李曉娟 王晨越

【摘要】? 目的? 探討以健康行動過程取向理論（HAPA）為導(dǎo)向的運(yùn)動康復(fù)方案在老年慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者中的應(yīng)用價值。方法? ?將我院收治的84例老年COPD患者隨機(jī)分組，每組42例。對照組給予常規(guī)康復(fù)護(hù)理，試驗組在此基礎(chǔ)上開展以HAPA為導(dǎo)向的運(yùn)動康復(fù)干預(yù)。對比兩組干預(yù)前后運(yùn)動自我效能、心理彈性、運(yùn)動康復(fù)依從性、6 min步行距離（6MWT）變化及護(hù)理滿意度。結(jié)果 干預(yù)后兩組運(yùn)動自我效能、心理彈性、依從性評分均較干預(yù)前增加，且試驗組較對照組高（P<0.05）;干預(yù)后兩組6MWT均較干預(yù)前增加，且試驗組較對照組長（P<0.05）;試驗組干預(yù)滿意度90.48%較對照組71.43%高（P<0.05）。結(jié)論? 以HAPA為導(dǎo)向的運(yùn)動康復(fù)方案有利于改善老年COPD患者運(yùn)動自我效能、調(diào)節(jié)心理彈性、提高康復(fù)依從性，進(jìn)而增強(qiáng)康復(fù)運(yùn)動耐力，且患者滿意度高。

【關(guān)鍵詞】 COPD;運(yùn)動康復(fù)方案;HAPA理論;運(yùn)動自我效能;心理彈性;依從性

慢性阻塞性肺疾病（COPD）具有高發(fā)病率與病死率，研究顯示，適宜體育鍛煉是降低COPD患者住院率與病死率的重要措施，但受時代影響，老年患者整體受教育水平偏低，對COPD與康復(fù)治療缺乏正確了解，健康鍛煉意向不強(qiáng)，依從性差，進(jìn)而影響功能康復(fù)[1]。尋求一種科學(xué)、有效的理論策略指導(dǎo)運(yùn)動康復(fù)方案的開展與實施，改變患者認(rèn)知、信念，進(jìn)而形成健康行為，使患者自覺堅持運(yùn)動康復(fù)，對改善預(yù)后至關(guān)重要。健康行動過程取向理論（HAPA）是一種健康行為改變理論，該理論將行為轉(zhuǎn)變分為前意向階段、意向階段與行動階段，根據(jù)不同階段特點(diǎn)重點(diǎn)施護(hù)，有利于幫助患者逐漸形成有益于健康的行為并長期堅持。近年，HAPA已開展應(yīng)用于臨床多個疾病領(lǐng)域，取得較理想效果[2-3]。基于此，本研究試將HAPA理論應(yīng)用于老年COPD患者運(yùn)動康復(fù)中，旨在明確以HAPA為導(dǎo)向的運(yùn)動康復(fù)方案在老年COPD患者中的應(yīng)用價值，報道如下。

1.資料與方法

1.1? 選例標(biāo)準(zhǔn)? 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];（2）處于疾病穩(wěn)定期，且近4周未出現(xiàn)急性加重;（3）年齡≥60歲;（4）意識清楚，認(rèn)知正常;（5）自愿受試。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肺結(jié)核、肺癌、肺動脈高壓等呼吸系統(tǒng)其他疾病;（2）肝、腎功能不全，或合并嚴(yán)重心腦血管疾病;（3）不具備基本讀寫能力，難以配合研究完成;（4）存在精神疾病或智能障礙。

1.2? 研究對象? 選擇2018年12月～2020年4月收治的符合上述選例標(biāo)準(zhǔn)的84例老年COPD患者作為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表法分組：對照組42例，男24例，女18例，年齡60～75歲，平均（68.52±4.17）歲;病程4～12年，平均（7.51±1.82）年;文化水平：小學(xué)及以下17例，初中及高中16例，中專及以上9例。試驗組42例，男21例，女21例，年齡62～78歲，平均（69.71±4.53）歲;病程4～14年，平均（7.63±1.75）年;文化水平：小學(xué)及以下18例，初中及高中14例，中專及以上10例。兩組基線資料均衡可比（P>0.05），研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，且所有受試對象或家屬均簽署研究知情同意書。

1.3? 干預(yù)方案? 對照組給予常規(guī)康復(fù)護(hù)理，包括健康宣教、康復(fù)運(yùn)動指導(dǎo)、注意事項講解等。試驗組在上述基礎(chǔ)上實施以HAPA為導(dǎo)向的運(yùn)動康復(fù)干預(yù)，成立運(yùn)動康復(fù)小組，深入學(xué)習(xí)HAPA理論，掌握該理論內(nèi)涵，并能熟練應(yīng)用HAPA理論指導(dǎo)運(yùn)動康復(fù)，具體方法如下：（1）前意向階段：①采用集體講座形式講解COPD相關(guān)知識，包括病因、發(fā)病機(jī)制、流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、常見并發(fā)癥、治療、預(yù)后等，使患者正確看待COPD并重視疾病，形成危險感知;②講解運(yùn)動鍛煉對疾病轉(zhuǎn)歸、功能康復(fù)的益處，進(jìn)行同伴教育，分享成功經(jīng)驗，使患者具備良好的結(jié)果預(yù)期，增強(qiáng)康復(fù)信心。（2）意向階段：①充分評估患者病情與身心狀態(tài)，邀請患者共同參與運(yùn)動康復(fù)方案的制定，要求方案滿足個性化、循序漸進(jìn)的原則;②運(yùn)動方案包括運(yùn)動形式、強(qiáng)度、頻率與時間，其中運(yùn)動方式的選擇盡可能以娛樂性運(yùn)動為主，如廣場舞、太極拳、健步走等，保證患者運(yùn)動興趣與持續(xù)性，強(qiáng)度由低強(qiáng)度逐漸向中高強(qiáng)度過渡，每周運(yùn)動3～5次，每次時間逐漸由15 min向30 min再向45 min延長，具體根據(jù)患者體能狀態(tài)決定;③指導(dǎo)患者正確進(jìn)行運(yùn)動監(jiān)測，告知運(yùn)動時注意事項，在保證安全的前提下開展運(yùn)動康復(fù)鍛煉，加強(qiáng)家屬健康宣教，使其陪同患者一起鍛煉，一方面能夠保障患者安全，另一方面能夠?qū)颊咂鸬奖O(jiān)督的作用。（3）行動階段：①將制定好的運(yùn)動康復(fù)方案以紙質(zhì)形式呈現(xiàn)給患者，要求患者承諾“嚴(yán)格按照運(yùn)動康復(fù)方案執(zhí)行”，出院前制定運(yùn)動日志本，指導(dǎo)患者如何正確記錄運(yùn)動情況，包括運(yùn)動形式、強(qiáng)度、頻率及時間，達(dá)成目標(biāo)后記錄運(yùn)動心得，未達(dá)成目標(biāo)記錄原因并進(jìn)行檢討，運(yùn)動日志可由患者闡述，家屬代寫;②運(yùn)動康復(fù)方案實施過程，患者出現(xiàn)問題可及時通過電話等方式請教醫(yī)護(hù)人員，醫(yī)護(hù)人員耐心、熱情答疑解惑，每2周根據(jù)患者狀態(tài)與康復(fù)需求調(diào)整1次運(yùn)動方案;③定期查閱患者運(yùn)動日志，達(dá)成目標(biāo)者給予及時表揚(yáng)、鼓勵，未達(dá)成者與其共同分析原因，若因患者自身原因，給予勸說，若因運(yùn)動方案原因及時調(diào)整方案，增強(qiáng)康復(fù)信心。兩組均連續(xù)干預(yù)12周。

1.4? 觀察指標(biāo)? （1）運(yùn)動自我效能。采用運(yùn)動自我效能量表[5]評估，共9個條目，每個條目按照0～10分評價，“0”表示無信心，“10”表示非常有信心，總分范圍0～90分，分值越高自我效能越強(qiáng)。（2）心理彈性。采用心理彈性量表[6]評估，共25個條目，每個條目按照0～4分評價，“0”表示完全不這樣，“4”表示幾乎總是這樣，總分范圍0～100分，分值越高心理彈性越強(qiáng)。（3）運(yùn)動康復(fù)依從性。采用醫(yī)院自制《COPD運(yùn)動康復(fù)依從性調(diào)查問卷》評估，包括知識掌握程度、信念與行動3個條目，每個條目按照0～4分評價，“0”表示很差，“4”表示很好，總分范圍0～12分，分值越高依從性越高，經(jīng)預(yù)試驗，問卷內(nèi)部一致性信度Cronbach's α為0.814，效度系數(shù)為0.795。（4）6 min步行距離試驗（6MWT）。平地行走，記錄患者6 min行走距離。（5）干預(yù)滿意度。采用醫(yī)院自制《COPD運(yùn)動康復(fù)干預(yù)滿意度調(diào)查問卷》評估，包括態(tài)度、專業(yè)度、質(zhì)量與效果共4個條目，每個條目按照0～4分評價，“0”表示十分不滿意，“4”表示十分滿意，總分范圍0～16分，分值越高滿意度越高，經(jīng)預(yù)試驗，問卷內(nèi)部一致性信度Cronbach's α為0.829，效度系數(shù)為0.784，其中15～16分為十分滿意，11～14為比較滿意，7～10分為一般，2～6分為不滿意，0～1分為十分不滿意，總滿意度=（十分滿意+比較滿意）/總例數(shù)×100%。

1.5? 統(tǒng)計學(xué)方法? 以SPSS22.0分析數(shù)據(jù)，計量資料（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料[例（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1? 運(yùn)動自我效能與心理彈性? 兩組運(yùn)動自我效能、心理彈性評分干預(yù)前比較無顯著差異（P>0.05），干預(yù)后均較干預(yù)前增加，且試驗組較對照組高（P<0.05）。見表1。

2.2? 依從性? 兩組依從性評分干預(yù)前比較無顯著差異（P>0.05），干預(yù)后均較干預(yù)前增加，且試驗組較對照組高（P<0.05）。見表2。

2.3? 6MWT? 兩組6MWT干預(yù)前比較無顯著差異（P>0.05），干預(yù)后均較干預(yù)前增加，且試驗組較對照組長（P<0.05）。見表3。

2.4? 干預(yù)滿意度? 試驗組干預(yù)滿意度90.48%較對照組71.43%高（P<0.05）。見表4。

3.討論

COPD是呼吸系統(tǒng)常見病，多發(fā)于老年群體，近年發(fā)病率與病死率均居高不下，造成了巨大社會與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在我國疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中已位居前列，防治工作得到臨床及社會廣泛關(guān)注[7]。COPD全球倡議提倡COPD患者應(yīng)加強(qiáng)體育鍛煉，且研究已普遍證實，適當(dāng)強(qiáng)度與頻率體育運(yùn)動能夠改善COPD患者功能狀態(tài)，減少急性加重，有利于降低住院率與病死率，可達(dá)到良好的社會、經(jīng)濟(jì)效益[8]。因此，重視COPD康復(fù)期間運(yùn)動干預(yù)，在科學(xué)理論指導(dǎo)下，保證運(yùn)動鍛煉科學(xué)、有效開展，具有重要意義。

本研究以HAPA理論為導(dǎo)向，指導(dǎo)老年COPD患者開展運(yùn)動康復(fù)鍛煉，結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗組運(yùn)動自我效能、心理彈性、康復(fù)依從性評分均高于對照組（P<0.05），提示以HAPA理論為導(dǎo)向的運(yùn)動康復(fù)方案有利于改善老年COPD患者運(yùn)動自我效能、調(diào)節(jié)心理彈性，進(jìn)而提高康復(fù)鍛煉的依從性。HAPA是近年形成的一種鍛煉行為階段理論模式，指出行為轉(zhuǎn)變需要經(jīng)過前意向階段、意向階段與行動階段3個連續(xù)變化的階段，不僅可解釋、預(yù)測鍛煉行為，也可根據(jù)個體所處階段實施針對性干預(yù)策略，能夠指導(dǎo)運(yùn)動鍛煉有效開展，并幫助個體形成健康鍛煉行為，近年逐漸引起國內(nèi)學(xué)者廣泛重視[9]。調(diào)查顯示，老年COPD患者多對疾病與運(yùn)動康復(fù)缺乏正確認(rèn)知，尚未形成規(guī)律體育鍛煉的信念與行為[10]。此外，患者長期受疾病困擾，生活質(zhì)量下降，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重，削弱心理彈性，進(jìn)而出現(xiàn)各種負(fù)面情緒，康復(fù)信念較差[11]。此階段在HAPA理論中屬于無意向階段，通過疾病知識宣教、運(yùn)動鍛煉益處講解，使患者具備風(fēng)險知覺與結(jié)果期待，正確認(rèn)識疾病，增強(qiáng)康復(fù)信念，進(jìn)而形成運(yùn)動康復(fù)意向。健康計劃是健康意向轉(zhuǎn)化為健康行動的關(guān)鍵[12]。在HAPA意向階段，患者已經(jīng)具備運(yùn)動意向，通過鼓勵、支持其參與運(yùn)動康復(fù)方案的制定，可進(jìn)一步提高患者主動性與積極性，同時制定兼具針對性、科學(xué)性的運(yùn)動康復(fù)方案，能夠保證老年COPD患者康復(fù)鍛煉有效開展。行動階段，患者已參與到運(yùn)動康復(fù)鍛煉中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極為患者提供資源與支持，解決阻礙鍛煉順利進(jìn)行的主觀與客觀因素，進(jìn)而使老年COPD患者能夠長期堅持康復(fù)鍛煉，保證康復(fù)效果。本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)后試驗組6MWT優(yōu)于對照組（P<0.05），證實以HAPA為導(dǎo)向的運(yùn)動康復(fù)方案效果更為顯著，有利于改善老年COPD患者運(yùn)動耐力。分析原因可能在于，該運(yùn)動方案使老年COPD患者自我效能貫穿在康復(fù)的各個階段，且可增強(qiáng)患者心理彈性，有利于減少主觀或客觀不良因素對康復(fù)進(jìn)程的影響，進(jìn)而提高康復(fù)鍛煉依從性，使運(yùn)動鍛煉能夠更好地落實與堅持，故可取得較為理想的康復(fù)效果，促進(jìn)患者運(yùn)動耐力增強(qiáng)。此外，以HAPA為導(dǎo)向的運(yùn)動康復(fù)方案可提高患者滿意度，優(yōu)于對照組（P<0.05）。在HAPA理論指導(dǎo)下，使臨床護(hù)理服務(wù)更專業(yè)，可保證康復(fù)干預(yù)質(zhì)量，提高康復(fù)效果，有利于改善患者身心狀態(tài)，因此，基于HAPA導(dǎo)向的康復(fù)干預(yù)更能獲得患者認(rèn)可與滿意。

綜上，以HAPA為導(dǎo)向的運(yùn)動康復(fù)方案有利于改善老年COPD患者運(yùn)動自我效能、調(diào)節(jié)心理彈性、提高康復(fù)依從性，進(jìn)而增強(qiáng)康復(fù)運(yùn)動耐力，且患者滿意度高。

參 考 文 獻(xiàn)

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中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院呼吸科，湖南 長沙 410011