馬貴福，錢耀文，駱文遠(yuǎn)，張 超

（甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

腰椎間盤突出癥（Lumbar Intervertebral Disc Herniation，LIDH）是因椎間盤破壞變性、纖維環(huán)破裂、髓核向外突出刺激或壓迫神經(jīng)根所表現(xiàn)出來(lái)的一系列神經(jīng)癥狀，是臨床常見、多發(fā)的骨科疾病，也是腰腿疼痛的常見原因之一[1]。80%～90%的患者經(jīng)保守治療后癥狀得到緩解甚至痊愈，但仍有10%～20%的患者保守治療無(wú)效，需進(jìn)行手術(shù)治療[2]。腰椎間盤突出癥手術(shù)可分為傳統(tǒng)開放性手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)兩種。傳統(tǒng)開放性手術(shù)創(chuàng)傷較大，肌肉損傷較重，術(shù)后康復(fù)相對(duì)較慢，易引發(fā)術(shù)后腰背痛，給患者帶來(lái)較大痛苦[3]。隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，Quadrant 微創(chuàng)通道手術(shù)在脊柱外科得到廣泛運(yùn)用，具有可在直視下手術(shù)、組織創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切等特點(diǎn)[4]。有研究表明[3，5-7]，Quadrant微創(chuàng)通道手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)效果比較無(wú)顯著性差異，但具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、臥床休息時(shí)間短、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，是當(dāng)今脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)。但也有研究[8-9]提出，Quadrant微創(chuàng)通道手術(shù)必須在有限空間進(jìn)行減壓及椎間融合，可能出現(xiàn)手術(shù)不徹底、操作難、對(duì)創(chuàng)口周圍組織過(guò)度擠壓等情況，并且術(shù)中一旦出現(xiàn)硬膜破裂、腦脊液漏等并發(fā)癥，手術(shù)將難以繼續(xù)。目前可獲得的Quadrant 微創(chuàng)通道手術(shù)和傳統(tǒng)開放性手術(shù)的臨床對(duì)照研究結(jié)果存在較大差異，且樣本量較小，尚不能明確Quadrant 微創(chuàng)通道手術(shù)的臨床療效是否優(yōu)于傳統(tǒng)開放性手術(shù)。

本研究旨在納入當(dāng)前已發(fā)表的Quadrant 微創(chuàng)通道手術(shù)與傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床對(duì)照試驗(yàn)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)兩種術(shù)式的有效性、并發(fā)癥及可行性。

1 資料與方法

1.1 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 研究類型：臨床對(duì)照研究，無(wú)論是否提及隨機(jī)分組、實(shí)施盲法及分配隱藏方案。語(yǔ)種和時(shí)間不限。

研究對(duì)象：（1）確診腰椎間盤突出癥且經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效；（2）年齡≥18 歲，性別不限；（3）無(wú)腰椎間盤手術(shù)史；（4）臨床癥狀與體征一致。

干預(yù)措施：微創(chuàng)組在Quadrant 微創(chuàng)通道行椎間盤切除、椎板減壓開窗等手術(shù)，對(duì)照組包括標(biāo)準(zhǔn)開放性椎板切除術(shù)、半椎板切除術(shù)、椎板開窗術(shù)、髓核切除術(shù)等。

測(cè)量指標(biāo)：主要測(cè)量指標(biāo)：MacNab 評(píng)分（為優(yōu)、良、可、差4級(jí)），手術(shù)前后疼痛程度的目測(cè)類比評(píng)分（VAS）及Oswestry 功能障礙指數(shù)評(píng)分（ODI 評(píng)分）。次要測(cè)量指標(biāo)：手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地時(shí)間、術(shù)后2 d 首次直腿抬高度數(shù)、術(shù)后傷口引流量及術(shù)后住院時(shí)間等。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）非臨床對(duì)照研究及一、二期臨床研究；（2）伴發(fā)退行性椎管狹窄、二次椎間盤突出手術(shù)、馬尾綜合征、骨折、感染、椎管內(nèi)腫瘤、骨腫瘤、腰椎滑脫、骨質(zhì)疏松或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病的研究；（3）采用其他干預(yù)措施的研究，如顯微鏡下或經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤突出微創(chuàng)手術(shù)等；（4）合并嚴(yán)重心血管疾病或肝腎功能衰竭等疾病；（5）摘要或信件，重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、The Cochrane Library、ISI Web of Knowledge、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（WF）等，同時(shí)追蹤納入文獻(xiàn)及相關(guān)綜述的參考文獻(xiàn)。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2014 年6 月30 日。語(yǔ)種不限。檢索采用主題詞與自由檢索相結(jié)合的方式，所有檢索策略均經(jīng)多次預(yù)檢索后確定。

中文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索策略為：“腰椎間盤突出”O(jiān)R“腰椎間盤脫出”O(jiān)R“腰椎間盤移位”AND“quadrant”O(jiān)R“可擴(kuò)張通道系統(tǒng)”O(jiān)R“微創(chuàng)外科手術(shù)技術(shù)擴(kuò)張”O(jiān)R“美國(guó)樞法?！薄Ｓ⑽臄?shù)據(jù)庫(kù)檢索策略為：Quadrant* OR expanding piping system（Title/Abstract）AND“intervertebral disk displacement”O(jiān)R“prolapsed of lumbar intervertebral disease”O(jiān)R“Intervertebral disk degeneration”O(jiān)R“l(fā)umbar intervertebral disc herniation”O(jiān)R LDH OR“l(fā)umbar intervertebral disc protrusion”。

1.3 文獻(xiàn)篩選

將檢索數(shù)據(jù)庫(kù)后獲得的文獻(xiàn)導(dǎo)入EndNote X6 文獻(xiàn)管理軟件，使用軟件的“Find Duplication”功能去除重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)后，由兩名研究員根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，逐一篩選文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，隨后對(duì)初步納入文獻(xiàn)和無(wú)法確定是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)調(diào)閱全文，如遇分歧則討論后解決，以確定最終納入文獻(xiàn)。

1.4 數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)

兩名研究員獨(dú)立提取數(shù)據(jù)，交叉核對(duì)一致后錄入統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)提取內(nèi)容包括3 部分：第一部分為基本信息：第一作者、發(fā)表年份、發(fā)表雜志、病例數(shù)、年齡、干預(yù)措施及病變部位等；第二部分為手術(shù)治療后的測(cè)量指標(biāo)：術(shù)后療效評(píng)價(jià)、疼痛程度、手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地時(shí)間、術(shù)后2 d 首次直腿抬高度數(shù)、術(shù)后傷口引流量及術(shù)后住院時(shí)間等；第3 部分為質(zhì)量評(píng)價(jià)：采用Cochrane Handbook 5.1推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[10]對(duì)納入研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。包括以下6 個(gè)方面：（1）隨機(jī)分配方法是否正確；（2）是否有分配隱藏方案；（3）是否采用盲法；（4）是否完整報(bào)告結(jié)果數(shù)據(jù)；（5）是否存在選擇性報(bào)告研究結(jié)果；（6）其他偏倚來(lái)源。針對(duì)每個(gè)納入研究，對(duì)上述6 條做出“是”（低度偏倚）、“否”（高度偏倚）和“不清楚”（缺乏相關(guān)信息或偏倚情況不確定）的評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用RevMan 5.2 軟件進(jìn)行Meta 分析，二分類變量計(jì)算合并比值比（OR）及95%可信區(qū)間（95%CI），連續(xù)變量計(jì)算合并均數(shù)差（Mean Difference，MD）及95%CI。各納入研究間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)，若P＜0.1 且I2＞50%，分析異質(zhì)性來(lái)源（可能引起異質(zhì)性的因素有手術(shù)方式、研究設(shè)計(jì)類型等），并采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)；反之采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。顯著性水平設(shè)定為0.05，即P＜0.05 表示兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，假設(shè)檢驗(yàn)結(jié)果用森林圖呈現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選過(guò)程

根據(jù)預(yù)先確定的檢索策略檢索數(shù)據(jù)庫(kù)獲得相關(guān)研究119篇，利用EndNote X6 軟件自動(dòng)去重剔除文獻(xiàn)15 篇，對(duì)剩余的104 篇文獻(xiàn)通過(guò)閱讀題目和摘要排除非腰椎間盤突出癥25 篇，非臨床對(duì)照研究18 篇，非目標(biāo)干預(yù)措施19 篇，重復(fù)發(fā)表27篇。將初步納入的15 篇文獻(xiàn)調(diào)閱全文，進(jìn)一步排除非臨床對(duì)照研究1 篇，不能獲得研究數(shù)據(jù)1 篇，重復(fù)發(fā)表1 篇，最終納入12篇研究[3，5-9，11-16]，其中6 篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，6 篇臨床對(duì)照研究，患者941 例。

2.2 納入研究一般特征

納入的12 篇研究發(fā)表于2010—2014 年，1 篇為碩士畢業(yè)論文，8 篇研究報(bào)告了腰椎間盤病變部位，涉及的手術(shù)方式主要有椎弓根內(nèi)固定術(shù)、髓核摘除術(shù)和椎間融合術(shù)，具體見表1。

2.3 納入研究風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估

12 項(xiàng)研究中僅1 項(xiàng)研究提及隨機(jī)分配的方法，6 項(xiàng)研究為非隨機(jī)對(duì)照研究；所有研究均未報(bào)告隱蔽分組、盲法和其他偏倚；納入研究均報(bào)告了研究結(jié)果，無(wú)選擇性報(bào)告偏倚，質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見圖1。

圖1 納入研究方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.4 Meta 分析結(jié)果

2.4.1 優(yōu)良率 6 項(xiàng)研究[3，6，8，11，13，15]報(bào)告了Quadrant 微創(chuàng)通道手術(shù)與傳統(tǒng)開放性手術(shù)療效的優(yōu)良率，各研究間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=0%，P=0.75），采用固定效應(yīng)模型合并分析，Meta 分析結(jié)果顯示，Quadrant 微創(chuàng)組與傳統(tǒng)開放性手術(shù)組在優(yōu)良率方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.43，95%CI：[0.83，2.47]，P=0.20），見圖2。

表1 納入文獻(xiàn)一般特征

2.4.2 VAS 評(píng)分 3 項(xiàng)研究[9，14，15]報(bào)告了Quadrant 微創(chuàng)通道手術(shù)與傳統(tǒng)開放性手術(shù)后的VAS 評(píng)分，各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=86%，P=0.0006），根據(jù)手術(shù)方式不同進(jìn)行亞組分析，結(jié)果見圖3。Quadrant 微創(chuàng)組與傳統(tǒng)開放性手術(shù)組在VAS 評(píng)分方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-0.35，95%CI：[-1.04，0.34]，P=0.32）。

2.4.3 ODI 評(píng)分 4 項(xiàng)研究[3，9，14，16]報(bào)告了兩組手術(shù)前后ODI 功能障礙指數(shù)評(píng)分，各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=52%，P=0.10），根據(jù)手術(shù)方式不同進(jìn)行亞組分析，結(jié)果見圖4。Quadrant 微創(chuàng)組與傳統(tǒng)開放性手術(shù)組在降低ODI 評(píng)分方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-0.12，95%CI：[-1.26，1.02]，P=0.83）。

2.4.4 手術(shù)切口長(zhǎng)度 5 項(xiàng)研究[3，5，6，14，16]報(bào)告了手術(shù)切口長(zhǎng)度，各研究間存在嚴(yán)重的異質(zhì)性（I2=99%，P＜0.01），對(duì)其進(jìn)行描述性分析，圖5 顯示了各研究MD 值。由圖5 可知，納入的5 項(xiàng)研究中，Quadrant 微創(chuàng)組切口長(zhǎng)度小于傳統(tǒng)開放性手術(shù)組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4.5 手術(shù)時(shí)間 9 項(xiàng)研究[5，6，8，9，11，13-16]報(bào)告了手術(shù)時(shí)間，各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=95%，P＜0.000 1），按照手術(shù)方式不同進(jìn)行亞組分析，并采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)，結(jié)果見圖6。Quadrant 微創(chuàng)組與傳統(tǒng)開放性手術(shù)組在手術(shù)時(shí)間方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，MD=-6.96，95%CI：[-17.19，3.26]，P=0.18。

圖2 兩組優(yōu)良率比較結(jié)果

圖3 兩組VAS 評(píng)分比較結(jié)果

2.4.6 術(shù)中出血量 9 項(xiàng)研究[3，5，6，9，11，14，13，15-16]報(bào)告了手術(shù)時(shí)間，各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=99%，P＜0.000 01），按照手術(shù)方式不同進(jìn)行亞組分析，并采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)，結(jié)果見圖7。Quadrant 微創(chuàng)組術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)開放性手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-75.09，95%CI：[-98.83，-51.35]，P＜0.000 01）。

圖4 兩組ODI 評(píng)分比較結(jié)果

圖5 兩組手術(shù)切口長(zhǎng)度比較

圖6 兩組手術(shù)時(shí)間比較

2.4.7 術(shù)后臥床時(shí)間 4 項(xiàng)研究[12，8，3，13]報(bào)告了術(shù)后臥床時(shí)間，各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=87%，P＜0.010 0），按照手術(shù)方式不同進(jìn)行亞組分析，并采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)，結(jié)果見圖8。Quadrant 微創(chuàng)組術(shù)后臥床時(shí)間短于傳統(tǒng)開放性手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-3.09，95%CI：[-4.24，-1.94]，P＜0.000 01）。

2.4.8 住院時(shí)間 6 項(xiàng)研究[3，5，8，12，15，16]報(bào)告了兩種術(shù)式的住院時(shí)間，各研究間存在異質(zhì)性（I2=94%，P＜0.000 01），按照手術(shù)方式不同進(jìn)行亞組分析，并采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)，結(jié)果見圖9。Quadrant 微創(chuàng)組術(shù)后住院時(shí)間短于傳統(tǒng)開放性手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-3.52，95%CI：[-5.68，-1.36]，P=0.001）。

圖7 兩組術(shù)中出血量比較

圖8 兩組術(shù)后臥床時(shí)間比較

3 討論

3.1 Quadrant 微創(chuàng)系統(tǒng)概述

可擴(kuò)張管道系統(tǒng)即Quadrant 系統(tǒng)，采用直視下手術(shù)操作，在建立工作通道以后，其手術(shù)操作仍是傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，只是采用微創(chuàng)入路。由于其僅需一個(gè)2.2～5.5 cm 的皮膚切口，就能獲得8～10 cm 的視野，因此拓寬了手術(shù)適應(yīng)證范圍，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于脊柱后路內(nèi)固定融合術(shù)要求的所有復(fù)雜操作[17]。魏勁松等[18]的研究證明，Quadrant 微創(chuàng)通道入路腰椎管減壓、椎間盤摘除、椎間融合和椎弓根螺釘固定治療腰椎間盤突出癥合并腰椎不穩(wěn)，是一種安全有效的微創(chuàng)治療方法。滕海軍等[19]比較了Quadrant 微創(chuàng)通道與后路椎間盤鏡（MED）下治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥的臨床效果，結(jié)果顯示Quadrant 微創(chuàng)通道較MED手術(shù)時(shí)間短，適應(yīng)證范圍更廣。此外，Quadrant 微創(chuàng)通道入路也被以往研究證實(shí)為治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的一種有效安全的微創(chuàng)方法[20-22]。

3.2 Quadrant 微創(chuàng)通道手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的優(yōu)勢(shì)

本研究納入所有已發(fā)表的Quadrant 微創(chuàng)通道手術(shù)與傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床對(duì)照研究，客觀、定量評(píng)估Quadrant 微創(chuàng)通道手術(shù)對(duì)于腰椎間盤突出癥的應(yīng)用價(jià)值。12 項(xiàng)研究涉及的手術(shù)方式有椎弓根內(nèi)固定術(shù)、髓核摘除術(shù)和椎間融合術(shù)。Meta 分析結(jié)果顯示，Quadrant 微創(chuàng)組與傳統(tǒng)開放性手術(shù)組在優(yōu)良率、VAS 評(píng)分、ODI 評(píng)分和手術(shù)時(shí)間方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在縮小手術(shù)切口長(zhǎng)度、減少術(shù)中出血量、縮短術(shù)后臥床時(shí)間和住院時(shí)間方面優(yōu)于傳統(tǒng)開放性手術(shù)組。

圖9 兩組住院時(shí)間比較

3.3 本研究的局限性

本次Meta 分析納入的研究質(zhì)量均不高，其中6 項(xiàng)為非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，一項(xiàng)研究提及隨機(jī)分組方法。只有對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行隨機(jī)化，才能有效控制選擇性偏倚，保證結(jié)果真實(shí)可信。所有研究均不清楚隱藏分組和盲法實(shí)施情況，提示存在選擇性偏倚、實(shí)施偏倚和測(cè)量偏倚的可能性較大，甚至有夸大治療效果的可能性?？ǚ綑z驗(yàn)結(jié)果顯示，納入各研究間異質(zhì)性較大，可能與納入研究術(shù)式不同、腰椎間盤突出節(jié)段不同、手術(shù)操作者技能水平差異等因素有關(guān)。此外，本研究還存在以下局限性：（1）盡管對(duì)主要的中英文數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行了檢索，且追蹤納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，但并未發(fā)現(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的外文文獻(xiàn)，提示可能存在一定的發(fā)表偏倚。（2）由于大部分納入研究術(shù)后并發(fā)癥數(shù)據(jù)缺失，因此本研究未能對(duì)Quadrant 微創(chuàng)組的安全性進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。（3）納入研究均未報(bào)告術(shù)后生存率、死亡率等，故不能進(jìn)行遠(yuǎn)期療效評(píng)估。鑒于此，Quadrant 微創(chuàng)通道手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的效果尚需高質(zhì)量、研究設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、大樣本量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以證實(shí)，且今后研究應(yīng)嚴(yán)格按照CONSORT-2010 規(guī)范報(bào)告相關(guān)信息。