徐心愛 高松哲 鐘雪梅 吳鋒

【摘要】 目的：總結(jié)8例重度眼外傷患者行折疊式人工玻璃體術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理。方法：選取重度眼外傷急診清創(chuàng)縫合術(shù)后的8例視網(wǎng)膜脫離患者為研究對象，其中有6例視網(wǎng)膜全脫離，有2例是視網(wǎng)膜大部分缺損，通過綜合手術(shù)室?？谱o(hù)士術(shù)前充分風(fēng)險評估，術(shù)中精準(zhǔn)的護(hù)理配合。結(jié)果：8例患者均未發(fā)生嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論：精準(zhǔn)的護(hù)理配合提升醫(yī)護(hù)協(xié)作建立更緊密的聯(lián)系;提升患者對醫(yī)護(hù)工作的信心、積極配合治療。

【關(guān)鍵詞】綜合手術(shù)室;?？谱o(hù)士;折疊式人工玻璃體;圍手術(shù)期護(hù)理

【Key words】General Operating Room;Specialist Nurse ;Foldable Capsular Vitreous Body;Perioperative? Nursing

玻璃體切除術(shù)是玻璃體視網(wǎng)膜疾病的主要治療方式，其中玻璃體替代物的應(yīng)用已經(jīng)成為治療復(fù)雜性視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜脫離的重要輔助手段。 目前臨床上常采用的玻璃體替代物包括硅油、重硅油、聚合物凝膠等，植入方法均是手術(shù)中直接注入到玻璃體腔， 盡管這些材料挽救了許多患者的視力，但是在應(yīng)用過程這些替代品可能會導(dǎo)致不良反應(yīng)，甚至還會引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，如繼發(fā)白內(nèi)障、青光眼等[1]。 而折疊式人工玻璃體（FCVB）避免了填充劑與眼內(nèi)組織的直接接觸，相對延長了在眼內(nèi)的存留時間，減少了玻璃體替代物引起的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[2]。 由于FCVB作為一種新型替代物于近年在玻切手術(shù)中應(yīng)用，步驟復(fù)雜，難度大，是眼科高難度高水準(zhǔn)的微創(chuàng)手術(shù)。 手術(shù)效果不僅取決于手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)技能，術(shù)中完美的護(hù)理配合也發(fā)揮著積極作用[3]。本文對我院眼科8例眼外傷二期植入折疊式人工玻璃體患者經(jīng)過精心的護(hù)理，均康復(fù)出院，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

選取2017年 7月至 2020 年7月實施重度眼外傷急診清創(chuàng)縫合術(shù)后，切口愈合良好，8例視網(wǎng)膜脫離患者為研究對象，其中有6例視網(wǎng)膜全脫離，有2例是視網(wǎng)膜大部分缺損。 男性7 例，女性 1 例，年齡 19 ～ 47歲，平均30.8歲。

2 .護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

（1） 病區(qū)心理護(hù)理

術(shù)前 1 d，由手術(shù)室眼科專科護(hù)士到病區(qū)術(shù)前訪視，包括查看電子病歷的內(nèi)容，了解過往手術(shù)史。與病房責(zé)任護(hù)士了解患者近段時間在病區(qū)的生活情況，心理活動。還參與手術(shù)醫(yī)生術(shù)前1天的病例討論，了解這次手術(shù)的重點、難點，得出手術(shù)室護(hù)理配合這次手術(shù)的要點。評估患者的情緒及心理狀態(tài)，此類手術(shù)患者視功能損害嚴(yán)重，而且已經(jīng)歷過手術(shù)過程，普遍擔(dān)心手術(shù)預(yù)后，術(shù)前易發(fā)生緊張焦慮的情緒。 應(yīng)給予患者關(guān)心、安慰，對于患者提出的疑問給予耐心解釋。 告知患者該類手術(shù)過程與特點，術(shù)中配合要點及注意事項，具備創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、出血少、微創(chuàng)切口等優(yōu)點，增強(qiáng)患者配合手術(shù)的信心，解除患者焦慮情緒，以最佳的心理狀態(tài)主動配合手術(shù)，保證手術(shù)順利完成。

（2）患者術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前準(zhǔn)備由病區(qū)的責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，術(shù)前1d，管床醫(yī)生在術(shù)眼眉弓上方做手術(shù)標(biāo)記，確認(rèn)手術(shù)部位。病區(qū)責(zé)任護(hù)士按醫(yī)囑白天點滴抗生素眼液，晚上涂抗生素眼膏，剪眼睫毛，淚道沖洗，使用稀釋的聚維酮碘液進(jìn)行結(jié)膜囊沖洗，使用局部用藥預(yù)防眼部感染。 注意保暖，避免感冒。視網(wǎng)膜脫離患者視力功能下降限制活動，盡量臥床休息，防跌倒。保證充足睡眠，做好個人衛(wèi)生。術(shù)日晨管床醫(yī)生再次核查術(shù)眼眉弓上方的手術(shù)標(biāo)記，確認(rèn)手術(shù)部位。病區(qū)責(zé)任護(hù)士按醫(yī)囑為患者進(jìn)行術(shù)眼準(zhǔn)備，使用稀釋的聚維酮碘液進(jìn)行結(jié)膜囊沖洗，遵醫(yī)囑使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，每 5 min 1 次，共點 4 次，使用無菌紗布包蓋術(shù)眼。術(shù)前30分鐘靜脈輸注抗生素，預(yù)防術(shù)后感染。肌肉注射安定注射液，為患者鎮(zhèn)靜。

2.2手術(shù)室?？谱o(hù)理

（1）手術(shù)間準(zhǔn)備：百級層流手術(shù)間術(shù)前 20 min 空氣凈化消毒，保持手術(shù)間溫度 18～22 ℃，濕度 40%～60%。器械準(zhǔn)備：常規(guī)內(nèi)眼顯微手術(shù)器械及物品，特別準(zhǔn)備折疊式人工玻璃體球囊的推注手柄，專用一個協(xié)助手捏球囊、橢圓形無損傷光滑面頓頭鑷子，手動推油推注器等，各種縫線和硅油及配制眼內(nèi)灌注液準(zhǔn)備到位。設(shè)備準(zhǔn)備：手術(shù)顯微鏡S88/OPMI lumera T非接觸廣角鏡，玻璃體切割設(shè)備Constellation，ALCON PurePoint倍頻激光光凝機(jī)，高清手術(shù)錄像系統(tǒng)，瑞士OERTLI電凝儀等都處在運行正常的狀態(tài)。

（2）手術(shù)室心理護(hù)理

患者入室，病區(qū)責(zé)任護(hù)士與手術(shù)室眼科?？谱o(hù)士現(xiàn)場交接，核查病人信息，檢查折疊式人工玻璃體球囊包裝上的標(biāo)簽，核對型號及有效期。協(xié)助患者取仰臥位，給予吸氧，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測。這操作過程中，手術(shù)間播放舒心輕快的音樂，與患者多交流，營造舒適、放松的環(huán)境。為患者點鹽酸丙美卡因滴眼液進(jìn)行結(jié)膜囊表面麻醉，使用稀釋的聚維酮碘液再一次手術(shù)前，手術(shù)臺上進(jìn)行術(shù)眼的結(jié)膜囊沖洗。由于這類手術(shù)大多數(shù)是球后神經(jīng)阻滯麻醉，整個手術(shù)過程患者意識清楚，因此巡回責(zé)任護(hù)士時刻關(guān)注手術(shù)臺上患者的心理變化，及時給與安撫與支持。

（3）折疊式人工玻璃體球囊準(zhǔn)備

檢查包裝上的標(biāo)簽，核對型號及有效期。 認(rèn)真檢查包裝袋有無裂口及損傷。 為了避免操作過程中人為在人工玻璃體上留下印記及顯微器械尖端誤穿人工玻璃體球囊，專用一個協(xié)助手捏球囊、橢圓形無損傷光滑面頓頭鑷子，用于夾持人工玻璃體球囊。 使用前應(yīng)進(jìn)行密閉性檢查，提前準(zhǔn)備無菌小藥杯，盛約 30 ml 眼內(nèi)灌注液，用干燥無菌注射器抽取適量消毒空氣，經(jīng)引流閥注入球囊內(nèi)，將充氣后的球囊完全浸入灌注液中，檢查球囊周圍是否有氣泡產(chǎn)生。若未出現(xiàn)氣泡時則可安全使用，若出現(xiàn)氣泡則禁止使用。

2.3 術(shù)中護(hù)理

（1） 玻璃體切除手術(shù)護(hù)理配合

器械護(hù)士全程關(guān)注手術(shù)臺上，及時、準(zhǔn)確準(zhǔn)備器械及傳遞器械。常規(guī)術(shù)眼皮膚消毒鋪巾，等量2%利多卡因+0.75%羅哌卡因混合液共3.5ml球后神經(jīng)阻滯麻醉。0.5%愛而卡因點眼2次。0.5%聚維酮碘消毒結(jié)膜囊3分鐘后BSS沖洗凈。開瞼器開瞼。顯微鏡下分別于2、8及10點方位距角膜緣3.5mm或4.0mm處置入用23G鞏膜套管或25G+鞏膜套管，于8點方位插入灌注管，固定，眼內(nèi)灌注BSS。顯微鏡上放置非接觸廣角鏡。 置入導(dǎo)光纖維和玻璃體切除頭，切除玻璃體。 一般切速頻率2500～5 000 次/min， 吸力100～400 mmHg，水壓33-35mmHg。 切除先從軸心中央部開始，繼而向前、向周邊和向后推進(jìn)，切除周邊操作時需要鞏膜壓迫器進(jìn)行鞏膜外頂壓增加周邊部的可視度。這時候眼內(nèi)壓即水壓需要調(diào)整下調(diào)到20mmHg，同時玻切頭開合比例模式由原來的core，調(diào)整為shave是視網(wǎng)膜周邊切割模式，眼內(nèi)壓下調(diào)是為了減輕患者的不適感與疼痛感。

（2） 折疊式人工玻璃體球囊植入護(hù)理配合

玻璃體切除手術(shù)后行視網(wǎng)膜操作，必要時剝除增生膜、行視網(wǎng)膜切開、眼內(nèi)激光光凝，盡可能平復(fù)視網(wǎng)膜，完成后，于角鞏緣后4.5mm-5mm、11點-12點方位，平行于角膜緣擴(kuò)大切口長約4-5mm，并于此切口終點垂直向角膜緣延長約0.5-1mm，形成“︺”形鞏膜切口，在睫狀體平坦部切口處，使用瑞士OERTLI電凝儀，水下電凝，即可止血，又不結(jié)黑痂，利于手術(shù)切口的愈合。在植入器內(nèi)腔注入醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉，充分潤滑植入器內(nèi)腔和推注桿。 將人工玻璃體球囊折疊成三折放入潤滑好的推注器中，通過推注器及訂制的用于協(xié)助手捏球囊的橢圓形無損傷光滑面頓頭鑷子將FCVB植入玻璃體腔，晶體面朝上。確認(rèn)玻璃體腔內(nèi)球囊沒有傾斜后，通過引流閥將硅油注入囊袋以支撐視網(wǎng)膜。硅油量根據(jù)球囊大小和術(shù)前眼眶CT檢查測量眼球大小決定，注入過程中若球囊位置輕度偏移，用虹膜恢復(fù)器適當(dāng)調(diào)整，開始填充時，拔出所有套管，通過硅油填充量調(diào)節(jié)眼壓，眼壓維持25-30mmHg。注入完畢，使用非接觸廣角鏡下觀察眼底視網(wǎng)膜情況及球囊位置;關(guān)閉鞏膜切口，使用5-0聚酯不可吸收性縫合線固定引流管于穹隆筋膜囊下，5-0聚酯不可吸收性縫合線縫合“︺”形切口轉(zhuǎn)角處2針，7-0合成可吸收性外科縫線縫合余下鞏膜切口及密閉結(jié)膜切口，引流閥向后埋于筋膜囊下。術(shù)畢，用0.5%聚維酮碘消毒結(jié)膜囊1分鐘后BSS沖洗凈，眼部穹窿內(nèi)涂抗菌和糖皮質(zhì)激素眼藥膏后敷無菌紗布遮蓋。

（3） 術(shù)后器械處理

器械護(hù)士術(shù)后應(yīng)按規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防處理器械，先在手術(shù)室將器械初步清洗處理，再由消毒供應(yīng)中心將?？破餍祷厥仗幚?，滅菌后，發(fā)回專科器械物品放置。

2.4術(shù)后護(hù)理

折疊式人工玻璃體球囊植入術(shù)后， 患者自由體位即可達(dá)到頂壓目的。 根據(jù)眼部情況，使用典必殊滴眼液和眼膏局部點眼，避免揉眼等不潔習(xí)慣，以免造成眼部感染。觀察患者術(shù)后 1～3d 內(nèi)有無刺激癥狀，如畏光、流淚或異物感等術(shù)后反應(yīng)，按實際情況處理，避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。 告知患者術(shù)后注意休息，避免劇烈運動及過度用眼，同時避免對術(shù)眼施加壓力，如揉眼等。

3結(jié)果

患者玻璃體切除手術(shù)過程順利， 術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)后切口恢復(fù)良好，無護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。 其中術(shù)后有2 例患者，眼壓偏低，眼球凹陷，影響美觀。再行硅油補(bǔ)充術(shù)，術(shù)后切口愈合良好，外觀良好，術(shù)后隨訪，達(dá)到了手術(shù)目的。

3.結(jié)論

臨床治療復(fù)雜玻璃體視網(wǎng)膜疾病的主要手段是切除玻璃體植入玻璃體替代物， 而最常用的玻璃體替代物是硅油，因硅油易發(fā)生乳化或移位， 導(dǎo)致患者需要進(jìn)行多次手術(shù) [4] 。

隨著FCVB 在臨床上的逐步應(yīng)用，開辟了玻璃體替代物的全新模式，解決了其他替代物不能長期在眼內(nèi)填充的問題。綜合手術(shù)室實施眼科?？品纸M管理模式，有利于提高護(hù)理配合度與護(hù)理人員的專科知識掌握程度，操作合格率，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[5]。重度眼外傷此類手術(shù)大多在局麻下進(jìn)行，而且該類患者前期已經(jīng)歷眼球嚴(yán)重受傷需要手術(shù)多次修復(fù)的過程，在手術(shù)臺上需要患者的高度配合。從健康的身體突然發(fā)生的變故，改變了患者生活與工作的日常狀態(tài)，因此該類患者身心的護(hù)理非常重要，綜合手術(shù)室眼科專科護(hù)士從手術(shù)室走向病房，了解患者身心狀態(tài)，了解患者過往多次手術(shù)史及手術(shù)醫(yī)生對這次手術(shù)的關(guān)注點，設(shè)立個案護(hù)理模式，為了給于患者在圍手術(shù)期中更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，提升護(hù)理人文關(guān)懷的內(nèi)涵。 充分術(shù)前準(zhǔn)備及準(zhǔn)確手術(shù)配合，可縮短手術(shù)時間，提高手術(shù)效果，降低護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提升綜合手術(shù)室眼科?？谱o(hù)理在圍手術(shù)期中的護(hù)理能力 。

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作者信息：徐心愛，女，本科，主管護(hù)師，E-mail：xuxinai1980@163.com，電話：15819350628

（南方醫(yī)科大附屬小欖醫(yī)院，廣東 中山 528415）