于志瀛，王 焱，王月瑤，田東山，陳碧桃*

（1.廣東食品藥品職業(yè)學(xué)院，廣東 廣州 510520；2.廣東省食品藥品職業(yè)技術(shù)學(xué)校，廣東 廣州 510520）

社區(qū)藥學(xué)服務(wù)（Community Pharmaceuticalcare，CPC）是藥師以社區(qū)患者為中心，提供用藥咨詢和指導(dǎo)、合理用藥宣教、疾病監(jiān)測(cè)與預(yù)防等服務(wù)，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分。隨著我國(guó)醫(yī)改的深入推進(jìn)和人口老齡化問題日益嚴(yán)重，慢病管理的主體責(zé)任逐漸下沉到社區(qū)醫(yī)院和零售藥店，必將對(duì)社區(qū)藥學(xué)服務(wù)人員的數(shù)量與工作能力提出更高要求。

為了應(yīng)對(duì)上述問題，促進(jìn)我省社區(qū)藥學(xué)服務(wù)健康發(fā)展，研究團(tuán)隊(duì)通過文獻(xiàn)調(diào)研的形式，對(duì)社區(qū)藥學(xué)服務(wù)存在的問題進(jìn)行分析。在此基礎(chǔ)上，選取我省部分社區(qū)醫(yī)院的藥學(xué)技術(shù)骨干、連鎖醫(yī)藥零售企業(yè)的藥師為調(diào)研對(duì)象，采取文獻(xiàn)分析、開放式調(diào)研的方法，對(duì)社區(qū)藥學(xué)服務(wù)存在的突出問題進(jìn)行分析，為制定相關(guān)制度提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索方法與基本情況

在中國(guó)知網(wǎng)的高級(jí)文獻(xiàn)檢索欄以“社區(qū)藥學(xué)服務(wù)”為主題，搜索時(shí)間設(shè)為2015 年1 月1 日至2020 年6 月11 日，檢索到文獻(xiàn)68 篇，其中碩士論文1 篇，會(huì)議報(bào)告5 篇，期刊論文62篇。各年份文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量見表1。

表1 各年份文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量

1.2 文獻(xiàn)內(nèi)容

初步研讀以上文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，主要內(nèi)容有6 方面，分別是社區(qū)藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀與對(duì)策研究，慢?。ǜ哐獕骸⒀惓?、糖尿病等）用藥相關(guān)研究，認(rèn)知度和需求調(diào)查，信息化與新工作方法研究，教學(xué)改革與課程建設(shè)，其他。大多數(shù)文章的內(nèi)容涵蓋以上2～3個(gè)方面，我們結(jié)合文章摘要對(duì)研究?jī)?nèi)容的分布情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)（見表2）。

1.3 突出問題

在通讀以上文獻(xiàn)，重點(diǎn)研讀現(xiàn)狀與對(duì)策研究的文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，對(duì)當(dāng)下社區(qū)藥學(xué)服務(wù)突出且普遍存在的問題總結(jié)如下：（1）基層社區(qū)藥師數(shù)量明顯不足，素質(zhì)良莠不齊。（2）醫(yī)生和護(hù)理人員對(duì)藥師認(rèn)可度不高，藥師的權(quán)威性尚未建立。（3）基層藥師培訓(xùn)機(jī)制尚未建立。（4）基層藥學(xué)服務(wù)水平整體偏低。（5）政策規(guī)劃過于超前與衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不執(zhí)行藥監(jiān)政策的情況并存。

表2 68 篇社區(qū)藥學(xué)服務(wù)文獻(xiàn)研究?jī)?nèi)容分布情況

1.4 開放式調(diào)研方法與基本情況

開放式調(diào)研對(duì)象為我省連鎖藥店門店藥師（32 人）、單體藥店藥師（11 人）、社區(qū)醫(yī)院的藥學(xué)技術(shù)骨干（5 人），共48 人，調(diào)研對(duì)象地區(qū)分布情況見表3。采取座談方式進(jìn)行開放式調(diào)研，對(duì)文獻(xiàn)調(diào)研總結(jié)的幾方面問題進(jìn)行析因開放式問答，調(diào)研對(duì)象間可自由討論。

表3 開放式調(diào)研對(duì)象地區(qū)分布情況

1.5 開放式調(diào)研對(duì)文獻(xiàn)調(diào)研結(jié)果的校正以及發(fā)現(xiàn)的新問題

開放式調(diào)研印證了文獻(xiàn)分析的多數(shù)結(jié)果，除對(duì)第（1）（4）個(gè)問題進(jìn)行校正外，還提出新的問題。開放式調(diào)研結(jié)果顯示，除人員素質(zhì)低外，管理制度不完善也是社會(huì)藥店面臨的主要問題，因此將第（1）點(diǎn)改為“基層社區(qū)藥師隊(duì)伍建設(shè)不足，人員素質(zhì)良莠不齊，制度催生掛證現(xiàn)象嚴(yán)重”更為準(zhǔn)確。在慢病的藥物治療方面，社區(qū)醫(yī)院好于社會(huì)藥店，但社會(huì)藥店的GSP 規(guī)范化程度較社區(qū)醫(yī)院高，因此將第（4）點(diǎn)改為“基層藥學(xué)服務(wù)整體水平低，內(nèi)部藥學(xué)管理水平不均衡”更為準(zhǔn)確。開放式調(diào)研過程中還發(fā)現(xiàn)新的突出問題，即基層藥師專業(yè)理想與現(xiàn)實(shí)生存間的矛盾，這也是制約目前基層藥師發(fā)展的最主要因素。

2 結(jié)果

對(duì)文獻(xiàn)分析和開放式調(diào)研結(jié)果進(jìn)行分析，將突出的問題總結(jié)為以下6 個(gè)方面。

2.1 基層社區(qū)藥師隊(duì)伍建設(shè)不足，人員素質(zhì)良莠不齊，制度催生掛證現(xiàn)象嚴(yán)重

到基層工作的本科及以上學(xué)歷藥學(xué)專業(yè)畢業(yè)生寥寥無(wú)幾，這一方面與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平有關(guān)，另一方面也與基層人員收入不高有關(guān)。藥品零售企業(yè)分級(jí)分類管理制度[1]要求和生產(chǎn)企業(yè)、技術(shù)單位對(duì)執(zhí)業(yè)藥師證管理不重視，導(dǎo)致生產(chǎn)企業(yè)、技術(shù)單位人員將執(zhí)業(yè)藥師證掛靠在社會(huì)藥店的現(xiàn)象十分普遍[2]。

2.2 醫(yī)生和護(hù)理人員對(duì)藥師認(rèn)可度不高，藥師的權(quán)威性尚未建立

在規(guī)模較大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，培養(yǎng)臨床藥師需要具備一些條件[3]。例如，除了配有分析儀器的獨(dú)立藥學(xué)實(shí)驗(yàn)室外，還要有可以隨醫(yī)護(hù)查房、參與病案藥案討論、藥歷點(diǎn)評(píng)等的工作軟環(huán)境[1]。但基層社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與社會(huì)藥店均不具備以上條件。醫(yī)、藥、護(hù)三者，有分工而無(wú)協(xié)作，在治療過程中沒有發(fā)揮藥學(xué)工作者的作用。這種實(shí)際工作中“藥與醫(yī)、護(hù)不融合”，一方面會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生和護(hù)理人員對(duì)藥師的專業(yè)技術(shù)認(rèn)可度不高，另一方面還會(huì)導(dǎo)致藥學(xué)人員藥學(xué)服務(wù)能力無(wú)法提升。

2.3 基層藥師培訓(xùn)機(jī)制尚未建立

參與本次調(diào)研的5 名在衛(wèi)生院工作的藥師非?？释酱筢t(yī)院學(xué)習(xí)。然而，我省多數(shù)基層單位沒有相應(yīng)培訓(xùn)制度。參與本次調(diào)查的藥師反映，近5 年沒有到大醫(yī)院培訓(xùn)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。與全科醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)的規(guī)范制度相比，社區(qū)藥師隊(duì)伍建設(shè)要落后很多，這也是當(dāng)前基層藥學(xué)服務(wù)成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)短板[4]的原因。連鎖藥店藥師的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，幾乎全部來(lái)自企業(yè)內(nèi)部，單體藥店藥師幾乎沒有培訓(xùn)機(jī)會(huì)。

2.4 基層藥學(xué)服務(wù)整體水平低，內(nèi)部藥學(xué)管理水平不均衡

首先，多數(shù)基層單位仍處在從“以藥品供應(yīng)保障為主體”的傳統(tǒng)工作模式向“以患者為中心，參與臨床用藥為主體”的藥學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變的初始階段。例如，本次調(diào)研的5 家鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生院，雖然在慢病的藥物治療方面做了一些社區(qū)科普工作，但藥品供應(yīng)保障層面卻很混亂，藥品采購(gòu)和借、退藥管理制度尚不健全。其次，藥品監(jiān)管控力度的加大，社會(huì)藥店在GSP 管理規(guī)范方面優(yōu)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但在藥學(xué)服務(wù)的專業(yè)化技術(shù)層面卻較社區(qū)醫(yī)院差。

2.5 政策規(guī)劃過于超前與衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不執(zhí)行藥監(jiān)政策的情況并存

2020 年初，廣州市注冊(cè)執(zhí)業(yè)藥師10 597 人，連鎖藥店3 481家，單體藥店3 215 家，執(zhí)業(yè)藥師平均配備率為158.26%，與《“十三五”國(guó)家藥品安全規(guī)劃》“所有零售藥店主要管理者具備執(zhí)業(yè)藥師資格、營(yíng)業(yè)時(shí)有執(zhí)業(yè)藥師指導(dǎo)合理用藥”的要求（普通藥店需配備兩名執(zhí)業(yè)藥師和兩名執(zhí)業(yè)中藥師）還有一定差距，與藥品零售企業(yè)分級(jí)分類管理制度的最高要求差距更大[5]。而用執(zhí)業(yè)藥師內(nèi)部分配來(lái)解決總量不足問題，可能會(huì)引發(fā)單體店大量倒閉和外省掛證亂象。

基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一直沿用藥師職稱評(píng)價(jià)制度，也不認(rèn)可執(zhí)業(yè)藥師證的執(zhí)業(yè)資格，所以基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥學(xué)工作人員考取執(zhí)業(yè)藥師的比例很低；而單位對(duì)藥監(jiān)局出臺(tái)的政策持事不關(guān)己的態(tài)度，也不利于“醫(yī)藥分家”宏觀醫(yī)改政策的推進(jìn)。

專業(yè)技術(shù)人才儲(chǔ)備是落實(shí)“醫(yī)藥分家”、分級(jí)分類管理等醫(yī)改政策的必要條件。我們承認(rèn)，政策制定的適度超前，對(duì)推動(dòng)行業(yè)健康發(fā)展有一定的引領(lǐng)作用，但過度超前的政策會(huì)擠壓行業(yè)誠(chéng)信底線，反而失去政策的公信力。改革過程中的“政出多門”，藥監(jiān)局與衛(wèi)生廳政策“互不認(rèn)賬”，也是醫(yī)改政策頻繁出臺(tái)而始終不得法的原因之一，希望能在大部制改革后得到改善。

2.6 基層藥師專業(yè)理想與現(xiàn)實(shí)生存間的矛盾

基層藥師在學(xué)校和各種培訓(xùn)中，接受的教育強(qiáng)調(diào)用藥的“經(jīng)濟(jì)性原則”。經(jīng)濟(jì)性就是指在保證患者得到安全有效治療的前提下，盡量減少患者支出，這也是大多數(shù)藥師的專業(yè)理想。盡管藥師對(duì)以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)態(tài)度積極，但社區(qū)藥房的收益仍主要依靠調(diào)配處方和銷售藥品[5]。這導(dǎo)致基層藥師專業(yè)理想與現(xiàn)實(shí)生存之間出現(xiàn)矛盾?；鶎铀帋煹墓べY、獎(jiǎng)金到底由誰(shuí)支付更合理？如果藥學(xué)服務(wù)的獲益對(duì)象是患者和醫(yī)保單位，那么基層藥師的工資由醫(yī)保單位或者患者支付是否可行，還有待進(jìn)一步研究。

3 討論與建議

3.1 積極推動(dòng)藥師隊(duì)伍建設(shè)，注重跨學(xué)科的融合教育

參考衛(wèi)生系統(tǒng)全科醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)制度，如定向培養(yǎng)、定點(diǎn)培訓(xùn)等，推動(dòng)社區(qū)藥師隊(duì)伍建設(shè)。一方面，加強(qiáng)高校藥學(xué)專業(yè)教學(xué)改革，使教學(xué)內(nèi)容與藥學(xué)服務(wù)崗位能力需求相適應(yīng)；另一方面，加強(qiáng)在崗人員培訓(xùn)和繼續(xù)教育。藥學(xué)從業(yè)人員不僅要“精藥”，還要有醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、醫(yī)療器械、消毒和保健相關(guān)知識(shí)綜合運(yùn)用能力。注重跨學(xué)科的融合教育，培養(yǎng)新型藥學(xué)服務(wù)人才。

3.2 完善社區(qū)藥師考核標(biāo)準(zhǔn)，建立社區(qū)藥師激勵(lì)機(jī)制

在技術(shù)規(guī)范方面，急需實(shí)現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化[6]。結(jié)合基層實(shí)際，制定分級(jí)藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，既可以避免藥師工作的隨意性，又可以擴(kuò)大年輕藥師的成長(zhǎng)空間，促使他們成長(zhǎng)成才。在績(jī)效考核方面，打破以銷量提成分配獎(jiǎng)金的制度。建立以基本業(yè)務(wù)素質(zhì)、常規(guī)工作、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、患者滿意度等綜合評(píng)價(jià)的考核標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)重啟藥師服務(wù)費(fèi)制度，鼓勵(lì)藥學(xué)工作人員在促進(jìn)合理用藥、減少資源浪費(fèi)等方面發(fā)揮積極作用。

3.3 政府重視與制度建設(shè)是開展CPC 的保障

首先，建立合理的資金支付渠道，使患者獲得公平、高質(zhì)的社區(qū)藥學(xué)服務(wù)。其次，完善基層藥師工資制度，破除“專業(yè)理想與現(xiàn)實(shí)生存”的矛盾，讓藥師在追求專業(yè)技術(shù)發(fā)展的同時(shí)，擁有陽(yáng)光的職業(yè)心態(tài)。最后，向藥師適度放開部分藥物的處方權(quán)，使其為患者提供更好、更方便的服務(wù)。目前，加拿大的省級(jí)政府已批準(zhǔn)藥師具有不同權(quán)限的處方權(quán)[7]。

隨著我國(guó)“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”等醫(yī)改目標(biāo)的逐步實(shí)現(xiàn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)必將發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。然而，目前我省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平整體不高，社區(qū)藥學(xué)服務(wù)又是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的短板，是提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)整體水平的著力點(diǎn)。本文基于文獻(xiàn)分析和開放式調(diào)研雙重視角，分析我省社區(qū)藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)存的6 個(gè)主要問題及其原因，為學(xué)校課程建設(shè)、行業(yè)考核標(biāo)準(zhǔn)和政府制度制定提供參考。