張東光，王薇，賈珍珍，徐娜

(1.皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院呼吸內(nèi)科，安徽 宿州 234000； 2.河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科，河南 開(kāi)封 475000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)屬于慢性支氣管疾病，是呼吸科常見(jiàn)疾病，多發(fā)于中老年群體，根據(jù)病情可分為緩解期和急性加重期[1]。有關(guān)調(diào)查顯示，40歲以上人群的COPD發(fā)病率高達(dá)8.2%，嚴(yán)重威脅患者健康[2]。低流量吸氧是新的治療COPD急性加重期并呼吸衰竭的氧療形式，能夠解除呼吸困難、糾正缺氧狀態(tài)，是維持患者生命活動(dòng)的重要治療方式[3]。納洛酮是阿片受體拮抗藥，有興奮呼吸中樞的作用[4]；氨溴索是一種新型的呼吸道祛痰藥，可促進(jìn)黏液溶解及黏液排出，有一定的抗氧、抗炎作用[5]。目前，氨溴索聯(lián)合納洛酮治療COPD急性加重期并呼吸衰竭低流量吸氧的作用效果尚未明確。本研究旨在探討氨溴索聯(lián)合納洛酮在COPD急性加重期并呼吸衰竭低流量吸氧治療期間的輔助作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2017年3月至2019年5月皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的96例COPD急性加重期并呼吸衰竭患者的臨床資料，根據(jù)治療方案不同分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組48例。對(duì)照組男28例、女20例，年齡56～64歲，平均(59.5±3.5)歲；COPD病程2～6年，平均(3.5±0.8)年；COPD分級(jí)[6]：中度36例，重度12例。試驗(yàn)組48例，男29例、女19例，年齡55～65，平均(59.5±3.4)歲；COPD病程2～5年，平均(3.5±0.8)年；COPD分級(jí)：中度34例，重度14例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》的相關(guān)要求。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合COPD急性加重期診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②確診Ⅱ型呼吸衰竭者，血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示動(dòng)脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)>50 mmHg；③可耐受低流量吸氧治療者。④患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肝、腎功不全者；②嚴(yán)重排痰障礙者；③對(duì)本研究使用藥物有過(guò)敏史者；④近期接受口腔、面部或頸部手術(shù)者；⑤血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性不佳者；⑥需行有創(chuàng)機(jī)械通氣者；⑦合并霉菌感染者。

1.3方法 兩組患者給予平喘、糾正酸堿、抗感染、祛痰(乙酰半胱氨酸，海南贊邦制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：0.6 g/片，批號(hào)：170103；用法：每次1片，每日2次，連續(xù)治療5 d)常規(guī)治療；兩組患者均接受低流量吸氧(呼吸濕化治療儀，北京瑞仁康科技有限公司生產(chǎn)，型號(hào)：AIRVO2)治療，設(shè)置流量為30 L/min，調(diào)整溫度為31～37 ℃，氧濃度25%，氧流量為1 L/min，每日2次，連續(xù)治療5 d，治療期間可依據(jù)患者情況進(jìn)行適度調(diào)整。

在低流量吸氧治療期間，對(duì)照組給予納洛酮(成都苑東藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：2 mL：2 mg，批號(hào)：170218)治療，將2 mg納洛酮加入250 mL 0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注，每日2次，連續(xù)治療5 d。試驗(yàn)組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予氨溴索治療，將30 mg氨溴索(云南龍海天然植物藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：2 mL：15 mg，批號(hào)：170122)加入250 mL 0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注，每日2次，連續(xù)治療5 d。

1.4觀察指標(biāo) 觀察患者治療前后痰液黏稠度，依據(jù)痰液情況進(jìn)行分級(jí)：①痰液如泡沫或米湯樣，經(jīng)吸痰后玻璃內(nèi)壁無(wú)痰液滯留為Ⅰ度；②痰液黏稠，經(jīng)吸痰后玻璃內(nèi)壁有少量痰液滯留，易沖洗為Ⅱ度；③痰液明顯黏稠且呈黃色，經(jīng)吸痰后玻璃內(nèi)壁有大量痰液滯留，不易沖凈為Ⅲ度[8]。改善情況：痰液黏稠度由Ⅲ度改善為Ⅱ度或Ⅰ度，Ⅱ度改善為Ⅰ度。改善率=改善例數(shù)/總例數(shù)×100%。

利用肺活量計(jì)(上海朗逸醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，型號(hào)：HI-801)檢測(cè)并記錄治療前后用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、呼氣峰流速(peak expiratory velocity，PEF)及第一秒用力呼氣量(forced expiratory volume in first second，F(xiàn)EV1)。利用全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x(美國(guó)羅氏公司生產(chǎn)，型號(hào)：Roche cobas b 123)測(cè)定治療前后PaCO2、動(dòng)脈血氧飽和度(arterial oxygen saturation，SaO2)及PaO2。

記錄并統(tǒng)計(jì)治療期間的不良反應(yīng)。乙酰半胱氨酸常見(jiàn)不良反應(yīng)主要有惡心、嘔吐等；氨溴索常見(jiàn)不良反應(yīng)主要有胃部灼熱、消化不良、惡心等；納洛酮常見(jiàn)不良反應(yīng)主要有惡心、嘔吐、煩躁不安等。

1.5臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 顯效：咳嗽、咳痰、氣喘等臨床癥狀消失，痰液黏稠度由Ⅲ度或Ⅱ度改善為Ⅰ度，F(xiàn)VC或FEV1增加≥25%；有效：臨床癥狀有所改善，痰液黏稠度由Ⅲ度改善為Ⅱ度，F(xiàn)VC或FEV1增加15%～24%；無(wú)效：臨床癥狀、痰液黏稠度及肺功能未改善甚至惡化[9]。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療前后痰液黏稠度比較 治療前，兩組痰液黏稠度分布比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.349，P=0.436)。治療后，試驗(yàn)組患者痰液黏稠度改善41例，其中Ⅲ度改善為Ⅱ度17例、Ⅲ度改善為Ⅰ度10例、Ⅱ度改善為Ⅰ度14例；對(duì)照組患者痰液黏稠度改善32例，其中Ⅲ度改善為Ⅱ度11例、Ⅲ度改善為Ⅰ度11例、Ⅱ度改善為Ⅰ度10例。治療后試驗(yàn)組痰液黏稠度改善率高于對(duì)照組[85.42%(41/48)比66.37%(32/48)](χ2=4.631，P=0.031)。治療后兩組痰液黏稠度分布比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=4.873，P=0.002)。見(jiàn)表1。

表1 兩組COPD急性加重期并呼吸衰竭患者痰液黏稠度比較 (例)

2.2兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)比較 治療前后FVC、FEV1、PEF的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；不考慮測(cè)量時(shí)間，兩組間FVC、FEV1、PEF的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；FVC、FEV1、PEF的時(shí)點(diǎn)間與組間存在交互作用(P<0.01)，兩組治療前后FVC、FEV1、PEF的變化幅度不同。見(jiàn)表2。

表2 兩組COPD急性加重期并呼吸衰竭患者治療前后肺功能指標(biāo)比較

2.3兩組患者臨床療效比較 試驗(yàn)組治療總有效率明顯高于對(duì)照組[87.50%(42/48)比70.83%(34/48)](χ2=4.042，P=0.044)，試驗(yàn)組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(Z=5.027,P=0.031)。見(jiàn)表3。

表3 兩組COPD急性加重期并呼吸衰竭患者臨床療效比較 (例)

2.4兩組患者治療前后動(dòng)脈氣血指標(biāo)比較 治療前后SaO2、PaO2、PaCO2的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；不考慮測(cè)量時(shí)間，兩組間SaO2、PaO2、PaCO2的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；SaO2、PaO2、PaCO2的時(shí)點(diǎn)間與組間存在交互作用(P<0.01)，兩組治療前后SaO2、PaO2、PaCO2的變化幅度不同。見(jiàn)表4。

2.5兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療期間，試驗(yàn)組惡心2例，嘔吐2例，消化不良1例，胃部灼熱1例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為12.50%(6/48)；對(duì)照組惡心2例，嘔吐1例，煩躁不安1例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為8.33%(4/48)。兩組總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(校正χ2=0.112，P=0.738)。

3 討 論

COPD的發(fā)生主要與感染、抽煙及污染等因素有關(guān)，常見(jiàn)臨床癥狀為咳嗽、咳痰、氣喘等，COPD急性加重期呼氣受阻、肺組織彈性回縮力降低，周?chē)鷼獾乐谓Y(jié)構(gòu)被破壞，呼出氣流時(shí)的驅(qū)動(dòng)力降低，致使呼吸肌疲勞，呼吸耗氧量增加，極易引發(fā)呼吸衰竭[10]。COPD急性加重期并呼吸衰竭患者由于氣道阻塞情況加重，肺通氣功能惡化，CO2潴留加重，致使病情更加兇險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅患者生命[11]。目前，臨床多采用納洛酮聯(lián)合無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療COPD急性加重期并呼吸衰竭[12-14]，另有部分患者行低流量吸氧治療，因此探討氨溴索聯(lián)合納洛酮在COPD急性加重期并呼吸衰竭低流量吸氧治療期間的輔助作用具有重要臨床的意義。

氨溴索是一種新型的呼吸道祛痰藥，能夠促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)的分泌，具有抗炎作用，可改善COPD急性加重期并呼吸衰竭患者的肺功能。氨溴索應(yīng)用過(guò)程中能夠有效增加呼吸道多種細(xì)胞活性，提高局部抗生素濃度，抑制中性粒細(xì)胞的激活，減輕炎癥反應(yīng)，有利于改善患者的呼吸功能及通氣狀態(tài)[15-16]。李軍和楊青巖[17]研究表明，氨溴索輔助治療COPD急性加重期并呼吸衰竭患者，可進(jìn)一步提升治療效果、緩解炎癥反應(yīng)、改善肺功能。納洛酮能夠有效拮抗β內(nèi)啡肽的呼吸抑制作用，引起中樞興奮，進(jìn)而改善患者CO2潴留、降低肺動(dòng)脈高壓[18]。有報(bào)道指出，在低流量吸氧治療期間，聯(lián)合使用兩種藥物可有效降低COPD急性加重期并呼吸衰竭患者的痰液黏稠度，效果優(yōu)于單一藥物[19]。本研究結(jié)果顯示，兩組痰液黏稠度、FVC、FEV1、PEF、SaO2、PaO2、PaCO2均明顯改善，治療后試驗(yàn)組痰液黏稠度、FVC、FEV1、PEF、SaO2、PaO2、PaCO2較對(duì)照組改善更明顯，表明低流量吸氧治療期間氨溴索聯(lián)合納洛酮改善痰液黏稠度更佳。低流量吸氧可提高通氣效率，降低呼吸衰竭患者氣管插管率；氨溴索聯(lián)合納洛酮進(jìn)行輔助治療能夠明顯提高肺功能改善效果、有效調(diào)節(jié)血?dú)夥治鲋笜?biāo)。

表4 兩組COPD急性加重期并呼吸衰竭患者治療前后動(dòng)脈氣血指標(biāo)比較

氨溴索的主要成分為溴己新，能夠刺激肺泡上皮細(xì)胞，促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)的分泌及合成，使肺泡表面張力減小，可調(diào)節(jié)氣道黏膜纖毛上皮黏液層的運(yùn)輸功能，稀釋黏痰，降低痰液黏稠度，使痰液易于咳出[20]；納洛酮能夠自由通過(guò)血腦屏障，解除對(duì)呼吸的抑制作用，改善患者通氣功能[21]；以上兩種藥物聯(lián)合使用可發(fā)揮良好協(xié)同增效作用，促進(jìn)患者肺功能、血?dú)夥治鲋笜?biāo)顯著改善，進(jìn)而明顯改善患者的臨床癥狀和體征，進(jìn)而提高臨床療效，改善患者預(yù)后。此外，本研究中兩組治療期間的總不良反應(yīng)發(fā)生率相近，提示低流量吸氧治療期間氨溴索聯(lián)合納洛酮輔助治療COPD急性加重期并呼吸衰竭未明顯增加不良反應(yīng)，安全可靠。

綜上所述，氨溴索聯(lián)合納洛酮輔助治療低流量吸氧治療期間COPD急性加重期并呼吸衰竭患者的效果優(yōu)于單獨(dú)納洛酮治療，能夠改善痰液黏稠度及肺功能，提高臨床療效，有效調(diào)節(jié)血?dú)庵笜?biāo)，且不良反應(yīng)無(wú)明顯增加。