劉麗

天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院，天津300052

胎兒生長受限為多種病理原因?qū)е绿荷L不能達(dá)到其應(yīng)該達(dá)到生長潛能，是導(dǎo)致胎兒出生后死亡的重要原因之一［1］。此類胎兒對(duì)子宮內(nèi)部環(huán)境耐受性不佳，較易出現(xiàn)缺氧情況，引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙、酸中毒等問題，不僅會(huì)使出生后嬰兒的患病率和病死率升高，還會(huì)使成年后糖尿病、冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加［2-3］。研究顯示，胎盤作為連接胎兒與母體的重要樞紐，可以為胎兒發(fā)育輸送營養(yǎng)物質(zhì)與能量，孕婦胎盤血流狀態(tài)異常會(huì)導(dǎo)致胎兒獲取能量不足生長受限［4］。三維能量多普勒超聲可以獲取血管多方向上的血流狀態(tài)信號(hào)，同時(shí)不受血管形態(tài)影響，已被應(yīng)用于妊娠子癇前期以及胎盤植入等多種妊娠疾病的胎盤功能檢查中［5］。本研究采用三維能量多普勒超聲觀察胎盤生長受限和未受限孕婦胎盤血流指標(biāo)的變化，以便為胎盤生長受限孕婦的超聲診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017 年12 月—2018 年12 月在本院行孕檢以及分娩孕婦246 例，依據(jù)分娩后胎兒是否存在生長受限將孕婦分為胎盤生長受限28例（受限組）和胎盤生長未受限218 例（正常組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦產(chǎn)檢以及分娩均在本院進(jìn)行；②胎兒生長是否受限參照對(duì)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)予以診斷［6］；③單胎妊娠；④孕檢時(shí)接受三維能量多普勒超聲檢查；⑤各項(xiàng)孕檢、分娩等資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)可能導(dǎo)致胎兒生長受限基礎(chǔ)疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；②非單胎妊娠；③并發(fā)妊娠高血壓；④胎兒出現(xiàn)嚴(yán)重畸形；⑤臨床資料不完整者。正常組年齡21～38（30.57±2.63）歲，BMI 18.9～28.6（23.61 ± 2.53）kg/m2；初產(chǎn)婦115 例，經(jīng)產(chǎn)婦103 例；接受三維能量多普勒超聲檢查時(shí)孕周15～32（25.21±0.76）周。受限組年齡20～36（30.33 ± 2.49）歲，BMI 18.5～28.9（23.76±2.43）kg/m2；初產(chǎn)婦17例，經(jīng)產(chǎn)婦11例；接受三維能量多普勒超聲檢查時(shí)孕周14～33（25.33±0.64）周。兩組年齡、BMI、初產(chǎn)經(jīng)產(chǎn)婦比例、接受三維能量多普勒超聲檢查時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＞0.05）。

1.2 研究方法 應(yīng)用Voluson E8 型號(hào)三維彩色多普勒超聲診斷儀（美國，GE公司），探頭頻率4～8 MHz。孕婦先行接受常規(guī)超聲檢查，測定胎兒股骨長、腹圍、頭頂徑以及頭圍。檢查模式、頻率、質(zhì)量依次設(shè)定為平滑模式、低頻以及標(biāo)準(zhǔn)，掃查角度、平衡、濾波器以及脈沖重復(fù)頻率分別為70°、190、0.6 kHZ、中頻。檢查需要在胎兒靜息狀態(tài)下進(jìn)行，將能量多普勒疊加3D 模式啟動(dòng)后，適當(dāng)調(diào)整立體數(shù)據(jù)箱大小，保證胎盤從基底膜面到絨毛膜板均在立體數(shù)據(jù)箱內(nèi)部。胎盤血管情況可以清晰顯示時(shí)，掃描各個(gè)感興趣區(qū)；將胎盤連接臍帶部位作為中心，10～15 s作為掃描時(shí)間，整個(gè)掃描過程中孕婦處于安靜以及屏氣狀態(tài)。為減少偽像情況出現(xiàn)，要確保探頭不會(huì)滑動(dòng)。采集結(jié)束后及時(shí)存儲(chǔ)數(shù)據(jù)，隨后應(yīng)用4Dview 軟件分析處理數(shù)據(jù)；檢測醫(yī)師在軟件離線情況下測得胎盤體積以及血流指數(shù)（FI）、血管化指數(shù)（VI）、血管化-血流指數(shù)（VFI）等胎盤血流指標(biāo)，并計(jì)算獲取胎盤商。上述結(jié)果均為3次測定均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料先行正態(tài)檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布以±s表示，組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn)。采用Pearson 相關(guān)性分析胎兒生長指標(biāo)、胎盤商、胎盤體積與胎盤血流狀態(tài)指標(biāo)的關(guān)系，以ROC 曲線分析胎盤血流狀態(tài)指標(biāo)對(duì)胎兒生長受限的診斷價(jià)值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦胎兒生長指標(biāo)、胎盤商與胎盤體積比較 正常組孕婦胎兒股骨長度、腹圍、頭頂徑、頭圍以及胎盤商、胎盤體積均大于受限組（P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組孕婦胎兒胎兒生長指標(biāo)、胎盤商與胎盤體積比較（±s）

表1 兩組孕婦胎兒胎兒生長指標(biāo)、胎盤商與胎盤體積比較（±s）

組別正常組受限組n 218 28 t P股骨長度（cm）3.12±0.79 2.42±0.87 4.363＜0.05腹圍（cm）1.54±0.49 1.33±0.42 2.167＜0.05頭頂徑（cm）2.83±0.82 2.48±0.61 2.181＜0.05頭圍（cm）1.32±0.57 1.08±0.44 2.146＜0.05胎盤商0.93±0.34 0.61±0.22 4.847＜0.05胎盤體積（cm3）59.27±8.67 35.38±9.33 13.607＜0.05

2.2 兩組孕婦胎盤血流狀態(tài)指標(biāo)比較 正常組孕婦VI、VFI 高于受限組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表2。

表2 兩組孕婦胎盤血流狀態(tài)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組孕婦胎盤血流狀態(tài)指標(biāo)比較（±s）

組別正常組受限組n 218 28 t P FI 28.74±7.22 28.24±7.16 0.345＞0.05 VI 28.54±8.34 19.27±5.22 5.733＜0.05 VFI 8.46±3.65 4.27±1.53 5.998＜0.05

2.3 胎兒生長指標(biāo)、胎盤商、胎盤體積與胎盤血流狀態(tài)指標(biāo)相關(guān)性 股骨長度、腹圍、頭頂徑、頭圍、胎盤商、胎盤體積與胎盤血流指標(biāo)FI 無相關(guān)性（P均＞0.05），與VIP、VFI呈正相關(guān)（P均＜0.05）。見表3。

表3 胎兒生長指標(biāo)、胎盤商、胎盤體積與胎盤血流狀態(tài)指標(biāo)相關(guān)性

2.4 胎盤血流狀態(tài)指標(biāo)對(duì)胎兒生長受限診斷價(jià)值 胎盤血流指標(biāo)VI、VFI 診斷胎兒生長受限的ROC 曲線下面積（AUC）以及敏感度、特異度與FI 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表4。

表4 胎盤血流狀態(tài)指標(biāo)對(duì)胎兒生長受限的診斷價(jià)值

3 討論

胎兒生長受限主要因?yàn)樘?胎盤以及子宮之間血液循環(huán)功能受損導(dǎo)致胎盤功能損傷所致，胎兒受限程度與胎盤功能損傷程度關(guān)系密切［7］。臨床上對(duì)胎兒生長受限的診斷主要依靠妊娠期27 周之后超聲評(píng)估胎兒情況，預(yù)測胎兒體質(zhì)量，但不能確定胎兒生長受限發(fā)生的原因，難以做到早期診斷、早期治療［8］。

三維能量多普勒超聲有機(jī)結(jié)合多普勒能量成像以及三維超聲手段，可以有效顯現(xiàn)靶組織一定范圍內(nèi)血流以及血管情況。多普勒能量可以有效反映組織灌注情況，不僅可以反映特定組織血流，還可以對(duì)該位置血管情況進(jìn)行定性分析［9-10］。正常狀態(tài)下，胎盤血管主要顯示為立體樹枝形狀。隨著妊娠期延長，胎兒不斷生長，胎盤功能不斷完善，正常情況下三維能量多普勒超聲胎盤血流指標(biāo)FI、VI 以及VFI均上升［11］。胎兒生長受限發(fā)生時(shí)胎盤功能障礙，胎盤血流狀態(tài)異常，這種異常經(jīng)由三維能量多普勒超聲檢查即為胎盤血流指標(biāo)下降［12］。三維能量多普勒超聲檢測中FI、VI、VFI 分別從不同方面反映機(jī)體血流灌注情況，F(xiàn)I與VI分別反映血流強(qiáng)度以及血管數(shù)量，而兩者之積VFI則是直接反映組織灌注情況［13］。影響FI 變化的因素較多，臍帶循環(huán)、子宮內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)以及血管阻力、孕婦狀況均可導(dǎo)致FI 的變化［14］。VI則表示胎盤血管情況，其值較低顯示胎盤可以進(jìn)行血氧交換血管減少，導(dǎo)致胎盤不能提供胎兒生長所需正常能量，出現(xiàn)胎兒生長受限。本研究中正常組孕婦VI、VFI 等胎盤血流狀態(tài)指標(biāo)高于受限組，而兩組FI 值無差異，此與相關(guān)研究結(jié)果相符［15］。

本研究中正常組孕婦胎兒股骨長度、腹圍、頭頂徑、頭圍等胎兒生長指標(biāo)以及胎盤商、胎盤體積均高于受限組。胎兒股骨長度、腹圍、頭頂徑以及頭圍主要采用常規(guī)超聲，但是其測定較易受到檢測者判斷以及檢測手法影響，其檢測結(jié)果誤差較大［16］。胎盤商反映胎盤體積與胎兒頭臂長之間關(guān)系，即胎盤與胎兒大小是否相符。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，胎兒生長情況、胎盤商、胎盤體積與胎盤血流指標(biāo)與VI、VFI 正相關(guān)，而與FI 無相關(guān)性。胎盤血流指標(biāo)VI、VFI 以及FI 診斷胎兒生長受限AUC分別為0.952、0.894、0.693，顯示對(duì)于胎兒生長受限VI、VFI 較FI診斷價(jià)值高。FI 診斷價(jià)值較差可能與其反映血流狀況相關(guān)，而血流狀況可受檢查儀器參數(shù)、紅細(xì)胞密度、血液體積、血管數(shù)量以及超聲波等多種因素的影響［17］。