張仁卓，荊琳，潘麗，張洪美，閆奇，湯吉祥

1 瓊海市中醫(yī)院，海南瓊海571400；2 中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種臨床常見多發(fā)的骨關(guān)節(jié)疾病，隨著人口老齡化的增加其發(fā)病率呈上升趨勢。有文獻(xiàn)報道，北京地區(qū)60歲以上女性和男性膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率分別為15%、5.6%，嚴(yán)重危害人們健康［1］。膝骨關(guān)節(jié)炎早期多累及單側(cè)間室，而單髁置換術(shù)（UKA）作為該病治療的可選方法，越來受到中國骨科專家的青睞。有報道其10 年假體生存率90%～100%［2］。根據(jù)聚乙烯墊片的不同，將UKA 假體劃分為兩種：固定平臺（FB）假體和活動平臺（MB）假體。MB手術(shù)操作步驟較為繁瑣、復(fù)雜，對術(shù)者的經(jīng)驗要求高，學(xué)習(xí)曲線較長；而FB 手術(shù)操作步驟與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)步驟相似，操作相對簡單，初學(xué)者易掌握。因此選擇MB 還是FB 假體臨床仍存在分歧。目前臨床對兩種假體的術(shù)后療效、中短期生存率報道較少。本研究對此做了探討，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月—2019年12月中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院關(guān)節(jié)一科收治的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者165例，均行UKA。納入標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)正側(cè)位、髕骨軸位、下肢全長正位X 線片及MRI 檢查示僅內(nèi)側(cè)間室重度退變，外側(cè)間室及髕股關(guān)節(jié)軟骨良好或輕度退變，外側(cè)間隙大致正常；②膝關(guān)節(jié)屈曲活動度＞90°，內(nèi)翻畸形＜15°、屈曲攣縮畸形＜5°；③前后交叉韌帶及內(nèi)、外側(cè)副韌帶結(jié)構(gòu)完整；④BMI＜30 kg/m2；⑤術(shù)前、術(shù)后影像資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并外側(cè)間室或重度髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；②膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)，如前后交叉韌帶或內(nèi)外側(cè)副韌帶斷裂；③合并免疫性疾病引起的關(guān)節(jié)炎，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎等；④感染性關(guān)節(jié)炎；⑤膝關(guān)節(jié)存在明顯畸形；⑥存在嚴(yán)重的心腦血管、肝腎等疾病，不能耐受手術(shù)。其中96例選擇FB（FB組），男31例、女65例，年齡（63.23±3.87）歲，BMI（26.14±1.12）kg/m2，病程（29.43±0.87）個月；69例行MB（MB組），男19例、女50例，年齡（64.35±3.18）歲，BMI（27.69 ± 1.26）kg/m2，病 程（30.58 ±1.03）個月。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）?；颊呔炇鹬橥鈺冶狙芯拷?jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 患者均由同一組醫(yī)生完成手術(shù)。采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，麻醉成功后，患者取仰臥位，患側(cè)大腿屈髖45°、外展35°懸垂于手術(shù)臺外側(cè)，消毒完成后，大腿根部球囊止血帶充氣，后采用膝前正中切口（長8～12 cm），依次切開皮膚、皮下組織及深筋膜、關(guān)節(jié)囊。用“S”拉鉤將關(guān)節(jié)囊拉開，暴露脛骨前部，檢查前交叉韌帶的完整性，切除內(nèi)側(cè)半月板，清理股骨內(nèi)側(cè)髁、髁窩及內(nèi)側(cè)髁后方的骨贅。假體選擇：FB為Zimmer單髁假體，MB為邦美牛津單髁假體Oxford 3代假體。①FB組處理：采用髓腔外定位截骨，用脛骨深度截骨尖筆尖，放置于脛骨內(nèi)側(cè)平臺的磨損最低處，往復(fù)鋸緊貼前交叉韌帶的內(nèi)側(cè)緣截骨，往復(fù)鋸片放置于靠近前交叉韌帶止點處，以保護(hù)前交叉韌帶。用擺據(jù)沿脛骨導(dǎo)板水平切除脛骨平臺，測量脛骨平臺大小。股骨插入IM股骨截骨髓內(nèi)定位導(dǎo)向器，導(dǎo)向器后緣應(yīng)與脛骨平面平行后固定。選取股骨遠(yuǎn)端截骨導(dǎo)向器，切除股骨遠(yuǎn)端。選取大小合適的股骨截骨導(dǎo)向器，鉆取前后支柱孔后，完成股骨后斜邊和后髁的截骨。安裝股骨假體試模、脛骨假體試模，用測厚器測量伸曲間隙是否平衡。平衡處理脛骨平臺，涂抹骨水泥，安裝假體，清除多余的骨水泥。脈沖沖洗關(guān)節(jié)腔。②MB組處理：脛骨采用后傾7°髓外定位截骨，先用單側(cè)往復(fù)鋸緊貼前交叉韌帶的內(nèi)側(cè)緣截骨，往復(fù)鋸片置于靠近前交叉韌帶止點處，以保護(hù)前交叉韌帶。沿脛骨導(dǎo)板用擺鋸水平切除脛骨平臺，選取與脛骨平臺骨塊大小相符的脛骨平臺模塊。將選定的脛骨平臺模塊與4 mm厚度的測厚器屈曲位放入脛骨平臺，測量脛骨平臺截骨厚度。插入髓內(nèi)定位桿，畫出股骨內(nèi)側(cè)髁中線，安放股骨鉆孔導(dǎo)向器，在內(nèi)側(cè)股骨內(nèi)側(cè)髁中線上鉆6 mm孔道，用轉(zhuǎn)換器將髓內(nèi)定位桿與股骨鉆孔導(dǎo)向器相連，將直徑4 mm鉆頭由導(dǎo)向器上孔鉆入股骨，放置股骨截骨模塊，切除股骨后髁。再次放置脛骨平臺模板，測量屈曲90°和屈曲20°間隙的厚度之差即股骨遠(yuǎn)端需要研磨的厚度。先用0號研磨鉆鉆頭研磨到所需厚度，再用大1號研磨鉆去除1 mm股骨厚度。用弧形骨刀去除后方骨贅，于股骨髁前方去除3～5 mm骨組織。放入股骨假體試模、脛骨假體試模、聚乙烯內(nèi)襯。涂抹骨水泥，安裝假體，清除多余的骨水泥，脈沖沖洗關(guān)節(jié)腔。③兩組術(shù)后處理：術(shù)后24 h，兩組均經(jīng)靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛，足底靜脈泵治療及皮下注射低分子肝素（0.4 mL，每日1 次）預(yù)防下肢深靜脈血栓。術(shù)后24～48 h根據(jù)引流量拔除引流管。常規(guī)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉及股四頭肌肌力鍛煉，CPM輔助膝關(guān)節(jié)被動屈伸功能鍛煉直至出院。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計兩組手術(shù)時間及失血量。②隨訪：術(shù)前及術(shù)后3、6、12個月常規(guī)隨訪，以后每年隨訪1次，每次隨訪時均評價關(guān)節(jié)疼痛程度、美國特種外科醫(yī)院（HSS）評分、膝關(guān)節(jié)活動度，并統(tǒng)計并發(fā)癥。疼痛程度評價：采用視覺模擬評分法（VAS），將疼痛分為10分，讓患者根據(jù)疼痛程度自行評分，0分表示無痛，10分表示劇痛。HSS評分：內(nèi)容包括關(guān)節(jié)疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形，分值越高膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。膝關(guān)節(jié)活動度評價：內(nèi)容包括膝關(guān)節(jié)前屈、屈曲、外展，分值越高關(guān)節(jié)活動度越好。并發(fā)癥統(tǒng)計：行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位、髕骨軸位及下肢全長正位X線檢查，觀察假體位置安放情況，統(tǒng)計發(fā)生的并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計軟件。計量資料用±s表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間及失血量比較 FB 組手術(shù)時間及 失 血 量 分 別 為（60.12 ± 7.23）min、（40.36 ±5.33）mL；MB 組手術(shù)時間及失血量分別為（65.37±5.88）min、（50.55 ± 5.88）mL。兩組手術(shù)時間及失血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

2.2 兩組手術(shù)前后VAS、HSS 評分、膝關(guān)節(jié)活動度評分比較 術(shù)前及術(shù)后兩組間VAS、HSS評分、膝關(guān)節(jié)活動度評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）；術(shù)后兩組VAS降低，HSS評分、膝關(guān)節(jié)活動度評分升高，與同組術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后VAS、HSS評分及膝關(guān)節(jié)活動度評分（分，±s）

表1 兩組手術(shù)前后VAS、HSS評分及膝關(guān)節(jié)活動度評分（分，±s）

組別FB組術(shù)前術(shù)后3個月術(shù)后6個月術(shù)后12個月末次隨訪MB組術(shù)前術(shù)后3個月術(shù)后6個月術(shù)后12個月末次隨訪n VAS HSS評分膝關(guān)節(jié)活動度評分96 8.43±1.31 3.12±0.14 1.45±0.10 0.56±0.07 0.23±0.04 45.36±6.68 68.23±4.56 78.67±6.75 83.25±5.28 87.15±5.22 96.15±5.67 105.54±6.56 108.45±7.67 113.35±8.67 115.74±6.02 69 8.67±1.51 3.09±0.21 1.13±0.09 0.67±0.13 0.25±0.02 46.57±5.16 70.36±3.67 75.27±2.64 85.56±5.09 86.34±5.25 97.11±6.28 107.87±7.23 110.55±7.98 112.56±6.87 113.29±6.17

2.3 兩組并發(fā)癥比較 術(shù)后165 例患者均獲隨訪，平均隨訪時間6～35（15.80±5.22）個月，傷口均愈合良好。FB 組術(shù)后行翻修手術(shù)3 例，發(fā)生率為3.1%，其中膝外翻1 例，假體松動1 例，假體周圍骨折1 例。MB 組術(shù)后行翻修手術(shù)4 例，發(fā)生率為5.8%，其中墊片脫位1 例，膝外翻2 例，因術(shù)后假體周圍疼痛進(jìn)行翻修手術(shù)1 例。MB 組并發(fā)癥發(fā)生率高于FB組（P＜0.05）。

3 討論

目前膝關(guān)節(jié)單間室骨性關(guān)節(jié)炎的治療方式主要有脛骨高位截骨術(shù)、UKA、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。相比脛骨高位截骨術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，UKA具有截骨面積小、創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間少、費用低、本體感覺好、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，在臨床得到廣泛應(yīng)用［1-2］。隨著假體設(shè)計的不斷優(yōu)化、手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步、接受度的提升，2003—2015 年行UKA 的患者數(shù)量逐漸增加［3］。UKA后10、15年假體生存率分別達(dá)94%、91%，甚至成為部分膝骨關(guān)節(jié)炎患者的終極治療手段［4-5］。但是，國內(nèi)對UKA的認(rèn)識尚缺乏長期的術(shù)后隨訪。

根據(jù)聚乙烯平臺的不同，假體可分為MB、FB。本研究FB 采用Zimmer 單髁假體、MB 用Oxford 單髁假體。理論上，MB假體的聚乙烯襯墊下方與脛骨平臺假體之間能自由旋轉(zhuǎn)，其設(shè)計更符合人體力學(xué)要求，環(huán)形股骨假體、平整的脛骨假體、與股骨高度包容的半月板假體，具有接觸面積大、接觸應(yīng)力小、襯墊磨損減少、降低關(guān)節(jié)置換的翻修率等優(yōu)勢，從而延長了假體的生存率。有報道稱，假體長期年磨損率僅0.02 mm。但MB對術(shù)者的技術(shù)要求高，學(xué)習(xí)曲線較長，經(jīng)驗豐富醫(yī)生術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于進(jìn)修醫(yī)生［6-7］。因此，對于UKA手術(shù)，精湛的醫(yī)術(shù)、豐富的手術(shù)經(jīng)驗對減少術(shù)后并發(fā)癥、提高假體生存率起重要作用［8］。FB設(shè)計的是聚乙烯墊片一體化，術(shù)后發(fā)生墊片脫位的可能性極低，且手術(shù)操作較為簡單，學(xué)習(xí)曲線短。

UKA 術(shù)后常見并發(fā)癥有襯墊脫位、假體無菌性松動、外側(cè)間室進(jìn)行性退變、襯墊磨損、假體周圍感染、不明原因疼痛、關(guān)節(jié)僵直、假體撕裂等［9-11］。使用MB 的UKA 常見并發(fā)癥為襯墊脫位，主要原因可能為內(nèi)側(cè)副韌帶損傷、外力、膝關(guān)節(jié)屈伸間隙不平衡等［12］，多為前方脫位，后方脫位較少見［13］。FB 的襯墊因其固定在脛骨假體上，墊片脫位風(fēng)險極低。MB的墊片脫位率可能與個人生活習(xí)慣（下蹲、盤坐），增加了膝關(guān)節(jié)的活動范圍，進(jìn)而增升高了墊片脫位率［14］。有研究隨訪164 例行UKA 的亞洲患者，均采用MB假體，平均隨訪12年，末次隨訪墊片脫位率高于歐洲人，同時，這也是術(shù)后翻修的主要原因［15］?；仡櫺匝芯糠治?05 例UKA 患者，平均隨訪時間10 余年，共有15例需要翻修，其中有5例需要全膝翻修假體系統(tǒng)，而這5 例均采用MB 假體［16］。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組分別采用MB、FB 假體，手術(shù)時間、失血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后兩組VAS降低，HSS評分、膝關(guān)節(jié)活動度評分升高，與同組術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義?？梢妰山M膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況無明顯差異。本研究對165 例患者術(shù)后進(jìn)行隨訪，結(jié)果顯示FB 組并發(fā)癥發(fā)生率低于MB 組。因此，MB 造成的后續(xù)墊片脫位以及假體翻修等問題需引起注意。

綜上所述，UKA 中采用FB 假體或MB 假體對膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)無影響，但MB 行翻修手術(shù)的比例高于FB。本研究屬回顧性研究，存在局限性，二者的遠(yuǎn)期效果仍待進(jìn)一步觀察。