王二威， 董津鵬， 李創(chuàng)忠， 艾運(yùn)政， 王曉剛

1.大連醫(yī)科大學(xué) 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 研究生培養(yǎng)基地，遼寧 沈陽(yáng) 110016；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 神經(jīng)外科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)是一種具有較高致死率、致殘率的出血性卒中，是神經(jīng)外科學(xué)急癥，需要積極的外科手術(shù)干預(yù)[1-2]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤常見(jiàn)部位是前循環(huán)，主要有開(kāi)顱夾閉術(shù)與介入栓塞術(shù)兩種手術(shù)方式。目前，兩種方式治療效果仍具有較大爭(zhēng)議。本研究旨在分析兩種不同方式治療前循環(huán)破裂a(bǔ)SAH患者的臨床療效，以及患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，為臨床診療提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2019年1—12月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科收治的214例aSAH患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者術(shù)前均經(jīng)血管造影、磁共振血管造影或數(shù)字減影血管造影檢查，確定符合前循環(huán)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)可耐受全身麻醉手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他類(lèi)型出血性腦血管?。?2)嚴(yán)重凝血功能障礙；(3)前循環(huán)復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤、椎—基底動(dòng)脈系統(tǒng)破裂的動(dòng)脈瘤；(4)臨床資料不全、失訪(fǎng)等。根據(jù)手術(shù)方式將患者分入夾閉組(n=133)與介入組(n=81)。

1.2 研究方法 收集患者年齡、性別、合并癥(高血壓、糖尿病、冠心病)、吸煙飲酒史、入院Hunt-Hess分級(jí)、改良Fisher分級(jí)、是否合并急性腦積水、術(shù)后腦梗死、術(shù)后再出血、死亡、慢性腦積水及術(shù)后3個(gè)月格拉斯哥預(yù)后(glasgw outcome scale，GOS)評(píng)分。

1.3 結(jié)果判定 通過(guò)患者術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)資料判斷有無(wú)術(shù)后腦梗死、再出血。慢性腦積水：動(dòng)脈瘤首次破裂14 d后CT或磁共振成像證實(shí)出現(xiàn)的腦室擴(kuò)張、間質(zhì)水腫，并出現(xiàn)行走不穩(wěn)、智力改變、大小便障礙等[3]。通過(guò)臨床病歷記載、術(shù)后3個(gè)月隨訪(fǎng)判斷患者預(yù)后及是否死亡。將GOS評(píng)分4～5分定義為預(yù)后良好，GOS評(píng)分1～3分為預(yù)后不良。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、吸煙飲酒史、合并基礎(chǔ)疾病及術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。兩組患者住院天數(shù)、改良Fisher分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 夾閉組并發(fā)癥發(fā)生率為31.6%(42/133)，高于介入組的17.3%(14/81)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 Logistic多因素回歸分析 術(shù)后腦梗死、術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)4～5級(jí)是前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

3 討論

隨著介入治療技術(shù)的不斷發(fā)展，有研究認(rèn)為，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞可降低患者早期再出血率及遠(yuǎn)期病死率，具有較高的安全性和有效性[4-5]。但也有研究認(rèn)為，介入治療術(shù)后具有更高的再出血率及復(fù)發(fā)率[6]。國(guó)際蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)用}瘤試驗(yàn)對(duì)2 143例aSAH患者進(jìn)行介入及夾閉兩種手術(shù)方式的研究，結(jié)果表明，介入組患者的1年內(nèi)存活率優(yōu)于夾閉組，但晚期再出血風(fēng)險(xiǎn)增加[6]。另有研究發(fā)現(xiàn)，介入組患者術(shù)后1年內(nèi)具有相對(duì)較好的預(yù)后，但差異與夾閉組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且介入組在術(shù)后6年隨訪(fǎng)中具有較高的復(fù)發(fā)率及再手術(shù)率[7-8]。本研究中，夾閉組出現(xiàn)并發(fā)癥42例，預(yù)后不良20例，介入組出現(xiàn)并發(fā)癥15例，預(yù)后不良6例；夾閉組病死率及再出血率均大于介入組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因可能為兩組數(shù)據(jù)改良Fisher分級(jí)有差異。

表1 兩組患者一般資料比較/例(百分率/%)

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較/例(百分率/%)

表3 Logistic多因素回歸分析

aSAH相關(guān)的慢性腦積水是aSAH術(shù)后重要并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致病情反復(fù)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和預(yù)后[3，9]。部分研究認(rèn)為，介入術(shù)后慢性腦積水發(fā)生率低于夾閉手術(shù)，其可能原因是開(kāi)顱手術(shù)改變了部分腦脊液循環(huán)路徑，影響腦脊液的重吸收[10]。但也有研究認(rèn)為，開(kāi)顱手術(shù)能打開(kāi)部分蛛網(wǎng)膜下腔，清除血腫，對(duì)局部蛛網(wǎng)膜下腔進(jìn)行灌洗，減輕粘連，從而降低慢性腦積水的發(fā)生率[11]。有研究認(rèn)為，術(shù)前Fisher分級(jí)3～4級(jí)、Hunt-Hess分級(jí)4～5級(jí)、急性腦積水、術(shù)前GCS評(píng)分≤8分等為aSAH術(shù)后分流依賴(lài)性腦積水的危險(xiǎn)因素[11-12]。本研究中，夾閉組術(shù)后慢性腦積水與介入組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析其原因可能是夾閉組及介入組術(shù)前Fisher分級(jí)3～4級(jí)差值較大導(dǎo)致。

本研究根據(jù)患者臨床癥狀及術(shù)前術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)，確定患者是否出現(xiàn)術(shù)后腦梗死。其中，夾閉組術(shù)后腦梗死患者比例高于介入組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素分析結(jié)果顯示，術(shù)后腦梗死、術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)4～5級(jí)為aSAH術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。術(shù)后腦梗死可能為嚴(yán)重血管痙攣導(dǎo)致部分血管閉塞，或手術(shù)影響動(dòng)脈瘤周?chē)┲а軐?dǎo)致。腦血管痙攣是aSAH術(shù)后另一重要的并發(fā)癥。有研究認(rèn)為，開(kāi)顱手術(shù)可以清除部分蛛網(wǎng)膜下腔血腫，減輕炎癥反應(yīng)，從而減少術(shù)后腦血管痙攣的發(fā)生[13]。但也有研究認(rèn)為，盡管手術(shù)可清除部分血腫，但由于術(shù)中對(duì)腦組織過(guò)度牽拉而引起繼發(fā)性腦損傷，加上對(duì)動(dòng)脈瘤周?chē)茯}擾，會(huì)增加術(shù)后血管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)[14]。

綜上所述，與開(kāi)顱手術(shù)相比，血管內(nèi)介入治療具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、總體并發(fā)癥及病死率相對(duì)較低等特點(diǎn)；術(shù)后腦梗死、術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)4～5級(jí)為aSAH患者術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。