魏亞靜，高 雅，劉麗爽

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院，北京 100000)

重癥哮喘合并呼吸衰竭是臨床常見急危重癥，具有起病急、進展快等特點，若不能及時救治則易產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥，甚至死亡[1]。機械通氣是治療呼吸衰竭的主要輔助手段，尤其對于維持重癥呼吸衰竭患者的生命體征平穩(wěn)尤為重要。胃食管反流是機械通氣患者常見并發(fā)癥，其又是導(dǎo)致呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)的危險因素[2]；機械通氣患者由于長期臥床導(dǎo)致局部組織長期受到壓迫，出現(xiàn)供血、供氧不足而引起組織壞死，導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。VAP和壓瘡均能進一步延長患者住院時間，增加病死率及社會和家庭的經(jīng)濟負擔(dān)。多中心研究均推薦，對于機械通氣患者床頭角度抬高維持30°～45°可顯著減少胃食管反流發(fā)生，降低VAP發(fā)生風(fēng)險[3-4]，但是在實際臨床工作中發(fā)現(xiàn)，因為體位的增加會增加重癥患者腹腔壓力，甚至導(dǎo)致腹腔間隙綜合征(ACS)而引起多器官功能衰竭，危及患者生命[5]。2016年版壓瘡的預(yù)防與治療指南推薦[6]，在無醫(yī)療禁忌的條件下，限制床頭抬高30°，保持床頭越平越好，而床頭抬高<30°，則又不足以預(yù)防胃食管反流的發(fā)生。由此可見，對于機械通氣患者需要預(yù)防VAP、壓瘡及高腹內(nèi)壓時，其對床頭抬高角度的要求存在矛盾。本研究觀察對比了床頭抬高30°和45°對老年重癥哮喘合并Ⅱ型呼吸衰竭機械通氣患者腹腔壓力、胃食管反流及壓瘡的影響，旨在為臨床提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標準 重癥哮喘患者診斷根據(jù)《支氣管哮喘防治指南指南(2016年版)》[7]診斷標準：氣喘、呼吸困難、發(fā)紺、急躁、不能平臥、胸廓飽滿且胸廓運動幅度下降、呼吸頻率>30次/min；且符合Ⅱ型呼吸衰竭診斷標準[8]：動脈血氧分壓[p(O2)]<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),或伴有二氧化碳分壓[p(CO2)]>50 mmHg。

1.2納入標準 符合以上診斷標準，年齡≥60歲，研究期間未暫停機械通氣，壓瘡Braden評分≤18分，生命體征平穩(wěn)。

1.3排除標準 年齡<60歲者，肺栓塞、氣胸、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病、嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤、精神異常、嚴重心腦血管疾病者，有胃食管反流病史者，近期行機械通氣及長時間體位改變者，近7 d有腹部手術(shù)史者。

1.4一般資料 選取2018年1月—2019年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院收治的120例老年重癥哮喘合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，患者均需給予機械通氣輔助治療。將120例納入研究的患者按照隨機數(shù)字表分為2組：對照組60例，男27例，女33例；年齡62～85(68.8±5.9)歲；發(fā)病病程(3.7±1.4)h；呼吸頻率(34.7±6.6)次/min；18例具有吸煙史；疾病史：高血壓18例，糖尿病12例，慢性阻塞性肺疾病10例；發(fā)病誘因：急性上呼吸道感染34例，接觸過敏源12例，情緒波動13例，其他1例。觀察組60例，男28例，女32例；年齡63～86(69.7±5.8)歲；病程(3.8±1.3)h；呼吸頻率(35.5±6.2)次/min；17例具有吸煙史；疾病史：高血壓17例，糖尿病13例，慢性阻塞性肺疾病9例；發(fā)病誘因：急性上呼吸道感染32例，接觸過敏源12例，情緒波動14例，其他2例。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。患者均簽署知情同意書，本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理要求。

1.5方法

1.5.1治療方法 所有患者入院后均給予常規(guī)治療，嚴格檢測患者各項生命體征、24 h液體出入量、血氣分析、24 h心電監(jiān)護、鼻導(dǎo)管吸氧等，同時給予抗感染、補液、糖皮質(zhì)激素及擴張支氣管等對癥基礎(chǔ)治療。對合并其他基礎(chǔ)疾病患者，如高血壓、糖尿病等進行個體化治療，以維持患者生命體征的平穩(wěn)。所有患者在常規(guī)治療的同時，聯(lián)合使用機械通氣輔助治療，通氣工作模式調(diào)整為S/T模式，氧流量范圍調(diào)整為3～5 L/min,通氣頻率調(diào)整為15～20次/min,控制呼吸比在(1.5～2.0)∶1之間，呼氣末正壓調(diào)整為2～6 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，吸氣末正壓調(diào)整為5～20 cmH2O，根據(jù)以上方式進行設(shè)置，患者每次治療3 h，每天3次，根據(jù)患者病情變化及嚴重程度制定個體化通氣時間，共治療7 d。

1.5.2護理方法 ①基礎(chǔ)護理：使用氣墊床或者高密度海綿床墊；控制室溫25 ℃、濕度55%；制定翻身時間表，每2 h翻身并扣背1次；每天1次溫水擦浴，并對骶尾部等受壓部位進行按摩，促進局部血液循環(huán)。②營養(yǎng)支持護理：鼻胃管鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液患者，注意營養(yǎng)液溫度、濃度及床頭抬高角度控制，鼻飼前回抽鼻飼管內(nèi)是否有營養(yǎng)液殘留，根據(jù)殘留量調(diào)整鼻飼間隔。③機械通氣護理：注意手衛(wèi)生，執(zhí)行無菌操作技術(shù)，保持呼吸道通暢及氣道濕潤，維持氣囊壓力，定時監(jiān)測氣囊壓力防止漏氣。④腹脹的護理：機械通氣時，由于人機配合不佳或通氣時間過長等導(dǎo)致患者吞入氣體較多而引起腹脹，鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛劑的使用及電解質(zhì)紊亂等可使腸道蠕動減慢而引起腹脹。針對腹脹，可針灸穴位足三里、內(nèi)關(guān)、合谷等；亦可給予足三里穴位注射新斯的明；對于腹脹較重患者，給予胃腸減壓，注意引流物性質(zhì)，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍發(fā)生。⑤非語言方式溝通：呼吸衰竭患者常憋悶、喘息，加之機械通氣不能與醫(yī)護進行正常交流，護士應(yīng)該耐心講解各治療方法意義，同時用手勢或者表情等非語言方式讓其表達要求或不適。⑥床頭抬高角度報警監(jiān)測：在可活動床頭夾角段底部床板上安裝自制報警器，報警器利用彈簧串聯(lián)電路可自動開關(guān)。比如當床頭抬高角度小于30°時，床頭板與彈簧接觸，電路接通，報警器鈴聲即可響起，提醒護士需要抬高床頭角度。并且每天用量角器測量實際床頭抬高角度，確認是否符合研究要求。2組患者除床頭抬高角度不同外，即對照組床頭抬高角度45°，觀察組床頭抬高角度30°，其他治療和護理方法均一致。

1.6觀察指標

1.6.1VAP發(fā)生率 根據(jù)《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》[9]診斷標準：胸部X線或CT顯示新出現(xiàn)或進展性的浸潤影、實變影或磨玻璃影，加上下列3項中的2項或以上：①發(fā)熱，體溫>38 ℃；②膿性氣道分泌物；③外周血白細胞計數(shù)>10×109/L或<4×109/L。并排除系統(tǒng)性或局灶性感染累及肺部感染患者或肺部相關(guān)非感染性疾病，如肺不張、急性呼吸窘迫綜合征、肺水腫等。

1.6.2胃食管反流發(fā)生率 包括氣道胃蛋白酶、口腔pH值和胃殘留量三部分。氣道胃蛋白酶測試方法：在相應(yīng)時間點(9：00，21：00)收集口腔分泌物，酶聯(lián)免疫吸附法測定胃蛋白酶含量，≥1.5 μg/mL為胃食管反流陽性，否則為陰性[2]。口腔pH值：在相應(yīng)時間點(9：00，15：00，21：00，3：00)使用精密試紙片放置于患者舌面正中及舌下，待試紙濕透后與比色卡對比，pH值取兩處平均值。若pH值有2次結(jié)果不在正常范圍(6.6～7.1)，則口腔pH值異常。胃殘留量監(jiān)測：在嚴格按照腸內(nèi)營養(yǎng)鼻飼的前提下，在相應(yīng)時間點(7：00，11：00，15：00，19：00，23：00，3：00)抽吸胃內(nèi)殘余量，若胃殘留液≥200 mL,則為胃潴留。

1.6.3腹腔壓力 患者膀胱排空后，經(jīng)Foley導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)注入25 mL生理鹽水，尿管與三通接頭及水壓計相連，以腋中線平髂前上棘為定標零點，呼氣末時壓力值即為膀胱壓力值[10]。腹腔高壓(IAH)分為4級：Ⅰ級，IAP為12～15 mmHg；Ⅱ級，IAP為>15～20 mmHg；Ⅲ級，IAP為>20～25 mmHg；Ⅳ級，IAP>25 mmHg。

1.6.4壓瘡發(fā)生率及Braden評分 每日交班時由專人匯報翻身時是否有骶尾部、足跟及外踝等部位皮膚狀況。根據(jù)2015版美國醫(yī)師協(xié)會《壓瘡的風(fēng)險評估和預(yù)估：臨床實踐指南》[11]中定義及分期標準：局部皮膚完整但有紅斑，解除壓迫后10 s后顏色無變化，為Ⅰ期；局部皮膚有血清樣水皰或已破潰，為Ⅱ期；全程皮膚組織受損，但未累及肌肉、肌腱或骨，為Ⅲ期；全程皮膚組織受損，累及肌肉、肌腱或骨，為Ⅳ期；褥瘡發(fā)生率=褥瘡發(fā)生例數(shù)/患者總例數(shù)×100%。評估記錄第1天首次和第7天末次壓瘡發(fā)生危險性的Braden評分。Braden評分包括6個項目，最高分23分，分數(shù)<11分為高危者，11～14分為中度危險，>14～17分為低危險，>17分為無危險。

1.6.5受壓皮膚局部壓力 治療方案開始后的第1，3，5，7天，每日早晨使患者保持半臥位后0.5，1.0，1.5，2.0 h，采用接觸式壓力測量器(上海實干實業(yè)有限公司，型號：5N)測量骶尾部、足跟及外踝處皮膚壓力，取每個時間平均值。

1.6.6患者護理滿意度 采用自制的護理調(diào)查問卷對患者進行調(diào)查。共10個項目，每個項目10分。最高分為100分，最低分0分，得分越高，說明滿意度越高。根據(jù)得分高低，將滿意度分為3個等級，得分<60分即不滿意，得分60～80分即滿意，>80分即很滿意。滿意率=(很滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.12組患者VAP發(fā)生率比較 觀察組患者VAP發(fā)生率為28.3%(17/60)，對照組為33.3%(20/60)，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.22組患者胃食管反流發(fā)生率比較 2組患者胃蛋白酶陽性率、口腔pH值合格率及胃潴留發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組老年重癥哮喘合并Ⅱ型呼吸衰竭機械通氣患者胃食管反流發(fā)生情況比較 次(%)

2.32組患者腹腔高壓發(fā)生率比較 觀察組患者腹腔高壓發(fā)生率為36.7%(22/60)，對照組為50.0%(30/60)，觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組老年重癥哮喘合并Ⅱ型呼吸衰竭機械通氣患者腹腔高壓發(fā)生情況比較 例(%)

2.42組患者壓瘡發(fā)生率比較 觀察組患者壓瘡發(fā)生率為6.7%(4/60)，其中Ⅰ期2例、Ⅱ期2例；對照組壓瘡發(fā)生率為15.0%(9/60)，其中Ⅰ期5例、Ⅱ期4例。觀察組壓瘡發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。

2.52組患者Braden評分比較 觀察組首末次Braden評分差值明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組老年重癥哮喘合并Ⅱ型呼吸衰竭機械通氣患者Braden評分比較分)

2.62組患者受壓皮膚局部壓力比較 2組患者1，1.5，2 h骶尾部和足跟皮膚壓力均高于0.5 h時(P<0.05)，但觀察組各時間點骶尾部和足跟皮膚壓力小于對照組(P均<0.05)；隨著時間延長，2組患者外踝皮膚壓力無明顯增加趨勢(P均>0.05)，觀察組各時間點外踝皮膚壓力與對照組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表4。

表4 2組老年重癥哮喘合并Ⅱ型呼吸衰竭機械通氣患者骶尾部、足跟及外踝皮膚壓力比較

2.72組患者護理滿意度比較 觀察組護理總滿意率為91.7%(55/60)，對照組為80.0%(48/60)，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組老年重癥哮喘合并Ⅱ型呼吸衰竭機械通氣患者護理滿意度比較 例(%)

3 討 論

重癥哮喘合并呼吸衰竭通過機械通氣輔助治療，可有效保護和改善肺功能。而重癥患者機械通氣時，其體位管理是危重癥護理工作的一項重要內(nèi)容。目前達成一致的觀點認為，平臥位是機械通氣患者繼發(fā)VAP的獨立危險因素，而保持床頭角度抬高30°～45°可明顯減少胃食管反流而降低VAP發(fā)生風(fēng)險，同時與每日適度鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、預(yù)防深靜脈血栓及應(yīng)激性潰瘍、計劃性脫機等共同構(gòu)成預(yù)防VAP發(fā)生的干預(yù)體系[12]。重癥機械通氣患者由于腹壁順應(yīng)性下降、毛細血管滲漏及大量液體復(fù)蘇、腹腔間隙內(nèi)容物增多等常導(dǎo)致腹腔壓力增高，可影響腹腔灌注壓和滲透梯度，進而影響腹腔器官功能，腹腔壓力越高，器官功能越差，甚至發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(ACS)[13]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，抬高體位不僅會增加健康人群腹腔壓力，還會增加重癥患者腹腔壓力，增加ACS風(fēng)險，這也成為臨床無法將重癥患者保持在較高床頭體位的原因之一[14]。重癥機械通氣患者由于長時間臥床，導(dǎo)致身體局部皮膚，尤其是骶尾部和足跟承受壓力和剪切力增加而發(fā)生壓瘡，而降低床頭抬高角度，則可通過降低局部皮膚壓力預(yù)防壓瘡發(fā)生。因此，對于機械通氣重癥患者體位的管理，應(yīng)該是從預(yù)防VAP觀點出發(fā)保持較高的床頭角度(如45°)，還是應(yīng)該從降低腹腔壓力，保證腹腔器官灌注及預(yù)防壓瘡的發(fā)生，而選擇較低的抬高角度(如30°)，仍存在一定爭議。

床頭角度抬高可使患者膈肌下降，從而降低呼吸阻力，增加肺擴張吸氣時胸膜腔負壓，有利于改善患者呼吸通氣功能，更有利于胃部食物經(jīng)過幽門進入小腸，床頭抬高30°和45°時，重力可與反流相抵消，從而減少反流和誤吸。若患者平臥位時機械通氣，則食管位置也處于相對水平位置，增加反流和誤吸風(fēng)險。有研究報道通過測定氣道胃蛋白酶濃度和口腔pH值可診斷胃食管反流的發(fā)生，測量胃殘留量可評估誤吸的風(fēng)險[15]。本研究結(jié)果顯示，2組患者胃蛋白酶陽性率、口腔pH值合格率與胃潴留發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明床頭抬高度30°即可預(yù)防胃食管反流，這與徐萍等[2]研究床頭抬高30°相對于床頭抬高35°和40°在預(yù)防反流方面并無劣勢的研究結(jié)果類似，也間接驗證床頭抬高度30°對于預(yù)防胃食管反流發(fā)生是可行的。但本研究VAP發(fā)生率仍較高，可能與本研究入選患者均為高齡、病情較重有關(guān)。胃食管反流易引起VAP，而VAP發(fā)生率已經(jīng)成為醫(yī)院質(zhì)量評價的重要指標，因此應(yīng)該不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量，積極預(yù)防胃食管反流，降低VAP的發(fā)生。

腹腔高壓可使腸系膜血管受壓而引起腸缺血；可使下腔靜脈受壓而導(dǎo)致前負荷減少影響心血管功能，進一步引起全身組織缺血、缺氧；可使膈肌抬高而導(dǎo)致缺氧，同時床頭角度抬高，又進一步使膈肌抬高，加重胸腔壓力。有研究報道，機械通氣時可以影響胸腔和骨盆之間腹腔器官的受壓程度，床頭抬高30°可增加患者腹內(nèi)壓力[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者腹腔高壓發(fā)生率顯著低于對照組，說明床頭抬高30°可有效預(yù)防腹腔壓力升高，保護腹腔內(nèi)器官，從而使各器官維持正常的生理功能，這與冷玉鑫等[10]研究床頭抬高30°相對于床頭抬高45°在預(yù)防腹腔壓力升高有明顯優(yōu)勢的研究結(jié)果類似。

ICU住院患者壓瘡發(fā)生率高達14.3%～51.0%，尤其骶尾部是最常見的壓瘡部位[16]。機械通氣患者由于病情重，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物使用及免疫力低下等，進一步增加壓瘡發(fā)生風(fēng)險[17]。壓瘡發(fā)生的主要原因是由局部壓力、摩擦力及剪切力等因素引起，其中剪切力是造成深部血管扭曲繼發(fā)導(dǎo)致局部損傷的關(guān)鍵因素。研究發(fā)現(xiàn)，患者靠背角度越高、時間越長，重力作用導(dǎo)致患者身體下滑而使骶尾部壓力和剪切力越大，發(fā)生壓瘡風(fēng)險越高[18]。Braden評分表是判斷壓瘡發(fā)生危險性的一種重要評估方法，共包括6個因素，其中剪切力和摩擦力是引起局部皮膚血液循環(huán)障礙的主要影響因素，局部組織受壓充血而引起局部皮膚壓力增大。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者壓瘡發(fā)生率、首末次Braden評分差值及骶尾部和足跟皮膚壓力均明顯低于或小于對照組，且本研究均使用具有減壓作用的氣墊床或者高密度海綿床墊，按時翻身，清潔皮膚及按摩等，因此說明床頭抬高度45°對受壓皮膚產(chǎn)生了不利影響，增加了壓瘡發(fā)生風(fēng)險。此外本研究結(jié)果提示，觀察組患者護理滿意度明顯高于對照組，表明床頭抬高30°為一個折中角度，在不增加胃食管反流和腹腔高壓發(fā)生率的同時，又減少壓瘡的發(fā)生，具有安全、可靠的特點，護理滿意度的提高也為進一步持續(xù)的護理提供了基礎(chǔ)。

綜上所述，床頭抬高30°可在不增加機械通氣患者VAP和胃食管反流的情況下，降低腹腔高壓發(fā)生率，通過減輕骶尾部和足跟皮膚壓力而降低壓瘡發(fā)生率，使其更加滿意于護理服務(wù)，具有推廣和應(yīng)用價值。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。