戰(zhàn) 旗，葛繼蕓，黃玉鳳*

(1.上海交通大學附屬兒童醫(yī)院藥學部，上海 200040；2.海軍軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院藥材科，上海 200438)

《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》要求，選擇北京、天津、上海、重慶等11個試點城市(以下簡稱“4+7”城市)，從通過質量和療效一致性評價的仿制藥中遴選試點品種，開展集中采購和使用試點，實現(xiàn)藥價顯著降低。為此，《關于國家組織藥品集中采購和使用試點醫(yī)保配套措施的意見》規(guī)定：“公立醫(yī)療機構應按購銷合同完成中選藥品采購量。采購量完成后，仍應優(yōu)先使用中選品種”?；颊咭虼丝梢允褂玫絻r格優(yōu)惠的中選品種， 此次中選品種包括核苷類抗乙型肝炎病毒藥物恩替卡韋分散片。目前，我國慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)患者約有2000萬～3000萬例，且以每年90萬新發(fā)病例的速度快速增長[1-2]，其治療主要依靠抗病毒藥物。恩替卡韋因強效、低耐藥性成為CHB患者的首選治療藥物之一[3]。治療CHB療程長，近年來，抗病毒藥物雖經過幾次降價，價格仍舊昂貴，對于醫(yī)保和患者個人而言經濟負擔沉重。帶量采購使藥品價格下降，讓患者受益，但患者對帶量采購政策、仿制藥一致性評價及中選品種的了解有限，而且多數(shù)醫(yī)院并未保留非中選品種，使患者的藥品選擇權受到限制，醫(yī)師開具處方與患者選擇用藥的矛盾也不斷凸顯。本研究通過對帶量采購政策實施前、后“4+7”城市的恩替卡韋用藥情況進行統(tǒng)計分析，并收集臨床醫(yī)師應用中選藥品后的意見，以期為改進政策、制訂制度提供一定的依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究資料 所有數(shù)據(jù)來源于中國藥學會科技開發(fā)中心，調取“4+7”城市實施帶量采購政策前3年(即2016-01-01至2018-12-31)，及實施帶量采購政策后的1年(即2019-01-01至2019-12-31)的恩替卡韋使用情況，包括藥品消耗量、用藥金額等數(shù)據(jù)。此次“4+7”帶量采購中選的品種為恩替卡韋分散片(國藥準字H20100019，0.5 mg×14片×2板，正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司)。

1.2 方法 采用世界衛(wèi)生組織(WHO)官方網站提供的藥物限定日劑量(defined daily dose, DDD)，參考《新編藥物學》(第18版)確定藥物的DDD。用藥頻度(DDDs)=藥品消耗量/DDD，DDDs反映了藥品的使用頻率。日均費用(daily drug cost,DDC)=藥品的用藥金額/DDDs,DDC反映了藥品的平均日費用情況[4]。本次調查發(fā)放的問卷由已實施“4+7”帶量采購政策并且應用恩替卡韋的臨床醫(yī)師填寫，問卷旨在了解帶量采購政策實施以來的臨床落實情況，以及醫(yī)師在處方過程中遇到的問題。本次調查共計發(fā)放問卷62份，收回有效問卷62份。填寫問卷的62人均為三級醫(yī)院開具處方使用恩替卡韋的臨床醫(yī)師，其中高級職稱22人，中級職稱32人，初級職稱8人。調查中的“首診”患者是指初次使用“4+7”帶量采購中選恩替卡韋的患者，“復診”患者是指已使用過中選恩替卡韋的患者。

2 結 果

2.1 中選恩替卡韋的消耗量和DDDs 2019年在執(zhí)行“4+7”帶量采購政策的城市，中選恩替卡韋的消耗量占恩替卡韋總消耗量的81.32%，較2018年增長185.49%，DDDs出現(xiàn)大幅增長。2019年上海市中選恩替卡韋的消耗量占恩替卡韋總消耗量的85.15%，較2018年增長113.79%，DDDs同樣出現(xiàn)大幅增長。見表1。

2.2 中選恩替卡韋的用藥金額和DDC 2019年在執(zhí)行“4+7”帶量采購政策的城市中，中選品種恩替卡韋的用藥金額占恩替卡韋總用藥金額的28.74%，較2018年下降62.15%，DDC降至1.71元。2019年，上海市中選品種恩替卡韋的用藥金額占恩替卡韋總用藥金額的30.84%，較2018年的用藥金額下降71.67%， DDC降至1.66元，見表2。

2.3 醫(yī)師對“4+7”帶量采購政策的知曉度 問卷調查結果發(fā)現(xiàn)，75.81%的醫(yī)師認為了解“4+7”帶量采購政策，17.74%的醫(yī)師僅聽說過此政策，而6.45%的醫(yī)師表示對此不太了解。醫(yī)師對仿制藥一致性評價政策的了解程度較低，46.77%的醫(yī)師認為了解仿制藥一致性評價政策，45.16%的醫(yī)師聽說過此政策，而8.06%的醫(yī)師對此不太了解。關于中選藥品與原研藥在療效和安全性上的區(qū)別，41.94%的醫(yī)師認為沒有差別，30.65%的醫(yī)師認為有差別，而27.42%的醫(yī)師認為是否有差別暫時無法判斷。關于是否向首診患者主動告知“4+7”帶量采購相關政策，54.84%的醫(yī)師會主動告知，30.65%的醫(yī)師在患者詢問時會告知，14.51%的醫(yī)師不會告知；而對于復診患者，56.45%的醫(yī)師會主動告知，40.32%的醫(yī)師在患者詢問時會告知，3.23%的醫(yī)師不會告知。

表1 中選恩替卡韋的消耗量和DDDs

表2 中選恩替卡韋的用藥金額和日均費用

2.4 使用原研藥的原因分析 部分患者要求醫(yī)師處方開具以往使用的原研藥，其中59.68%的患者認為中選藥品的安全性不確定；58.06%的患者對藥品價格不敏感，有經濟能力選擇原研藥；41.94%的患者認為中選藥品的抗病毒效果不好；33.87%的患者因中選藥品價格過低，對其療效持懷疑態(tài)度。醫(yī)師為患者開具以往使用的原研藥，61.29%是因為患者的乙型肝炎病毒(HBV)-DNA水平較高，或丙氨酸轉氨酶水平較高，或患者有嚴重的肝臟疾?。?5.48%是因為患者屬于過敏性體質；3.23%是因為患者年齡過大；1.62%是因為患者使用中選藥品后出現(xiàn)明確的藥品不良反應。

2.5 將中選藥品更換為原研藥的情況 患者執(zhí)意將中選恩替卡韋更換為原研藥時醫(yī)師的處方行為見表3。在患者執(zhí)意要將中選恩替卡韋更換為原研藥時，僅有3.23%的醫(yī)師認為可繼續(xù)為初診患者開具中選藥品，1.61%的醫(yī)師認為可繼續(xù)為復診患者開具中選品種。

表3 患者執(zhí)意將中選恩替卡韋更換為原研藥時醫(yī)師的處方行為

2.6 實施“4+7”帶量采購政策對醫(yī)師處方行為的影響 實施“4+7”帶量采購政策后，69.35%的醫(yī)師認為與患者溝通時間延長，38.71%的醫(yī)師認為需要學習中選藥品與原研藥的差異，35.48%的醫(yī)師認為需要調整處方習慣，17.74%的醫(yī)師認為就診人數(shù)增多，14.52%的醫(yī)師認為堅持使用中選藥品會導致患者流失。

3 討 論

3.1 “4+7”帶量采購推動了恩替卡韋仿制藥的使用 2019年實施“4+7”帶量采購政策以來，中選恩替卡韋的消耗量、用藥金額及DDC變化都較為明顯。帶量采購前，患者每月應用恩替卡韋的藥費高達400～500元，帶量采購后，恩替卡韋藥費降低至每月49.8元。應當注意的是，帶量采購并非“短期任務”，如全國各省份全面實施帶量采購政策，則應該考慮中選企業(yè)的供應能力，防止產生斷供現(xiàn)象，導致患者再次更換藥品的情況。

3.2 帶量采購政策影響了正常的診療秩序 實施帶量采購政策后，中選藥品消耗量升幅較大，也與地區(qū)政策差異、患者囤儲藥品、倒賣藥品等相關。目前，中選藥品及相應的原研藥只在“4+7”城市的醫(yī)療機構降價銷售，與非“4+7”執(zhí)行城市的醫(yī)療機構藥品價格差異較大。造成大量患者奔赴異地醫(yī)院開具中選藥品，增加“4+7”城市的就診難度，影響到分級診療的落實及疑難危重癥患者就診。希望隨著試點品種的擴大，在確保醫(yī)療機構和醫(yī)師積極性的基礎上，醫(yī)改各領域不斷深化與聯(lián)動，最終全面解決“看病難、看病貴”問題。

3.3 醫(yī)患專業(yè)知識普及可有效改善對仿制藥的信任度和使用 仿制藥的一致性評價是指評價仿制藥與原研藥的質量和療效是否一致。長期以來，“國產藥不如進口藥”的觀念已在醫(yī)患中形成了共識。普通患者對仿制藥的審批過程缺乏了解，對審批過程的科學嚴密性認識不足?；颊咦鳛樗幤返南M者，接受仿制藥的意愿是推動仿制藥發(fā)展的關鍵[5]。由于患者對醫(yī)師表現(xiàn)出高度信任[6]，通過集中培訓改變醫(yī)師和患者對仿制藥的認知和態(tài)度勢在必行。想要增加醫(yī)師和患者對仿制藥的信任度，提高使用量，應利用互聯(lián)網等媒介加大針對醫(yī)師和患者的宣傳，增強醫(yī)師及患者對仿制藥的信任，降低使用顧慮，而不是僅停止供應非中選藥品。

3.4 臨床路徑對醫(yī)師處方行為的規(guī)范至關重要 CHB的臨床路徑中明確指出，“初始抗病毒治療應用核苷(酸)類似物，應選擇強效、低耐藥的恩替卡韋”。單純抑制藥品價格未必能實現(xiàn)控制藥品費用的目的[7]，完善疾病治療臨床路徑，將中選藥品的使用納入臨床路徑管理，制定科學的醫(yī)保政策，才能真正實現(xiàn)臨床的合理用藥。

3.5 藥師在帶量采購中發(fā)揮重要作用 藥師更加了解仿制藥的知識，更能從藥學專業(yè)角度出發(fā)向患者做宣教。仿制藥是否與原研藥具有相同的臨床療效，國內還缺乏足夠的循證證據(jù)[8]。醫(yī)院藥事組織應該建立積極的反饋機制，進行有效對接。藥師可以對醫(yī)師和患者的用藥反饋、回訪進行收集、記錄，經匯總分析形成數(shù)據(jù)庫，為帶量采購藥品的臨床選擇提供藥學信息支持。

致謝感謝中國藥學會科技開發(fā)中心為本論文提供藥品數(shù)據(jù)檢索！