稀釋及回收式自體輸血在良性腦腫瘤手術中的應用

周廣文，林沛玲，張曙

東莞市人民醫(yī)院，廣東東莞523238

良性腦腫瘤是臨床常見腦部疾病，手術是常用治療方法。但由于腦部血供豐富，手術止血困難，術中出血量大，加之腦部腫瘤切除手術時間長，患者術中生命體征多不平穩(wěn)，一般需要進行異體輸血來維持紅細胞和血容量［1-2］。然而異體輸血的并發(fā)癥多、風險大，如可能引起乙肝、艾滋病等傳染性疾病以及輸血反應、循環(huán)超負荷等不良反應［3］。多項臨床研究顯示，異體輸血與術后感染、死亡發(fā)生密切相關，且具有劑量依賴關系；加之異體血供資源緊張，人們越來越重視圍術期血液保護問題，尋求通過其他方式減少異體輸血的途徑，以降低異體輸血相關風險［4-5］。自體血回收是減少大手術患者異體輸血的重要方式，該方法是通過術前預存和等容血液稀釋獲得自體血或?qū)⑿g野血液回收獲得自體紅細胞［6-7］，在必要時將其回輸入患者體內(nèi)。近年來，我們對部分良性腦腫瘤手術患者應用稀釋及回收式自體輸血取得良好效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015 年5 月—2019 年4 月本院擇期行顱腦手術良性腦腫瘤患者126 例，男67 例、女59 例，年齡（52.69 ± 10.75）歲，體質(zhì)量（68.64 ±13.28）kg。其中腦膜瘤43 例，血管瘤44 例，良性膠質(zhì)瘤（臨床病理分級1 級）39 例。納入標準：①患者無手術禁忌證，可行擇期手術；②預估術中出血量為800～1 500 mL；③預計手術時間2～4 h；④患者對研究知情同意，簽署入組同意書和輸血同意書。排除標準：①伴有免疫系統(tǒng)疾??；②合并心肺肝腎等嚴重病變；③術前體內(nèi)存在病毒、細菌感染；④凝血功能異常；⑤血壓異常、貧血。126 例患者根據(jù)非隨機同期對照研究方法及患者自愿原則分為稀釋及回收式自體輸血組65 例和異體輸血組61 例，兩組性別、年齡、體質(zhì)量及良性腫瘤類型比較差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），具有可比性。

1.2 輸血方式 兩組患者均進行全麻誘導，麻醉誘導平穩(wěn)后，自體輸血組采用YLS-12A 型智能采血稱重儀通過肘正中靜脈采血，采血量7 mL/kg，同時經(jīng)右頸內(nèi)靜脈輸注等量琥珀酰明膠溶液。將采集到的血液置于去白細胞濾器血袋中，并放置到4 ℃冰箱中保存。待患者腦部腫瘤切除或血紅蛋白＜70 g/L時，經(jīng)靜脈回輸自體血。異體輸血組檢測患者血型后準備與自體輸血組相同量的同型庫存血，待患者腦部腫瘤切除或血紅蛋白＜70 g/L 時，經(jīng)靜脈輸注。兩組其他液體的輸注量及濃度基本一致。

1.3 相關指標觀察 ①電解質(zhì)水平檢測：術前與術后第3 天取兩組清晨空腹靜脈血3 mL，以ABL90 FLEX 電解質(zhì)分析儀檢測血液鈉離子（Na+）、鉀離子（K+）、鈣離子（Ca2+）水平。②凝血功能檢測：兩組均于術前、術后第3天取靜脈血2 mL，置于枸櫞酸鈉抗凝管，3 000 r/min離心10 min，通過全自動凝血分析儀進行凝血功能指標檢測，主要包括纖維蛋白原（Fib）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT）。③免疫功能檢測：兩組均于術前、術后第3天取外周靜脈血5 mL，采用貝克曼CytoFLEX流式細胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。④記錄兩組術后蘇醒時間、術后住院時間和住院費用。⑤記錄兩組輸血不良反應及術后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料符合正態(tài)分布以± s表示，組間及組內(nèi)不同時間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術前后血電解質(zhì)水平比較 術前兩組血Na+、K+、Ca2+水平比較無統(tǒng)計學差異（P均＞0.05）；術后第3 天與術前比較，自體輸血組血Na+、K+、Ca2+水平無變化（P均＞0.05），異體輸血組血K+水平降低、血Ca2+水平升高（P均＜0.05）、血Na+水平無變化（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組手術前后凝血功能比較 術前兩組凝血功能指標比較無統(tǒng)計學差異（P 均＞0.05）；術后第3 天與術前比較，兩組Fib 水平均降低，PT、APTT 延長（P均＜0.05）；術后第3 天兩組Fib 水平、PT、APTT 比較有統(tǒng)計學差異（P均＜0.05）。見表2。

表1 兩組手術前后血電解質(zhì)水平比較（mmol/L，±s）

表1 兩組手術前后血電解質(zhì)水平比較（mmol/L，±s）

注：與本組術前比較，*P＜0.05；與自體輸血組術后第3 天比較，#P＜0.05。

組別自體輸血組術前術后第3天異體輸血組術前術后第3天n Na+K+Ca2+65 139.73±14.11 140.38±14.20 4.27±0.47 4.31±0.51 2.17±0.33 2.12±0.31 61 2.16±0.31 1.83±0.29*#140.22±14.17 140.69±14.25 4.29±0.48 5.36±0.62*#

表2 兩組手術前后凝血功能指標比較（±s）

表2 兩組手術前后凝血功能指標比較（±s）

注：與本組術前比較，*P＜0.05；與異體輸血組術后第3 天比較，#P＜0.05。

組別自體輸血組術前術后第3天異體輸血組術前術后第3天n Fib（g/L）PT（s）APTT（s）65 4.58±1.03 3.51±0.95*#12.65±1.33 13.89±1.67*#36.58±3.92 40.07±4.16*#61 37.63±4.02 41.85±4.28*4.49±1.04 2.96±0.87*12.69±1.36 14.54±1.70*

2.3 兩組手術前后免疫功能比較 術前兩組免疫功能指標比較無統(tǒng)計學差異（P 均＞0.05）；術后第3天與術前比較，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均降低，CD8+水平升高（P均＜0.05）；術后第3 天兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較有統(tǒng)計學差異（P均＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術前后免疫功能比較（±s）

表3 兩組手術前后免疫功能比較（±s）

注：與本組術前比較，*P＜0.05；與異體輸血組術后第3天比較，#P＜0.05。

組別自體輸血組術前術后第3天異體輸血組術前術后第3天n CD3+（%）CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+65 55.74±6.12 53.28±6.09*#36.63±3.82 35.95±3.78#26.57±3.04 27.18±3.09*#1.55±0.16 1.51±0.17*#61 1.56±0.17 0.95±0.10*56.13±6.15 49.37±5.84*36.72±3.90 25.68±2.81*26.61±3.06 35.24±3.85*

2.4 兩組輸血反應及術后并發(fā)癥 自體輸血組輸血反應為發(fā)熱1 例、皮膚過敏1 例，輸血不良反應發(fā)生率為3.08%；術后并發(fā)癥為肺部感染7 例、泌尿道感染0 例、、顱內(nèi)感染1 例、高鉀血癥1 例，術后并發(fā)癥發(fā)生率為13.85%。異體輸血組輸血反應為發(fā)熱4 例、皮膚過敏5 例，輸血不良反應發(fā)生率為14.75%；異體輸血組術后并發(fā)癥為肺部感染11 例、泌尿道感染1例、顱內(nèi)感染2例、高鉀血癥4例，術后并發(fā)癥發(fā)生率為29.51%。兩組輸血不良反應及術后并發(fā)癥發(fā)生率比較有統(tǒng)計學差異（P均＜0.05）。

2.5 兩組住院時間及治療費用 自體輸血組住院時間（11.23 ± 2.78）d，治療費（9.88 ± 0.95）萬元；異體輸血組住院時間（13.95 ± 3.02）d，治療費（10.65 ± 0.97）萬元；兩組住院時間及治療費用比較有統(tǒng)計學差異（P均＜0.05）。

3 討論

良性腦腫瘤手術過程中，患者出血量較大，通常存在輸血需求。異體輸血是滿足良性腦腫瘤手術患者術中輸血要求的重要方法，但異體輸血要求較高，且程序復雜，患者難以及時有效補充血液成份，且存在多種輸血風險，引起患者多器官臟器受損，故而建議采用自體輸血［8-9］。自體輸血能夠有效緩解手術患者血液供求緊張局面，減少血液資源消耗，且其采集與輸注操作方便安全，可縮短異體輸血準備時間，防止異體輸血技術錯誤產(chǎn)生。預存式自體輸血是自體血提供的來源之一，但存在儲存期損害、血液核對錯誤風險等缺陷，因此術前預存自體血成本高、輸血效益低［10］。

回收式自體輸血是對丟失的血液進行洗滌回收，但是回收內(nèi)容有限，僅能回收紅細胞；因此當進行大量回收式自體輸血時，容易造成稀釋性凝血功能障礙［11］。急性等容血液稀釋是在患者開始手術前輸注晶體和膠體液并采集部分血液，以達到全身血液稀釋的效果，同時也能保持血容量處于穩(wěn)定狀態(tài)；且采集的新鮮自體血中的凝血因子活性較好，且有完整的氧結合能力［12-13］。將急性等容血液稀釋與回收式自體輸血結合起來，能夠減少血液有形成分丟失，且手術結束前全部回輸給患者，可促進其凝血功能和內(nèi)環(huán)境恢復［14］。本研究結果顯示，術前兩組血液電解質(zhì)水平、凝血功能指標比較均無統(tǒng)計學差異。術后第3 天稀釋及回收式自體輸血組Na+、K+、Ca+水平較術前均無變化，而異體輸血組Na+水平雖無變化，但血K+水平降低，血Ca+水平升高；術后第3天與術前比較，兩組Fib 水平均降低，PT、APTT 延長，但異體輸血組Fib、PT、APTT 指標異常更明顯。提示稀釋及回收式自體輸血對機體凝血機制和電解質(zhì)水平的影響較小，更有利于保持患者凝血功能和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

輸血對患者免疫系統(tǒng)產(chǎn)生的影響一直是臨床關注重點。T 淋巴細胞亞群為免疫功能評估的重要指標，在輸血患者免疫功能檢測中應用較多。本研究顯示，術前兩組免疫功能指標比較無統(tǒng)計學差異；術后第3 天兩組比較，異體輸血組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平較稀釋及回收式自體輸血組低，CD8+水平高。說明異體輸血方式能夠明顯抑制良性腦腫瘤手術患者的細胞免疫功能，破壞淋巴細胞亞群運行平衡狀態(tài)。稀釋及回收式自體輸血則能夠減少此種免疫抑制作用，增強機體抵抗能力，從而促進患者術后康復。孫楠等［15］研究亦顯示，稀釋聯(lián)合自體血回輸能夠減小對異位妊娠手術患者免疫功能的影響。本研究還顯示，稀釋及回收式自體輸血組輸血不良反應及術后并發(fā)癥發(fā)生率均低于異體輸血組。稀釋及回收式自體輸血采用患者自身血液，氧運輸能力強于異體血，可降低異體血輸注引起的高鉀血癥、感染等風險，加快術后恢復。本研究顯示，稀釋及回收式自體輸血組術后住院時間均短、住院費用少，治療經(jīng)濟成本更低。

綜上所述，異體輸血和稀釋及回收式自體輸血均是良性腦腫瘤手術患者重要輸血方法，稀釋及回收式自體輸血對患者血液電解質(zhì)、凝血功能和免疫功能方面的影響小、安全性高，患者術后恢復快，治療費用低。