黃 歡, 王曉強

上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院，上海 200092

繼發(fā)性腦室出血是指腦室周圍組織出血破入腦室，并可隨著腦脊液循環(huán)通路進入側腦室、第三腦室、第四腦室，甚至整個腦室系統(tǒng)，嚴重威脅生命安全[1-2]。腦室內血腫可機械壓縮和破壞腦組織，臨床治療繼發(fā)性腦室出血常采用顯微鏡下導管引流結合血腫去除的方法，側腦室鉆孔引流和尿激酶注射可以達到良好的血腫去除效果[3]。但靜脈內血腫易引起腦脊液阻塞，不利于血腫的早期清除，且較長的導管留置時間也會增加感染的風險[4]。近年來，輸液泵恒定控制腦脊液引流被逐漸應用于神經外科的臨床治療，其在改善繼發(fā)性腦室出血的血腫清除效果、降低腦水腫方面具有一定優(yōu)勢[5]。有研究報道，輸液泵恒定控制腦脊液引流能夠盡早清除第三和第四腦室內的積血，對患者的治療和預后起到關鍵作用[6]。本研究旨在觀察輸液泵恒定控制腦脊液引流在繼發(fā)性腦室出血中的應用效果，并分析誘發(fā)顱內感染的危險因素?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院自2019年6月至2020年3月收治的100例繼發(fā)性腦室出血患者為研究對象。納入標準：符合繼發(fā)性腦室出血診斷標準[7]；發(fā)病至就診時間<8 h；意識清楚，可配合；昏迷評分≥6分；腦實質出血量≤30 ml[8]；癥狀體征及嚴重程度能夠完成本研究。排除標準：對本研究藥物過敏；合并嚴重腦疝、顱內血管畸形；合并顱腦腫瘤、凝血功能障礙；既往有腦梗死病史；存在嚴重心、腦、肝、腎、肺等器官組織疾病或造血系統(tǒng)疾病。根據引流方法不同，將患者分入A組和B組，每組各50例。A組采用常規(guī)側腦室額角穿刺外引流，B組在A組基礎上實施腰大池輸液泵恒定控制腦脊液引流。患者及其家屬均簽署知情同意書。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 治療方法

1.2.1 A組 采用常規(guī)側腦室額角穿刺外引流，即在顯微鏡下清除腦實質及腦室內血腫。常規(guī)備皮、消毒、鋪巾，選取前額發(fā)際線上2.5 cm處兩側2.5 cm處作為穿刺點，局部麻醉后，用直徑為5.0 mm的有槽手錐穿過通顱骨后放置直徑為4.0 mm帶導絲硅膠腦室引流管，在雙耳孔假設連線上垂直穿刺5.0 cm，拉出導絲立即有腦脊液和陳舊性腦脊液混合涌出。再繼續(xù)垂直穿刺2 cm，用生理鹽水反復清洗，注射尿激酶10 000～20 000 U，再加生理鹽水3 ml，夾管4 h后松管。根據引流管的流暢度和血液的粘稠度進行等量清洗置換，并注射尿激酶10 000～20 000 U/次，總劑量為60 000～80 000 U。

1.2.2 B組 在A組基礎上實施腰大池輸液泵恒定控制腦脊液引流?；颊呷∽髠扰P位，雙膝彎曲，穿刺點選擇在腰椎3～4椎間隙，用2%利多卡因進行一次性硬膜外麻醉。穿刺成功后，測量初始壓力，通過穿刺針引導硬膜外麻醉管進入脊髓蛛網膜下腔。有腦脊液和陳舊性腦脊液混合涌出，再繼續(xù)垂直穿刺2 cm以方便固定穿刺針避免滑出，并用膠帶沿硬膜外麻醉管背面固定。連接輸液泵進行連續(xù)引流，控制滴速約10 ml/h，引流量約240 ml/d，根據CT檢查情況和腦室引流液性狀調整尿激酶的用量和拔管時間。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的基線資料、圍術期指標及治療效果，采用單因素和Logistic多因素回歸分析顱內感染的危險因素。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料和圍術期指標比較 兩組拔管時間≥3 d、輸注尿激酶次數≥2次、有腦脊液滲透、昏迷評分≥9.4分的比例，以及手術時間、置管引流時間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者治療效果指標比較 術后1 d，兩組收縮壓、舒張壓、昏迷評分、血腫清除率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后7 d，兩組收縮壓、舒張壓均低于術后1 d，且B組低于A組，昏迷評分、血腫清除率均高于術后1 d，且B組高于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者基線資料和圍術期指標比較/例(百分率/%)

表2 兩組患者治療效果指標比較

2.3 誘發(fā)顱內感染的危險因素Logistic多因素回歸分析 A組患者均出現不同程度的顱內感染，A組即為顱內感染組；B組無感染患者，即為非顱內感染組。經Logistic可知，拔管時間、昏迷評分是誘發(fā)顱內感染的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 顱內感染危險因素Logistic多因素回歸分析

3 討論

繼發(fā)性腦室出血預后不良的主要原因為[9-10]：出血造成直接損傷的同時，血腫會壓迫第三腦室，阻斷腦脊液循環(huán)，導致急性阻塞性腦積水。因此，及時、有效地引流腦脊液以促進腦脊液循環(huán)恢復是神經外科治療的重點[11]。

本研究結果顯示：術后7 d，兩組收縮壓、舒張壓均低于術后1 d，且B組低于A組，昏迷評分、血腫清除率均高于術后1 d，且B組高于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這提示，輸液泵恒定控制腦脊液引流對繼發(fā)性腦室出血的治療效果較好，可提高血腫清除率，降低顱內壓。腰大池輸液泵恒定控制腦脊液引流的優(yōu)勢在于：輸液泵恒定控制能夠快速有效地緩解腦脊液阻塞[12-14]；雙側腦室引流比單側腦室引流更安全，腦室外引流可建立腦脊液循環(huán)旁路，迅速將血腦脊液排出體外，防止阻塞性腦積水發(fā)生[15]。本研究結果還顯示：拔管時間、昏迷評分是誘發(fā)顱內感染的獨立危險因素(P<0.05)。大多繼發(fā)性腦室出血患者年齡較大，自身免疫力和抗藥性水平低下，對各種細菌和病毒侵擾的抵抗能力差，易出現顱內感染；腦脊液的循環(huán)和傳播還會導致顱內感染進一步加劇，增加患者的痛苦[16]。因此，術后一旦病情允許，應盡快拔除導管，這可能有助于降低顱內感染風險。

綜上所述，輸液泵恒定控制腦脊液引流治療繼發(fā)性腦室出血臨床效果良好，可提高血腫清除率，降低顱內壓；拔管時間、昏迷評分是引起顱內感染的獨立危險因素。