藥師借助合理用藥軟件開展門急診處方前置審核的實踐及效果

謝珊珊 劉松 萬瑾瑾 梅蕾蕾 劉燁 張衛(wèi)芳

摘 要 目的：探討藥師借助合理用藥軟件開展門急診處方前置審核在合理用藥中的作用。方法：借助合理用藥軟件收集2020年1-4月開展處方前置審核的門急診處方，分析對不合理處方的干預(yù)效果;收集2019年9-12月的處方作為對照組（僅進行事后點評）、2020年1-4月的處方作為干預(yù)組（開展處方前置審核，并進行事后點評），比較干預(yù)前后不合理處方情況;進一步選取2019年11-12月被軟件系統(tǒng)攔截的處方作為攔截對照組、2020年1-2月被攔截的處方為攔截干預(yù)組，比較干預(yù)前后處方攔截情況，評價前置審核對醫(yī)師開方行為的影響。此外，以2020年4月獲取的108 992張?zhí)幏綖閷ο螅謩e采用傳統(tǒng)模式（即全人工審核）與信息化模式（即軟件輔助人工審核）進行事后點評，比較兩種模式下的處方事后點評效果。結(jié)果：2020年1-4月，藥師開展前置審核處方共2 393張，其中合理處方1 387張（占57.96%），不合理并進行干預(yù)的處方1 006張（占42.04%）;藥師干預(yù)后醫(yī)師返回修改處方數(shù)983張，干預(yù)成功率為97.71%。與對照組比較，干預(yù)組的門急診處方總體不合理率、各類型處方不合理率均顯著降低（P<0.001）;與攔截對照組的攔截處方數(shù)（1 402張）比較，攔截干預(yù)組的攔截處方數(shù)（721張）顯著降低（P<0.001）。與傳統(tǒng)模式比較，信息化模式下需要人工事后點評的處方數(shù)及“假陽性”處方數(shù)顯著減少，且發(fā)現(xiàn)的不合理處方數(shù)顯著增加（P<0.001）。結(jié)論：藥師借助合理用藥軟件開展處方前置審核，可顯著提高門急診處方的合理率;在信息化模式下進行處方事后點評，可在降低藥師工作強度的同時提高點評的準(zhǔn)確度。

關(guān)鍵詞 合理用藥軟件;前置審核;處方點評;合理用藥

中圖分類號 R95 文獻標(biāo)志碼 A 文章編號 1001-0408（2021）07-0876-05

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To explore the role of pharmacists in developing the outpatient and emergency prescription pre-audit with the help of rational drug use software. METHODS： With the help of rational drug use software， outpatient and emergency prescription pre-aduit was conducted during Jan.-Apr. 2020; the intervention effects of irrational prescriptions were analyzed. The prescriptions from Sept. to Dec. in 2019 were included in the control group （only for post review）， and the prescriptions from Jan. to Apr. in 2020 were included in the intervention group （pre-audit and post review）; the unreasonable prescriptions were compared before and after the intervention. The prescriptions intercepted by the software system from Nov. to Dec. in 2019 were further selected as the interception control group， and the prescriptions intercepted from Jan. to Feb. in 2020 were selected as the interception intervention group; the interception situation of prescriptions before and after the intervention was compared， and the influence of pre-audit on physicians prescription behavior was evaluated. In addition， 108 992 prescriptions in Apr. 2020 were selected for post review using the traditional model （i.e. complete manual audit） and the information model （i.e. software-assisted manual audit ） respectively; the effects of two models were compared. RESULTS： From Jan. to Apr. in 2020， a total of 2 393 prescriptions were pre-audited by pharmacists， among which 1 387 prescriptions were reasonable （57.96%） and 1 006 prescriptions were unreasonable and intervened （42.04%）. After pharmacist intervention， 983 prescriptions were modified by doctors， and the success rate of intervention was 97.71%. Compared with control group， unreasonable rate of outpatient and emergency prescriptions， that of each type of prescriptions were all decreased significantly （P<0.001）. Compared with interception control group （1 402 pieces）， the number of intercepted prescriptions （721 pieces） was significantly reduced in interception intervention group （P<0.001）. Compared with traditional model， the number of prescriptions requiring manual post review and “false positive” prescriptions were decreased significantly under information model， and the number of discovered unreasonable prescriptions were increased significantly （P<0.001）. CONCLUSIONS： With the help of rational drug use software， prescription pre-audit by pharmacists can significantly improve reasonable rate of outpatient and emergency prescriptions. The work intensity of pharmacists in post review of prescriptions can be reduced and the accuracy of prescription review can be improved in the information mode.

KEYWORDS? ?Rational drug use software; Pre-audit; Prescription review; Rational drug use

2017年7月12日，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《關(guān)于加強藥事管理轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的通知》，明確轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式勢在必行[1]。2018年7月10日，國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局、中央軍委后勤保障部聯(lián)合制定的《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》指出，所有處方均應(yīng)當(dāng)經(jīng)審核通過后方可進入劃價收費和調(diào)配環(huán)節(jié)，未經(jīng)審核通過的處方不得收費和調(diào)配;該規(guī)范同時指出，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)積極推進處方審核信息化，藥師可通過信息系統(tǒng)輔助進行處方審核[2]。在上述文件精神指導(dǎo)下，各大醫(yī)院紛紛進行了利用信息化手段保障合理用藥的嘗試。但目前，我國絕大多數(shù)醫(yī)院的處方審核仍主要側(cè)重于事后處方點評工作，這一點評方式在管理上存在滯后性，且受抽樣方法、抽樣數(shù)量的限制而存在著一定的局限性，對已配藥甚至服藥的患者來說基本上已失去管理意義[3]。因此，將處方審核工作由事后點評前置到事前干預(yù)，使所有處方經(jīng)藥師審核合理通過后才進入劃價收費和調(diào)配環(huán)節(jié)，能更有效地保證臨床合理用藥。

既往在沒有使用合理用藥軟件進行處方前置審核的情況下，由于藥師在審核處方的時候患者已完成繳費并等候取藥，這時即使藥師發(fā)現(xiàn)必須修改的處方，患者也需要退費并找醫(yī)師重新開具正確的處方，處理起來相當(dāng)繁瑣，一定程度上制約了醫(yī)院合理用藥水平的提升。因此，為進一步提高合理用藥水平，同時滿足國家衛(wèi)生健康委員會對醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的新要求，我院于2019年引進天際健康合理用藥軟件，并于2019年8-12月由藥師通過該軟件進行處方的事后點評工作;經(jīng)過一段時間的實際操作并熟悉流程后，自2020年1月起增加了藥師門急診處方前置審核環(huán)節(jié)，對不合理處方可做到“事中”的醫(yī)師-藥師互動，通過藥師審核的處方才進行后續(xù)收費和調(diào)配。本文通過對我院門急診運用該合理用藥軟件進行信息化工作的實踐，并對其成效進行回顧性分析，同時探討藥師借助合理用藥軟件開展處方前置審核在提高門急診處方合理率中的作用，為保障安全合理用藥、推進藥學(xué)服務(wù)能力建設(shè)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2019年9月-2020年4月期間通過合理用藥軟件收集的門診和急診所有處方作為研究對象。其中，對于2019年9-12月的處方，藥師僅利用信息化系統(tǒng)進行了事后點評;對于2020年1-4月的處方，藥師在利用信息化系統(tǒng)進行事后點評的同時，還開展了前置審核干預(yù)。

1.2 方法

1.2.1 合理用藥軟件工作模式 我院使用天際健康醫(yī)療科技有限公司開發(fā)的合理用藥系統(tǒng)，與醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）對接，在本地架設(shè)服務(wù)器，保存基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，通過提取、整合臨床使用藥品的相關(guān)信息，可為醫(yī)師醫(yī)療行為提供“事中干預(yù)、事后分析”的工作模式。軟件的核心部分是藥品的規(guī)則數(shù)據(jù)庫，該數(shù)據(jù)庫通過系統(tǒng)規(guī)則的形式嵌入了藥品說明書中的信息，包括適應(yīng)證、用法用量、藥物相互作用等。該軟件根據(jù)系統(tǒng)規(guī)則對醫(yī)師開處方的每個環(huán)節(jié)的合理性進行判定，并分為合理處方和不合理處方;同時，提供了開放的規(guī)則編輯權(quán)限，供指定人員修改，由我院每天安排2位藥師實時維護系統(tǒng)規(guī)則。

1.2.2 不合理處方分類 根據(jù)《處方管理辦法》[4]及《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》[5]，將不合理處方進一步細(xì)分為無適應(yīng)證處方、用法不適宜處方、超劑量用藥處方、重復(fù)給藥處方、溶媒不適宜處方、選藥不適宜處方及存在相互作用處方。

1.2.3 處方前置審核 我院藥師于2020年1月開始進行處方前置審核，其工作模式流程為：①醫(yī)師在合理用藥軟件提交處方后，首先進行軟件審核，軟件根據(jù)系統(tǒng)規(guī)則對醫(yī)師開處方的每個環(huán)節(jié)的合理性進行判定，判定為合理處方者可直接進入下一步打印處方，判定為不合理處方者則分為攔截和提醒等不同等級。②若醫(yī)師開具的處方被系統(tǒng)規(guī)則判定為“攔截”，則合理用藥軟件會彈框并強制醫(yī)師返回修改處方，否則無法進入下一步;③若醫(yī)師開具的處方被判定為“提醒”，則合理用藥軟件會彈框，醫(yī)師可返回修改也可直接點下一步打印處方;此時若有前置審方藥師進行干預(yù)，醫(yī)師與藥師可通過對話框進行互動，最終須經(jīng)過藥師同意方可進入下一步打印處方。處方前置審核工作模式流程如圖1所示。

1.2.4 處方前置審核模式干預(yù)效果評估 ①為比較藥師處方前置審核對降低門急診處方不合理率的效果，筆者將2019年9-12月未實施前置審核的處方作為干預(yù)前的對照組，2020年1-4月實施前置審核的處方作為干預(yù)組。為避免系統(tǒng)規(guī)則因維護而發(fā)生變化，進而導(dǎo)致不合理處方數(shù)據(jù)偏差，筆者統(tǒng)一選擇2020年5月8日的系統(tǒng)規(guī)則，對干預(yù)前后的處方進行事后點評，并比較干預(yù)前后系統(tǒng)中總體不合理處方、各類型不合理處方（包括無適應(yīng)證處方、用法不適宜處方、超劑量用藥處方、重復(fù)給藥處方、溶媒不適宜處方、選藥不適宜處方及存在相互作用處方）的情況。②為排除因合理用藥軟件攔截規(guī)則的維護而發(fā)生變化的影響，筆者進一步選擇2019年11月-2020年2月（期間該軟件攔截規(guī)則未作改變）醫(yī)師開具的被軟件系統(tǒng)攔截的處方為對象，將2019年11-12月被軟件系統(tǒng)攔截的處方作為攔截對照組、2020年1-2月被軟件系統(tǒng)攔截的處方作為攔截干預(yù)組，來評價處方前置審核對規(guī)范醫(yī)師開方行為的影響。③通過比較干預(yù)前后總體處方不合理率、各類型處方不合理率、門診和急診處方不合理率及系統(tǒng)攔截處方情況，來評估處方前置審核的干預(yù)效果。

1.2.5 傳統(tǒng)模式與信息化模式下處方事后點評工作效果比較 處方事后點評工作模式包括傳統(tǒng)模式和信息化模式，其中傳統(tǒng)模式的工作流程要求1名專職審方藥師每天對前一天的所有門急診處方進行人工點評，并將不合理處方逐條進行登記;而信息化模式的工作流程為前一天的所有門急診處方首先由合理用藥軟件根據(jù)“1.2.1”項下系統(tǒng)規(guī)則先判斷處方是否合理，對系統(tǒng)判定為不合理的處方再進行藥師人工點評（圖2）。

我院自2019年8月啟動合理用藥軟件并持續(xù)進行了信息化模式下的處方事后點評工作，但考慮到我國目前還存在大量醫(yī)院由于各種原因未購進合理用藥軟件、仍然采取傳統(tǒng)模式進行人工處方點評的現(xiàn)實情況，故筆者選取2020年4月獲取的門急診處方作為研究對象，分別開展傳統(tǒng)模式和信息化模式下的處方事后點評，比較兩種模式的優(yōu)劣。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 處方前置審核總體情況

2020年1-4月期間，藥師借助合理用藥軟件進行處方前置審核共2 393張，其中認(rèn)為合理的處方1 387張（占57.96%），認(rèn)為不合理并進行干預(yù)的處方1 006張（占42.04%）;藥師干預(yù)后醫(yī)師返回修改處方983張，干預(yù)成功率為97.71%，主要干預(yù)處方類型為無適應(yīng)證處方，共計717張（占71.27%）。

2.2 干預(yù)前后總體不合理處方情況比較

干預(yù)前，對照組被點評處方507 141張，其中不合理處方74 688張（14.73%）;干預(yù)后，干預(yù)組被點評處方360 762張，其中不合理處方29 505張（8.18%）。與干預(yù)前比較，藥師借助合理用藥軟件進行處方前置審核可大大降低門急診總體處方的不合理率（P<0.001）。

2.3 干預(yù)前后各類型不合理處方情況比較

為進一步評價藥師進行處方前置審核在不同類型不合理處方中的干預(yù)效果，筆者將不合理處方類型進行分類比較。結(jié)果顯示，與干預(yù)前比較，藥師借助合理用藥軟件進行處方前置審核可大大降低門急診各類型處方的不合理率（P<0.001），如表1所示。

2.4 干預(yù)前后門診與急診不合理處方情況比較

為進一步明確藥師借助合理用藥軟件對門診與急診不合理處方的影響是否有差異，筆者分別分析了門診與急診處方不合理率的下降情況。結(jié)果顯示，門診被點評處方共806 783張，其中對照組處方472 372張，不合理處方65 679張，占比13.90%;干預(yù)組處方334 411張，不合理處方23 304張，占比6.97%，顯著低于對照組（P<0.001）。急診被點評處方共61 120張，其中對照組處方34 769張，不合理處方9 009張，占比25.91%;干預(yù)組被點評處方26 351張，不合理處方4 477張，占比16.99%，也顯著低于對照組（P<0.001）。以上結(jié)果表明，藥師借助合理用藥軟件進行處方前置審核對降低門診與急診的處方不合理率均有顯著作用。

2.5 干預(yù)前后軟件系統(tǒng)的不合理處方攔截情況比較

與攔截對照組的處方攔截數(shù)（1 402張）比較，攔截干預(yù)組的處方攔截數(shù)（721張）顯著降低（P<0.001），表明在同樣的系統(tǒng)規(guī)則下，處方前置審核可規(guī)范醫(yī)師開具處方的行為。

2.6 傳統(tǒng)模式與信息化模式下處方事后點評效果比較

2020年4月被點評的處方總數(shù)為108 992張，按照傳統(tǒng)模式，藥師需點評處方數(shù)為108 992張，發(fā)現(xiàn)不合理處方1 205張;按照信息化模式，經(jīng)過合理用藥軟件剔除系統(tǒng)認(rèn)為的合理處方99 886張后，其余9 106張被系統(tǒng)判定為不合理處方，并進入藥師人工點評環(huán)節(jié)。在后一種工作模式下，藥師發(fā)現(xiàn)不合理處方6 623張，約相當(dāng)于傳統(tǒng)模式的5.5倍。將兩種模式下點評發(fā)現(xiàn)的不合理處方交由仲裁專家進行仲裁判定，結(jié)果顯示，傳統(tǒng)模式下1 205張不合理處方中有5張為“假陽性”處方，而信息化模式下6 623張不合理處方無“假陽性”處方，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），如表2所示。結(jié)果表明，采用信息化模式進行處方事后點評可大大降低審方藥師的工作量，且能顯著提高不合理處方點評的準(zhǔn)確度。

3 討論

目前，合理用藥已成為全世界共同關(guān)注的熱點醫(yī)療問題[6]。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）報道，在全球死亡患者中，其中約30%是由于臨床不合理用藥導(dǎo)致的[7]。另據(jù)WHO估計，在我國每年約5 000萬例住院患者中，超過250萬例患者的死亡與藥物引起的不良反應(yīng)相關(guān)[8]。在我國醫(yī)療壓力巨大、就診患者眾多的醫(yī)療背景下，利用信息化手段保障患者合理用藥已經(jīng)成為時代所需。

合理用藥軟件是從最初的用藥咨詢軟件發(fā)展而來的。目前，合理用藥審方系統(tǒng)實現(xiàn)了“事前提醒、事中干預(yù)、事后分析”的全程化合理用藥監(jiān)測，可在各個醫(yī)療環(huán)節(jié)中進行全程的干預(yù)和監(jiān)控[9]。我國許多醫(yī)院已經(jīng)引進了合理用藥軟件，有學(xué)者對不同的合理用藥軟件進行了對比，也有學(xué)者專注于研究審方系統(tǒng)的規(guī)則和系統(tǒng)優(yōu)化[2，10-11]。還有研究表明，合理用藥軟件的引進可提高藥師的工作效率、減少門診超說明書等不合理的用藥行為[12-13]。本研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)模式下人工事后點評相比，在信息化模式下進行處方事后點評，由于經(jīng)過了系統(tǒng)的初篩，藥師需要點評的處方顯著減少，可發(fā)現(xiàn)的不合理處方卻顯著增加，且?guī)缀跷闯霈F(xiàn)“假陽性”處方（P<0.001）。這表明，信息化模式的事后點評可大大降低審方藥師工作量，同時增加處方點評的質(zhì)量及準(zhǔn)確度。此外，筆者在實際工作中還發(fā)現(xiàn)，藥師可借助合理用藥軟件改變處方提取的前提條件，從HIS中讀取所需的處方數(shù)據(jù)，實現(xiàn)對全院或各科室各項用藥指標(biāo)情況監(jiān)管及專項點評工作，進一步促進了醫(yī)院的合理用藥。但面對合理用藥軟件高昂的購買費及持續(xù)的維護費，對于日處方量本就不多的基層醫(yī)院是否有必要引進尚需進一步研究。

處方前置審核模式是近幾年提出的醫(yī)院處方審核的新模式，與傳統(tǒng)事后處方點評模式比較，更有利于保障患者安全、合理用藥[10]。本研究中藥師借助合理用藥軟件進行處方前置審核后，可對不合理的處方進行干預(yù)，并將其返回給醫(yī)師進行處方修改，干預(yù)成功率為97.71%。與對照組比較，干預(yù)組進行處方前置審核可大大降低門診與急診處方總體不合理率、各類型處方不合理率（P<0.001）;與攔截對照組比較，攔截干預(yù)組醫(yī)師提交的處方數(shù)顯著降低（P<0.001）。上述結(jié)果表明，我院開展處方前置審核后取得了較好的工作效果，有效保障了患者的安全合理用藥。有研究發(fā)現(xiàn)，目前事后處方點評管理工作已無法實時控制醫(yī)院的合理用藥，一般只能為后續(xù)質(zhì)量持續(xù)改進的措施制定提供依據(jù)，或是成為不合理用藥的參考[14-16]。因此，采用處方前置審核或?qū)⑻娲鷤鹘y(tǒng)全人工處方點評模式，在以后醫(yī)院的處方審核中發(fā)揮重要作用。但目前處方前置審核模式仍處于發(fā)展階段，且絕大多數(shù)醫(yī)院的處方前置審核還存在一些問題，例如臨床醫(yī)師理解及配合度不夠、軟件與醫(yī)院HIS系統(tǒng)兼容性不足、藥學(xué)審方藥師專業(yè)水平不夠?qū)е略O(shè)置的系統(tǒng)規(guī)則制定欠合理等，還需要進一步的研究和實踐來不斷完善。

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（收稿日期：2020-10-14 修回日期：2021-01-01）

（編輯：羅 瑞）