龍振江 韋 力 韋寶堂

(廣西河池市第一人民醫(yī)院骨科，河池市 546300，電子郵箱379203557@qq.com)

隨著社會(huì)的發(fā)展，人口老齡化的加劇，以及人們飲食結(jié)構(gòu)、生活方式的改變，骨質(zhì)疏松和肥胖的患病率逐年上升[1]。骨質(zhì)疏松是以骨量低下、骨密度降低、骨微結(jié)構(gòu)破壞為特征的慢性疾病，表現(xiàn)為骨代謝異常、骨脆性增加，其可增加骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。而肥胖與許多慢性疾病的發(fā)生和死亡密切相關(guān)[2]。根據(jù)脂肪組織在體內(nèi)的分布部位不同，肥胖又被分為全身性肥胖和腹型肥胖(中心型肥胖)兩大類。臨床研究表明，女性腹型肥胖的患病率高于男性[3]，這可能是因?yàn)榕越^經(jīng)后隨著雌激素水平的降低，機(jī)體的脂肪細(xì)胞分化異常，從而容易造成腹部脂肪蓄積。此外，生理結(jié)構(gòu)和體內(nèi)激素代謝差異，也導(dǎo)致女性的脆性骨折發(fā)生率高于男性[4]?？梢?，針對(duì)女性腹型肥胖者的骨骼健康進(jìn)行研究，明確腹型肥胖女性脆性骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于女性骨質(zhì)疏松的預(yù)防具有重要意義。本研究探討腹型肥胖與女性脆性骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性，旨在為臨床防治女性骨質(zhì)疏松癥提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2017年10月至2018年10月期間在我院進(jìn)行體檢的200例女性的體檢資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有完整體格檢查記錄，且具有完整的隨訪記錄；(2)年齡18～70歲；(3)無影響骨代謝的疾病，如腫瘤、糖尿病、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、類風(fēng)濕免疫性疾病、垂體及腎上腺疾病、嚴(yán)重胃腸道疾病等；(4)無影響骨代謝藥物使用史，如降鈣素、糖皮質(zhì)激素、抗凝藥、精神調(diào)節(jié)劑、袢利尿劑、質(zhì)子泵抑制劑、雙膦酸鹽等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有脆性骨折發(fā)生史；(2)伴有精神疾病；(3)認(rèn)知功能異常者；(4)隨訪期間失聯(lián)者。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集：收集研究對(duì)象的一般資料和體格檢查資料，主要包括年齡、體質(zhì)指數(shù)、文化程度、職業(yè)類型、是否吸煙、是否飲酒、是否已絕經(jīng)及腰圍，其中體質(zhì)指數(shù)=體重(kg)/身高2(cm2)。根據(jù)《中國成人肥胖癥防治專家共識(shí)》[5]中的建議，將女性腰圍≥80 cm定義為腹型肥胖。將符合腹型肥胖的對(duì)象納入腹型肥胖組，將女性腰圍<80 cm者納入非腹型肥胖組。

1.2.2 脆性骨折的診斷：對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行為期1年的隨訪。隨訪期間因在無外傷或輕微外傷情況下發(fā)生骨折，且發(fā)生骨折后到院經(jīng)雙能X射線骨密度儀檢測(cè)發(fā)現(xiàn)骨密度降低或骨質(zhì)疏松者，則判斷為發(fā)生脆性骨折。其中骨密度降低的診斷參考《中國定量CT(QCT)骨質(zhì)疏松癥診斷指南(2018)》[6]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，其中T值≥-1為骨量正常，-2.5

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)或t′檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸模型分析腹型肥胖與女性發(fā)生脆性骨折的相關(guān)性。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組研究對(duì)象一般資料的比較 200例研究對(duì)象中，共110例被判定為腹型肥胖，90例為非腹型肥胖，腹型肥胖發(fā)生率為55.00%。兩組的年齡、文化程度、職業(yè)類型、吸煙、飲酒以及絕經(jīng)情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，而腹型肥胖組的體質(zhì)指數(shù)大于非腹型肥胖組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組研究對(duì)象一般資料的比較

2.2 兩組脆性骨折發(fā)生率的比較 隨訪1年，200例研究對(duì)象中共有56例發(fā)生脆性骨折，其中腹型肥胖組43例，非腹型肥胖組13例，骨折部位主要為腰椎、胸椎、橈骨遠(yuǎn)端、肱骨近端。腹型肥胖組的脆性骨折發(fā)生率高于非腹型肥胖組(χ2=14.915，P<0.001)，相對(duì)危險(xiǎn)度為2.71。見表2。

表2 兩組脆性骨折部位和脆性骨折發(fā)生率的比較[n(%)]

2.3 女性發(fā)生脆性骨折的影響因素的多因素Logistic分析 以是否發(fā)生脆性骨折為因變量(0=否，1=是)，以腹型肥胖及臨床上認(rèn)為可能影響女性發(fā)生脆性骨折的相關(guān)因素(年齡、體質(zhì)指數(shù)、文化程度、職業(yè)類型、是否吸煙、是否飲酒、是否已絕經(jīng))為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析(賦值情況見表3)。結(jié)果顯示，腹型肥胖、年齡≥60歲、吸煙、飲酒以及已絕經(jīng)是女性發(fā)生脆性骨折的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。見表4。

表3 變量賦值情況

表4 影響脆性骨折發(fā)生的多因素Logistic分析結(jié)果

3 討 論

隨著我國居民生活水平的不斷提高，肥胖人群數(shù)量也在逐年增長，1993～2009年，我國成年人超重/肥胖的患病率從13.4%增長至26.4%，成人腹型肥胖的患病率從18.5%增長至37.4%[7]。肥胖是因?yàn)闄C(jī)體長期能量攝入大于能量消耗，導(dǎo)致脂肪組織在體內(nèi)過多堆積或異常分布。既往研究表明，肥胖是骨質(zhì)疏松或脆性骨折的保護(hù)因素，其原因是肥胖者擁有更多的軟組織來保護(hù)骨組織[8]。但近期這一結(jié)論卻受到質(zhì)疑，有研究表明，肥胖會(huì)增加某些類型骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。脆性骨折是指非外傷或輕微外傷引起的骨折，其發(fā)病基礎(chǔ)為骨質(zhì)疏松，表現(xiàn)為全身各個(gè)骨組織的骨量降低、骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加，常見于腰椎、胸椎、肱骨近端、橈骨遠(yuǎn)端等部位[10-12]。眾所周知，脂肪細(xì)胞和成骨細(xì)胞均起源于骨髓中的多能間充質(zhì)干細(xì)胞，骨髓中脂肪細(xì)胞增多負(fù)性調(diào)節(jié)骨形成，即骨髓內(nèi)的脂肪細(xì)胞增加可影響成骨細(xì)胞的分化和功能，增加破骨細(xì)胞活性并影響骨礦化，致使骨量減少，增加骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示，腹型肥胖組的脆性骨折發(fā)生率為39.09%，高于非腹型肥胖組14.44%(P<0.05)，相對(duì)危險(xiǎn)度為2.71。這提示腹型肥胖與女性發(fā)生脆性骨折風(fēng)險(xiǎn)存在關(guān)聯(lián)性。進(jìn)一步對(duì)脆性骨折患者的資料進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，年齡>60歲、吸煙、飲酒以及已絕經(jīng)是女性脆性骨折發(fā)生的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。袁路等[13]的研究顯示，年齡增加是女性骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)因素；單亞楠等[14]的研究表明，體質(zhì)指數(shù)>28 kg/m2、吸煙、飲酒以及已絕經(jīng)是女性發(fā)生脆性骨折的危險(xiǎn)因素。以上研究均與本研究結(jié)果相似，其原因可能為：年齡的增長會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)量逐漸下降；而吸煙和飲酒會(huì)引起骨代謝異常，從而造成骨密度降低；絕經(jīng)后女性因其自身的雌激素改變水平，會(huì)使成骨細(xì)胞過早地失去雌激素刺激，從而造成骨質(zhì)丟失，增加脆性骨折風(fēng)險(xiǎn)[15]。但本研究還顯示，腹型肥胖也是導(dǎo)致女性發(fā)生脆性骨折的一個(gè)危險(xiǎn)因素(P<0.05)。分析其原因可能為：(1)腹型肥胖者的脂肪積蓄在腰圍區(qū)域，會(huì)使腰椎骨承受更多的應(yīng)力負(fù)荷，增加身體的不穩(wěn)定，破壞身體平衡，增加摔倒的風(fēng)險(xiǎn)，從而增加脆性骨折風(fēng)險(xiǎn)。(2)腹部脂肪組織不僅是能量儲(chǔ)備器官，同時(shí)還是內(nèi)分泌器官，過多的脂肪組織會(huì)產(chǎn)生大量對(duì)骨代謝不利的炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，如白細(xì)胞介素6、腫瘤壞死因子、瘦素、脂聯(lián)素等，而這些促炎因子可直接或間接參與炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的分化，引起骨質(zhì)流失，抑制骨形成，從而使骨密度降低，繼而導(dǎo)致骨組織生物力學(xué)性能降低，繼而增加骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Romagnoli等[16]的研究也表明，腹部脂肪的累積對(duì)骨小梁微結(jié)構(gòu)具有不利影響。(3)過多的脂肪積蓄在腰部和臀部，脂肪細(xì)胞可通過競(jìng)爭(zhēng)分化和內(nèi)分泌途徑影響骨形成，致使全身的骨量減少，增加骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(4)在女性肥胖人群中，約有50%女性存在焦慮抑郁的情緒問題[17]。而焦慮抑郁情緒會(huì)對(duì)個(gè)人的骨質(zhì)疏松產(chǎn)生影響，其機(jī)制被認(rèn)為與高皮質(zhì)醇血癥有關(guān)，人體內(nèi)高水平皮質(zhì)醇的形成會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性骨質(zhì)疏松[18]。(5)骨鈣素被認(rèn)為是骨形成和骨轉(zhuǎn)換的標(biāo)志，脂肪組織中存在骨鈣素基因的表達(dá)，并且在前脂肪中的表達(dá)最高，但在脂肪細(xì)胞分化過程中其表達(dá)會(huì)逐漸降低，這也提示了脂肪含量高的肥胖患者中，骨鈣素含量下降[19]，而骨鈣素的降低則會(huì)導(dǎo)致骨形成能力下降、骨轉(zhuǎn)化率下降，致使骨密度降低，骨的生物力學(xué)性能下降，從而增加骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(6)腹型肥胖因內(nèi)臟脂肪堆積，會(huì)使脂蛋白脂肪酶活性改變而導(dǎo)致血脂異常[20]。而血脂異常會(huì)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，造成血管正常舒縮功能受損，影響骨內(nèi)微循環(huán)，影響骨性能，從而增加骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，腹型肥胖女性的脆性骨折發(fā)生率高于非腹型肥胖女性。腹型肥胖可增加女性發(fā)生脆性骨折的風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注這類人群脆性骨折的臨床防治。但因本研究為回顧性研究，無法對(duì)每例研究對(duì)象的性激素水平進(jìn)行全面評(píng)估，這可能影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。