肖怡群，華禕銘，錢 金，范益生，盧 蕓

(海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院藥學(xué)部，上海 200433)

一氧化碳是一種無(wú)色、無(wú)味的氣體。一氧化碳中毒通常是由碳化合物的不完全燃燒引起，常見(jiàn)原因包括火災(zāi)、發(fā)動(dòng)機(jī)廢氣和故障爐[1]，目前一氧化碳中毒仍然是北方冬季一種常見(jiàn)的疾病。人體血液中血紅蛋白對(duì)一氧化碳的親和力是對(duì)氧親和力的245倍[2]，一氧化碳與氧競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合血紅蛋白，并通過(guò)置換氧，降低氧的承載能力。一氧化碳與血紅蛋白的共結(jié)合還穩(wěn)定了血紅蛋白松弛的、高親和力的四元態(tài)(稱為R態(tài))，增加了血紅蛋白四聚體中其他位點(diǎn)對(duì)氧的親和力，并進(jìn)一步減少了氧的釋放和輸送。對(duì)于腦組織，一氧化碳介導(dǎo)的氧傳遞減少和線粒體氧化磷酸化，引起缺血、缺氧性腦損傷，導(dǎo)致患者認(rèn)知功能缺陷[3]。缺血性腦損傷可由興奮性毒性、酸中毒、離子失衡和去極化、氧化應(yīng)激、硝化應(yīng)激、炎癥和細(xì)胞凋亡引起。由于氧化磷酸化減少和三磷酸腺苷合成減少引起的質(zhì)膜鈣離子通道酶失活，大量的鈣內(nèi)流又增加了腦損傷[4]。此外，三磷酸腺苷的減少也可激活細(xì)胞內(nèi)的蛋白酶和脂肪酶，導(dǎo)致線粒體膜去極化，進(jìn)而引起細(xì)胞死亡和神經(jīng)遞質(zhì)釋放。這可能是一氧化碳導(dǎo)致遲發(fā)性腦病的病理基礎(chǔ)。

研究發(fā)現(xiàn)，丁苯酞具有很強(qiáng)的抗腦缺血作用，并可減輕腦水腫[5]。它可以通過(guò)改善腦能量代謝和增加缺血腦區(qū)的微循環(huán)和血流量來(lái)抑制神經(jīng)元細(xì)胞死亡[6]。此外，它能顯著增加腦局部血流量，改善特定神經(jīng)細(xì)胞的記憶功能，有效逆轉(zhuǎn)或改善認(rèn)知功能障礙[7]。近年來(lái)大量研究發(fā)現(xiàn)，丁苯酞在治療一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病中發(fā)揮了重要作用。本研究對(duì)丁苯酞治療一氧化碳遲發(fā)性腦病的療效做薈萃(meta)分析。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 以“丁苯酞”、“一氧化碳中毒腦病”、“一氧化碳遲發(fā)性腦病”為關(guān)鍵詞，在萬(wàn)方數(shù)據(jù)-數(shù)字化期刊群、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(中國(guó)知網(wǎng))和維普科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行高級(jí)檢索。通過(guò)PubMed主題詞查找獲得檢索詞，以“butylphthalide”、“carbon monoxide poisoning encephalopathy”、“carbon monoxide delayed encephalopathy”為關(guān)鍵詞，在PubMed、EMBase、ClinicalKey等英文數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行檢索，選取2009年1月至2020年8月發(fā)表的丁苯酞治療一氧化碳遲發(fā)性腦病的相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 中文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索方式以中國(guó)知網(wǎng)為例：(((主題=“丁苯酞”或者題名=“丁苯酞”或者v_subject=中英文擴(kuò)展(“丁苯酞”)或者title=中英文擴(kuò)展(“丁苯酞”))并且(主題=“一氧化碳中毒”或者題名=“一氧化碳中毒”或者v_subject=中英文擴(kuò)展(“一氧化碳中毒”) 或者title=中英文擴(kuò)展(“一氧化碳中毒”)) 并且(主題=“遲發(fā)性腦病”或者題名=“遲發(fā)性腦病”或者v_subject=中英文擴(kuò)展(“遲發(fā)性腦病”)或者title=中英文擴(kuò)展(“遲發(fā)性腦病”)))(模糊匹配)；英文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索方式以PubMed為例：((“butylphthalide”) AND (“carbon monoxide”)) AND (“delayed encephalopathy”)。其他數(shù)據(jù)庫(kù)檢索方式大致與上述相同。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 由3名研究者各自檢索文獻(xiàn)，獲取信息，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)和數(shù)據(jù)提取，同時(shí)對(duì)入選研究的設(shè)計(jì)、實(shí)施和分析過(guò)程進(jìn)行再評(píng)價(jià)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有入組患者均為一氧化碳遲發(fā)性腦病患者；(2)納入文獻(xiàn)語(yǔ)言為英文或中文；(3)研究為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，都含有丁苯酞治療組與對(duì)照組對(duì)比，試驗(yàn)結(jié)果都可以評(píng)價(jià)簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查(mini-mental state examination，MMSE)及患者日常生活能力(Barthel index，BI)評(píng)分變化。排除標(biāo)準(zhǔn)：非一氧化碳遲發(fā)性腦病研究，非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，非北大核心或中國(guó)科技核心期刊文獻(xiàn)，試驗(yàn)結(jié)果不含有MMSE及BI評(píng)分項(xiàng)目。

1.4 結(jié)果指標(biāo) (1)MMSE評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：MMSE 評(píng)分27～30分，定義為痊愈；臨床癥狀、體征明顯改善，MMSE評(píng)分20～26分，定義為顯效；臨床癥狀有所減輕，MMSE 評(píng)分10～19分，定義為有效；臨床癥狀有加重傾向，MMSE評(píng)分0～9分，定義為無(wú)效。(2)BI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0～20分為極嚴(yán)重功能障礙，21～40分為嚴(yán)重功能障礙，41～60分為中度功能障礙，61～99分為輕度功能障礙，100分為患者完全生活自理。

1.5 質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用Cochrane 5.1的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入研究行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括5項(xiàng)：(1)隨機(jī)序列產(chǎn)生；(2)分配隱藏；(3)對(duì)研究者、受試者及測(cè)量者的盲法實(shí)施；(4)數(shù)據(jù)結(jié)果的完整性：包括干預(yù)前基線是否均衡，有無(wú)退出或失訪，是否說(shuō)明退出失訪原因；(5)是否進(jìn)行了意向性分析；(6)選擇性報(bào)告結(jié)果：對(duì)于安全性問(wèn)題是否進(jìn)行了報(bào)告。完全符合上述標(biāo)準(zhǔn)，定義為質(zhì)量評(píng)價(jià)A級(jí)；部分符合上述標(biāo)準(zhǔn)，定義為質(zhì)量評(píng)價(jià)B級(jí)；完全不符合上述標(biāo)準(zhǔn)，定義為質(zhì)量評(píng)價(jià)C級(jí)。

2 結(jié) 果

2.1 數(shù)據(jù)抽取 初次檢測(cè)到130篇文獻(xiàn)，根據(jù)需求剔除綜述類文獻(xiàn)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、重復(fù)文獻(xiàn)、不相關(guān)文獻(xiàn)、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、研究丁苯酞聯(lián)合其他藥物治療一氧化碳遲發(fā)性腦病試驗(yàn)，剔除中文文獻(xiàn)發(fā)表在非北大核心或中國(guó)科技核心期刊。英文文獻(xiàn)從上文所提文獻(xiàn)中選取，文獻(xiàn)中無(wú)詳細(xì)結(jié)果的，通過(guò)請(qǐng)求作者獲取。共檢索到13篇文獻(xiàn)，入組1140例患者。

2.1.1 納入研究的一般情況 納入研究的一般情況見(jiàn)表1。

2.1.2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià) 13項(xiàng)研究中有8項(xiàng)質(zhì)量評(píng)價(jià)為A級(jí)，有5項(xiàng)質(zhì)量評(píng)價(jià)為B級(jí)，結(jié)果見(jiàn)表2。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 丁苯酞預(yù)防一氧化碳中毒患者遲發(fā)性腦病的發(fā)生率 有4項(xiàng)研究描述了丁苯酞治療一氧化碳中毒患者遲發(fā)性腦病的發(fā)生率[8，11，17，20]，各研究之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=0%，P=0.81)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果提示，丁苯酞治療一氧化碳中毒患者，明顯降低了遲發(fā)性腦病的發(fā)生率[95%CI(0.10，0.42)，P<0.001]， 見(jiàn)圖1。統(tǒng)計(jì)數(shù)

表1 納入研究的一般情況

表2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

圖1 丁苯酞預(yù)防一氧化碳遲發(fā)性腦病發(fā)生率的森林圖

圖2 丁苯酞預(yù)防一氧化碳遲發(fā)性腦病發(fā)生率漏斗圖

2.2.2 丁苯酞治療一氧化碳遲發(fā)性腦病的MSEE評(píng)分改善情況 根據(jù)統(tǒng)計(jì)資料實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，設(shè)置丁苯酞治療2周～1個(gè)月和治療2～3個(gè)月兩個(gè)亞組，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。每個(gè)亞組又根據(jù)藥物劑型(膠囊劑、注射劑)進(jìn)行討論。探討用藥時(shí)間和藥物劑型對(duì)一氧化碳遲發(fā)性腦病患者的MSEE評(píng)分的影響。用藥后患者的MSEE評(píng)分見(jiàn)圖3。所有入選患者的MSEE評(píng)分具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=96.7%，P=0.006)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。結(jié)果提示，丁苯酞治療一氧化碳中毒患者，明顯改善了遲發(fā)性腦病患者的MSEE評(píng)分[95%CI(2.91，6.02)，P<0.001]。為了只研究膠囊制劑的影響，去掉有關(guān)注射劑的研究文獻(xiàn)，見(jiàn)圖4。在治療2周～1個(gè)月亞組中，所取文獻(xiàn)無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=31%，P=0.23)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。結(jié)果提示，丁苯酞明顯改善了遲發(fā)性腦病患者的MSEE評(píng)分[95%CI(1.86，3.27)，P<0.001]。在治療2～3個(gè)月亞組中，所取文獻(xiàn)具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=65%，P=0.09)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。結(jié)果提示，丁苯酞明顯改善了遲發(fā)性腦病患者的MSEE評(píng)分[95%CI(4.92，6.79)，P<0.001]。

圖3 丁苯酞改善遲發(fā)性腦病患者簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查評(píng)分的森林圖

2.2.3 丁苯酞治療一氧化碳遲發(fā)性腦病患者日常生活能力BI評(píng)分的改善情況 根據(jù)統(tǒng)計(jì)文獻(xiàn)，設(shè)置丁苯酞治療1個(gè)月和治療2～3個(gè)月兩個(gè)亞組。作者沒(méi)有找到關(guān)于丁苯酞注射劑治療一氧化碳遲發(fā)性腦病患者BI評(píng)分的相關(guān)研究。探討用藥時(shí)間對(duì)一氧化碳遲發(fā)性腦病患者BI評(píng)分的影響，用藥后患者BI評(píng)分見(jiàn)圖5。所有入選文獻(xiàn)的BI評(píng)分具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=99.4%，P<0.001)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。結(jié)果提示，丁苯酞治療一氧化碳遲發(fā)性腦病患者，改善了BI評(píng)分(P=0.000 6)。治療1個(gè)月的各項(xiàng)研究間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=0%，P=0.47)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。結(jié)果提示，丁苯酞明顯改善了遲發(fā)性腦病患者的BI評(píng)分[95%CI(5.18，7.99)，P<0.001]。治療2～3個(gè)月的各項(xiàng)研究間具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=0%，P=0.76)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，結(jié)果提示，丁苯酞明顯改善了遲發(fā)性腦病患者的BI評(píng)分[95%CI(5.70，20.88)，P<0.001]。

3 討 論

一氧化碳遲發(fā)性腦病是臨床神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的常見(jiàn)原因，可導(dǎo)致患者記憶障礙、反應(yīng)遲鈍、 內(nèi)臟自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、帕金森綜合征、認(rèn)知功能障礙和行為障礙[19]。這是一種永久性神經(jīng)功能損害。有研究報(bào)道，在33年前礦難中發(fā)生一氧化碳中毒的156例患者，68.6%的患者出現(xiàn)了智力障礙，48.7%的患者出現(xiàn)了神經(jīng)系統(tǒng)病變，這說(shuō)明一氧化碳中毒的不可逆轉(zhuǎn)性[21]，最初癥狀的嚴(yán)重程度并不一定與接觸一氧化碳的時(shí)長(zhǎng)相關(guān)[22]。低水平、慢性暴露也會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)和認(rèn)知缺陷，這些缺陷在清除一氧化碳源后仍無(wú)法消除[23]。

圖4 應(yīng)用丁苯酞膠囊制劑患者的改善簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查評(píng)分森林圖

圖5 應(yīng)用丁苯酞膠囊制劑患者的日常生活能力BI評(píng)分改善情況森林圖

丁苯酞的主要活性成分是dl-3-正丁基苯酞，是一種脂溶性藥物，具有良好的血腦屏障通透性。作為一種治療腦動(dòng)脈血栓形成的藥品，成為繼青蒿素、雙環(huán)醇之后，中國(guó)第3個(gè)擁有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的原創(chuàng)新藥。大鼠模型中，丁苯酞具有抵抗氧化應(yīng)激、保護(hù)線粒體功能、減少神經(jīng)細(xì)胞凋亡、減輕炎癥反應(yīng)，介導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞自噬、促進(jìn)神經(jīng)發(fā)生和靶向性等多重作用。丁苯酞具有明顯的神經(jīng)保護(hù)作用，在神經(jīng)退行性疾病領(lǐng)域，人們發(fā)現(xiàn)丁苯酞及其衍生物在阿爾茨海默病、血管性癡呆、帕金森病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病及一氧化碳遲發(fā)性腦病的治療中具有獨(dú)特的功能和作用[24]。本研究也驗(yàn)證了丁苯酞在治療遲發(fā)性腦病中的療效。

對(duì)于接受丁苯酞治療的一氧化碳中毒患者來(lái)說(shuō)，丁苯酞不僅能夠改善中毒癥狀，并且對(duì)于預(yù)防遲發(fā)性腦病的發(fā)生也具有顯著療效。本研究選取的文獻(xiàn)無(wú)明顯異質(zhì)性(I2=0%，P=0.81)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。結(jié)果提示，丁苯酞治療一氧化碳中毒患者，明顯降低了患者遲發(fā)性腦病的發(fā)生率。根據(jù)劑型將研究分為注射劑和膠囊劑兩個(gè)亞組，發(fā)現(xiàn)接受注射劑或膠囊劑治療的研究均無(wú)明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果均提示，丁苯酞治療一氧化碳中毒患者，明顯降低了患者遲發(fā)性腦病的發(fā)生率?？梢?jiàn)，不同劑型丁苯酞對(duì)預(yù)防遲發(fā)性腦病的發(fā)生無(wú)明顯區(qū)別。

丁苯酞治療的一氧化碳遲發(fā)性腦病患者的MSEE評(píng)分具有明顯改善，但所選文獻(xiàn)異質(zhì)性較高(I2=86.8%)，這可能是因?yàn)閼?yīng)用的丁苯酞?jiǎng)┬筒煌坝盟帟r(shí)間不同所致。去除時(shí)間因素干擾，將研究分為治療2周～1個(gè)月和治療2～3個(gè)月亞組，分別進(jìn)行研究。應(yīng)用膠囊劑時(shí)，選取的文獻(xiàn)無(wú)明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析，丁苯酞膠囊明顯改善了患者的MSEE評(píng)分。丁苯酞注射劑治療所選文獻(xiàn)異質(zhì)性較高，可能是所選文獻(xiàn)較少的原因，考慮注射劑治療很難有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此希望有更多類似研究的開(kāi)展。丁苯酞膠囊治療2～3個(gè)月患者的MSEE評(píng)分明顯改善[95%CI(4.92，6.79)，P<0.001]。上述結(jié)果提示，丁苯酞治療2～3個(gè)月與治療2周～1個(gè)月相比，患者的MSEE評(píng)分明顯改善，這提示延長(zhǎng)丁苯酞的治療時(shí)間可以改善一氧化碳遲發(fā)性腦病患者的MSEE評(píng)分。但因文獻(xiàn)異質(zhì)性較差(I2=65%，P=0.09)，有關(guān)丁苯酞注射劑治療的文獻(xiàn)較少，仍然需要大量研究來(lái)證實(shí)其療效。

對(duì)一氧化碳遲發(fā)性腦病患者的BI評(píng)分進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，丁苯酞治療后患者的BI評(píng)分進(jìn)行明顯改善。采用亞組分析的形式，分為治療1個(gè)月及治療2～3個(gè)月兩個(gè)亞組。其中接受丁苯酞治療1個(gè)月亞組所選取的文獻(xiàn)無(wú)明顯異質(zhì)性(I2=0%，P=0.47)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。結(jié)果提示，患者的BI評(píng)分明顯降低。而接受丁苯酞治療2～3個(gè)月亞組所選取的文獻(xiàn)具有明顯異質(zhì)性[I2=94%，95%CI(16.80，19.79)，P<0.001]。在去除趙書(shū)鶴等[10]的研究后，其余文獻(xiàn)無(wú)明顯異質(zhì)性，BI評(píng)分明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(I2=0%)，[95%CI(19.41，22.94)，P<0.001]。這提示延長(zhǎng)丁苯酞的治療時(shí)間可以改善一氧化碳遲發(fā)性腦病患者的日常生活能力。

綜上所述，丁苯酞對(duì)于預(yù)防及治療一氧化碳遲發(fā)性腦病具有重要意義，延長(zhǎng)治療時(shí)間可以獲得更加樂(lè)觀的預(yù)期。然而，目前關(guān)于丁苯酞靜脈給藥途徑治療一氧化碳遲發(fā)性腦病的研究仍然較少，口服途徑及靜脈途徑給藥是否具有明顯差異尚不清楚，這是后續(xù)研究需要關(guān)注的問(wèn)題。