhuǎn)入我院ICU，查體：心率138次min，血壓51/33 mmHg?；杳誀顟B(tài)，全身皮膚紫紺，雙側(cè)瞳孔3 mm，對光反射消失，雙肺濕羅音，腸鳴音未聞及，腹部膨隆，腹肌緊，全腹多處壓痛反應。入院后予抗休克、止血、抗感染、糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂等治療。因病情進展迅速，于28 h后死亡，死亡診斷：腸壞死，休克，消化道潰瘍伴出血，糖尿病，電解質(zhì)紊亂。

圖1 病例2治療前后CT情況

1.2 文獻資料檢索

在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫分別以“門靜脈積氣”“門靜脈氣體”“肝內(nèi)積氣”等為關鍵詞進行文獻檢索，對所有文獻進一步分析。排除標準：（1）嬰幼兒因與成人在生理機能等方面有較大差異，予以排除；（2）肝射頻消融及肝移植術后門靜脈積氣一般可自行吸收，預后較好，也不列入研究；（3）診療過程和結局未明確報道者均予以排除。

共納入符合條件文獻35 篇49 例病例，與本組3例共52例一并分析其性別、年齡、門靜脈積氣原因、治療方法和預后等情況，分析其臨床特點和結局。

1.3 結果

本組3 例門靜脈積氣患者中1 例由腹腔感染引起，1 例腸壞死腸管擴張引起，1例未找到明確感染灶。有1例合并糖尿病，1例雖無糖尿病病史，但入院測得血糖值達33.3 mmol/L。其中治愈1例，死亡2例。

所有52 例門靜脈積氣患者年齡11～91 歲，除3例未報道性別外，其余49例中男26例，女23例。原發(fā)病為腸梗阻、腸壞死20例，消化道穿孔、壞疽性闌尾炎、消化道出血、急性胃炎、腸破裂、結腸炎等17例，腹腔膿腫3例，創(chuàng)傷7例（含2例腸破裂及1例脾破裂），膽總管結石1 例、脾腫瘤感染和脾破裂各1例、透析1例，感染來源不明1例，本院1例未找到明確感染灶，考慮原發(fā)性門靜脈炎。綜合分析，37例與消化道疾病有關，占發(fā)病總數(shù)71.15%，其中，僅腸梗阻、腸壞死就達38.46%（20/52），在所有疾病中占比最高。

以上患者共死亡16例，總病死率30.77%。其中，手術治療25 例，死亡3 例，病死率12.00%；其余27例患者給予保守治療或因病情危重自動出院，共死亡13例，病死率48.15%。

2 討論

2.1 門靜脈積氣的病因

通過對國內(nèi)文獻進行檢索發(fā)現(xiàn)，HPVG大部分為腸道和腹腔其他器官疾病所致，肝臟原發(fā)疾病引起少見。其中腸梗阻、腸壞死所占比例較大，消化道穿孔、胃擴張、急性闌尾炎等也較多見。腹部創(chuàng)傷和急性胰腺炎有多例報道，原發(fā)腹腔感染、膽總管結石、透析等引起者也有報道[3-4]。國外有報道消化道內(nèi)鏡檢查可引起HPVG[5]，但國內(nèi)文獻未見此類報道。本院曾有1 例患者ERCP術后嚴重腸管擴張，腎周及下腔靜脈周圍可見大量氣體，但門靜脈內(nèi)未見氣體影。肝腫瘤射頻消融、肝移植等均可引起HPVG，但一般不合并感染和其他器官病變，預后較好。值得注意的是，文獻報道49例有明確病因的患者中有10 例合并糖尿病或入院血糖顯著高于正常。本組3例患者也有1例合并糖尿病，另1例雖無糖尿病病史，但入院測得血糖值達33.3 mmol/L。筆者認為，對門靜脈積氣尋找原發(fā)病困難者，需注意患者有無房顫、慢性結腸炎、糖尿病等病史，以排除由此引起的腸系膜血栓腸壞死和腹腔感染。

既往文獻報道，肝內(nèi)門靜脈積氣機制有兩種。一種為各種原因?qū)е挛改c道積氣，腸腔內(nèi)壓力增大，氣體經(jīng)黏膜入血，匯入門靜脈；第二種為腸道內(nèi)產(chǎn)氣細菌入血，在門靜脈系統(tǒng)繁殖產(chǎn)生氣體[6]。筆者認為，消化道疾病所致門靜脈積氣，腸黏膜保護屏障被破壞是首要條件，這種破壞可來自于黏膜組織缺血壞死和炎癥刺激，也可由腸道內(nèi)壓力急劇增加或長時間持續(xù)增加引起。國內(nèi)文獻報道1 例幽門潰瘍狹窄致急性胃擴張合并消化道大出血患者，考慮為胃內(nèi)氣體沿出血血管入門靜脈[7]。Tahara等[8]報道了1例結腸癌患者，在術后6 d出現(xiàn)麻痹性腸梗阻并導致迅速死亡，CT顯示胃腸氣腫和門靜脈積氣，尸檢發(fā)現(xiàn)胃腸道擴張壞死和積氣，肝組織和外周血培養(yǎng)出了克雷伯桿菌和糞腸球菌，為產(chǎn)氣細菌入血機制提供了直接依據(jù)。

2.2 門靜脈積對機體的影響

與肺動脈氣體栓塞不同，并未發(fā)現(xiàn)HPVG引起肝組織梗死的報道，這可能與肝臟存在雙重供血系統(tǒng)有關，也未見門靜脈積氣經(jīng)肝靜脈進入體循環(huán)的報道，我們考慮氣體在經(jīng)過血竇時被吸收的可能性較大。值得注意的是，本組第二例患者增強CT可見圍肝門區(qū)肝組織明顯缺血性改變，因此我們推斷，如果門靜脈積氣量大或者持續(xù)時間較長時，會對肝臟血供產(chǎn)生較大影響。氣體是否對肝功能造成影響，亦無報道和明確結論。本組3例其中1例自動出院，無肝功能結果，另2例轉(zhuǎn)氨酶并無明顯升高。病例2在保守治療后復查見門靜脈血栓形成，我們考慮可能是糖尿病引起原發(fā)性門靜脈炎，門靜脈血管黏膜損傷使血小板集聚形成血栓。

2.3 門靜脈積氣的診斷

腹部CT或超聲均可診斷門靜脈積氣，積氣較多者診斷并不困難。有的作者提出CT診斷更敏感，而有些作者認為超聲檢查更能發(fā)現(xiàn)細小氣體[9]。筆者認為，CT和超聲各有優(yōu)勢，CT掃描更直觀，有利于臨床醫(yī)師了解氣體量多少，也能為尋找原發(fā)病提供更多線索，但并沒有證據(jù)表明積氣量多少可以作為疾病嚴重程度的標準。超聲檢查更依賴操作者的經(jīng)驗及水平，超聲下可以看到細小的門靜脈內(nèi)積氣隨門靜脈血流入肝。需要注意的是，門靜脈積氣需鑒別肝內(nèi)膽管積氣，前者沿門靜脈走形分布，隨門靜脈血流向肝周擴散，在門靜脈末梢可見氣體影；而膽管積氣一般隨膽汁流向移動，多積聚在較大肝膽管內(nèi)。

多數(shù)門靜脈積氣合并感染，但上述國內(nèi)報道中，只有4例患者提及細菌培養(yǎng)，其中2例為糖尿病合并腹腔膿腫，腹腔膿液培養(yǎng)為肺炎克雷伯桿菌，1例壞死性小腸炎血培養(yǎng)為大腸埃希菌，1 例闌尾炎壞疽穿孔膿液培養(yǎng)大腸埃希菌感染。本院1 例門靜脈積氣合并糖尿病患者血培養(yǎng)結果為肺炎克雷伯桿菌感染。我們建議對門靜脈積氣患者常規(guī)行血培養(yǎng)及藥敏試驗。此外，合并腹腔積液或膿液者可行穿刺液培養(yǎng)，給予手術治療者可在術中取感染標本行細菌培養(yǎng)。

2.4 門靜脈積氣的治療

考慮到門靜脈積氣多為伴隨并發(fā)癥，因此治療關鍵在于尋找原發(fā)病，根據(jù)病情制定個性化治療方案。如存在腸壞死、穿孔、闌尾壞疽、腹腔膿腫等，可采取手術治療，術中留取感染標本行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。如原發(fā)病病情輕微，則無需手術。筆者建議所有患者行血培養(yǎng)及藥敏試驗，選擇敏感抗生素抗炎治療，維持酸堿平衡和電解質(zhì)穩(wěn)定，加強營養(yǎng)支持，如有肝功能損傷需合理應用保肝藥物。據(jù)病情復查腹部增強CT或彩超了解氣體吸收情況及有無門靜脈血栓形成，門靜脈血栓形成及時發(fā)現(xiàn)者需溶栓治療。有國外文獻報道，未形成門靜脈血栓者，也建議應用活血藥物[10]。但本文所述各報道均無門靜脈血栓形成，僅本篇所報道第2例患者形成血栓，且嚴重感染可能合并凝血功能下降，因此筆者對是否預防性應用活血藥物持謹慎態(tài)度，恢復期患者如無禁忌可適當短期口服阿司匹林或皮下注射低分子肝素鈣。

門靜脈積氣為較罕見并發(fā)癥，但1年余時間內(nèi)在我院發(fā)現(xiàn)多例，我們對其原因進行了深入分析和討論。門靜脈積氣原發(fā)病雖然多種多樣，但一般為原發(fā)病達到一定的嚴重程度之后才會出現(xiàn)。本組病例1和病例3分別有嚴重的腹腔感染和腸壞死，而兩例患者自發(fā)病至來我院中間分別經(jīng)歷1周和15 d時間。我們仔細分析了她們的家庭情況和診療經(jīng)過，二者分別為留守老人和兒童，長期無人照顧，飲食無規(guī)律且不潔凈，出現(xiàn)原發(fā)病癥狀后就診不及時，且因經(jīng)濟等因素僅在當?shù)蒯t(yī)院輸液治療，待病情惡化后才轉(zhuǎn)至我院，此時已出現(xiàn)嚴重的腹腔感染和腸壞死，進一步出現(xiàn)門靜脈積氣，失去對原發(fā)病的治療機會。因此我們認為，應該從家庭和社會層面加強對農(nóng)村留守兒童和老人的關愛，減少疾病發(fā)生；加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級醫(yī)院建設并提高診療水平，使患者得到正確診療，病情加重時及時發(fā)現(xiàn)和轉(zhuǎn)診。

綜上所述，門靜脈積氣的出現(xiàn)往往預示病情兇險，需引起高度警惕。門靜脈積氣發(fā)病原因以急性胃腸道疾病多見，創(chuàng)傷、胰腺炎、膽管結石和糖尿病等也可引起門靜脈積氣。腹部CT或超聲均可診斷門靜脈積氣，評估積氣吸收程度首選腹部CT檢查。是否手術治療需根據(jù)患者原發(fā)病和身體情況而定，建議行血培養(yǎng)和感染組織細菌培養(yǎng)，選擇敏感抗生素抗炎治療，恢復期患者如無禁忌可適當短期口服阿司匹林或皮下注射低分子肝素鈣預防門靜脈血栓形成。